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第2907号 2010年12月6日


それで大丈夫?
ERに潜む落とし穴

【第10回】

神経:転換性障害

志賀隆
(Instructor, Harvard Medical School/MGH救急部)


前回よりつづく

 わが国の救急医学はめざましい発展を遂げてきました。しかし,まだ完全な状態には至っていません。救急車の受け入れの問題や受診行動の変容,病院勤務医の減少などからERで働く救急医が注目されています。また,臨床研修とともに救急部における臨床教育の必要性も認識されています。一見初期研修医が独立して診療可能にもみえる夜間外来にも患者の安全を脅かすさまざまな落とし穴があります。本連載では,奥深いERで注意すべき症例を紹介します。


 1年目の研修も半分を終えてコモンな主訴に対する診療には,割と自信が出てきた。しかし,次の予診票を見たあなたはちょっと不安に思う。「ヘルニアかなぁ? 何だろう?」

■CASE

 20歳男性。母親に伴われて来院。現在は服薬なし。朝起きてから左手・左足が動かないという。左足の感覚低下も伴う。発熱,発疹等はない。血圧120/80 mmHg,脈拍数70/分,呼吸数14/分,SpO2100%(RA)。右上下肢の徒手筋力テストは5/5。両側Babinski陰性。腱反射は両側正常。左半身の知覚低下があり,正常知覚への移行は体幹正中にて認められる。胸腹部には異常所見なし。

■Question

Q1 下肢の脱力の鑑別診断のアプローチはどのようにして行うか?
A アプローチの仕方は多岐にわたるが,両側の脱力なのか,片側の脱力なのかに応じて,最適なアプローチの仕方を選択する。

 両側の脱力では,まず筋疾患,神経筋接合部疾患,神経疾患とレベルに応じて考える。筋疾患では多発性筋炎や横紋筋融解症など,神経筋接合部疾患では重症筋無力症,神経疾患ではギラン・バレー症候群などを検討する。さらに,毒素/毒物/薬物・代謝内分泌などと分けて考えるとよい。毒素ではダニ麻痺,ボツリヌス,ヒ素,代謝性では低マグネシウム血症,低リン血症など広く考慮する必要がある。片側の脱力の場合は,脳卒中,神経根症状(radiculopathy),単神経障害(mononeuropathy),多発性硬化症,などを考える。

 あなたは「確かに力が入らないようだけれど,なぜ若者に? 切迫感もないなぁ?」と思い指導医に相談すると,「もしかしたら転換性障害(以前のヒステリー)かもしれない」という答えが……。

Q2「La belle indifference」とは何か?
A 満ち足りた無関心。

 転換性障害にみられる,自身の症状の重篤さに比して無頓着な態度のことを指す。しかし,必ずしも全例にみられるわけでもなく,これによって診断が決まるわけでもないので注意が必要である。

Q3 転換性障害が疑われる患者における診察上のポイントは何か?
A 深部腱反射が保たれているのに完全麻痺である,麻痺側に顔を向けることができない(健側の胸鎖乳突筋の麻痺),詐病確認のHoover testが陽性であることなど。

 Hoover test(写真)は,下記のように行う。

写真 Hoover test

(1)まず,患者を仰臥位にして両側の踵に手を置く。患者に患肢を上げるように指示する。患側と反対側(健側)の下肢に下方への圧力がなければ,患者は一側の下肢を挙上しようと努力していないことがわかる。器質的疾患があれば,医師は健側に下方への圧力を感じる。

(2)その後,今度は健側を挙上するように指示をして,患側に下方への圧力が生じるかをみる。詐病の場合は,健側を積極的に上げようとする。その際,医師は本来力が入らないはずである患側に下方への圧力が生じるかをみる。器質的疾患による麻痺の場合,患側に下方への圧力は生じない。

 他に,仰臥位の状態で患側の上肢を顔面上方から落下させると,上肢は滑るように顔面を避ける(このテストを行う際,実際に上肢が顔面を打つとかなりの衝撃になるため,医師は十分準備をして行うことが望ましい)。

 知覚障害において,体幹や顔の正中で切り替わる場合は転換性障害の可能性が高い。なぜなら,知覚神経は正中から3-5 cm程度は両側が重なり合うため,片側の知覚障害があるなら,正中3-5 cm程度前のところで知覚障害の範囲が終了するからである。

Q4 転換性障害と診断するときに気をつけるべきことは何か?
A 除外診断を行い,虚偽性障害,詐病との区別をすること。

 虚偽性障害は,ミュンヒハウゼン症候群として知られている。医師や看護師など医療関係者にケアされる病気利得が目的の場合が多いが,目的がわかりにくいことも多い。深刻な病状をつくるために,体温計を温めたり,糖分を過量に摂取して高血糖を誘発したり,感染を誘発するために自身で注射をしたりするなどの行為を行う。

 詐病は病気利得が目的ではなく,経済的,社会的利益を得るため(留置場から逃れたいときなど),痛み止めを得るため(ベンタゾシン中毒など)など,目的がはっきりしていることが多い。詐病の患者の主訴は,頭痛,結石による疝痛など多岐にわたる。症状が大げさであったり,診察や診断のための検査に非協力的であったり(虚偽性障害と反対)することが多い。

 詐病患者の診断は必ずしも容易でないが,疑いのある患者はカルテに記載し主治医に連絡をすることが望ましい。転換性障害の症状は虚偽性障害,詐病と違い無意識に起き,患者がコントロールできるものではない。

 除外診断はあくまで現在の医療技術,あるいは担当医の能力の限界のなかで,という限定付きであることを伝えることが勧められる。「現在の検査では,命にかかわる病態や治療可能もしくは急性の原因は見つからなかったので,安心してほしい。しかし,まだあなたは苦しんでいる」と,共感を示すことが大切である。約3割の患者は後に器質的疾患があったと診断されるとする論文もあるように3),細心の注意が求められる。ただし反論もある4)

■Disposition

 通りがかった神経内科医にも診察してもらい,同様の所見を確認。診察上,脳卒中など深刻な病気の可能性は少なく,「少しずつ麻痺はよくなっていく」と説明してもらうと,次第に麻痺は軽快。大学の大事な試験でよい手応えがなく心配していることなどがわかり,精神科での外来フォローとなった。

■Further reading

1)Wolfson AB, et al. Harwood-Nuss' Clinical Practice of Emergency Medicine. 5th ed. Lippincott Williams & Wilkins ; 2009.
↑Rosen, Tintinalliなどと同様によく知られた救急の成書。症状からのアプローチ,Disposition,ピットフォールなどのフォーマットに沿って記述されており,読みやすい。
2)林寛之.ステップ ビヨンド レジデント1――救急診療の基本編.羊土社;2006.
↑言わずと知れたDr. 林の名著。
3)Slater ET, et al. A follow-up of patients diagnosed as suffering from "hysteria". J Psychosom Res. 1965; 9(1): 9-13.
↑転換性障害のうち3分の1は器質的疾患があったという有名な報告
4)Crimlisk HL, et al. Slater revisited: 6 year follow up study of patients with medically unexplained motor symptoms. BMJ. 1998; 316(7131): 582-6.
↑文献3を検証する論文。64人の患者のうち3人のみに器質的疾患があった。
5)Purcell TB. The somatic patient. Emerg Med Clin North Am. 1991; 9(1): 137-59.
↑古いが,救急医によって書かれた転換性障害等に関するまとめ的論文。
6)Stone J, et al. Symptoms' unexplained by organic disease' in 1144 new neurology out-patients: how often does the diagnosis change at follow-up? Brain. 2009; 132(Pt 10): 2878-88.
↑千人規模のフォローをした研究。やはり新たに器質的疾患と診断された率は低かった。

Watch Out

 転換性障害と診断する前に,器質的疾患を除外したかをしっかりと確認することが不可欠である(Wallenberg症候群などは一見説明のつきにくい神経症状である)。患者の態度や人格を不快に感じたからといって,心因性と決め付けることは避けなくてならない。さらに,転換性障害が疑われた患者に対して器質的疾患の可能性が低いとの理由のみで興味を失い,必要なケアの提供をおろそかにすることも避けたい。彼らも困って救急外来を受診している大事な患者である。

つづく

*本稿執筆に当たり,篠崎元先生(米国Sioux Falls VA Medical Center)にお世話になりました。御礼申し上げます。

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