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第2889号 2010年7月26日


医師と製薬会社がクリアな関係を築き,
患者により大きな利益をもたらすためのヒントを,
短期集中連載でお届けします。

ともに考える
医師と製薬会社の適切な関係

【第4回】医学教育の現場で生じる利益相反に,どう対処しますか?

向原 圭(国立病院機構長崎医療センター総合診療科・医長)


前回よりつづく

医学教育の使命と製薬会社の使命とは

 医学教育の使命の1つに,科学的根拠に基づいた臨床判断をし,個々の患者にとって最善の医療が提供できる医師を育てることがあります。そのためには,科学的妥当性があり,臨床上有用な医学情報へアクセスできるスキルや,医学情報の科学的妥当性を評価し,結果を解釈し,個々の患者への適用性を考察できるスキルを卒前・卒後・生涯教育で教える,あるいは学ぶことが大変重要となります。

 一方,製薬会社の使命の1つは,マーケティング戦略に基づいて医師に医学情報を提供し,商品の売り上げを伸ばし,企業の利益を高めることであり,必ずしも個々の患者にとって最善の医療を提供することではありません。したがって,医学部・研修病院といった医学教育の現場と製薬会社とのかかわりが非常に深い現在,そこには半ば必然的に利益相反が存在すると考えられます。

さまざまな場面で利益相反にどう対処するか

 医学教育における利益相反についてどのように回避・対処すればよいのか,という議論はわが国ではあまりなされていないのが現状です。そこで今回は,2008年に出版された米国医科大学協会(AAMC:Association of American Medical Colleges)の報告“Industry Funding of Medical Education”(AAMCのHPで閲覧可能),そして2009年に出版された米国科学アカデミー医学研究所(IOM:Institute of Medicine)の報告“Conflict of Interest in Medical Research, Education, and Practice”(,National Academies Press,2009)を参考に,利益相反の回避,あるいは利益相反への適切な対処について考えていきたいと思います。

 医学教育における利益相反についてのIOM勧告(概要)

勧告5.1
すべての教員・学生・レジデント・フェロー,そしてすべての関連研修機関・大学病院・教育病院は,以下のことについて禁止する方針を採用し,実施すべきである。
・ 製薬・医療機器・生物技術会社からの物質的価値のある物品の授受(特別な状況を除く)
・ 企業に内容をコントロールされているか,著者として正式に認められていない人物によってかなりの部分が書かれた教育的発表や科学的出版物
・ 公正な市場価格での文書契約に基づいていない,専門家としてのコンサルティング契約
・ 企業の販売促進担当者によるアクセス(教員側からの招待や,施設の方針に一致した場合,あるいはトレーニング・患者安全・医療機器の評価のためといった特別な状況を除く)
・ 薬の試供品の使用(金銭的に困窮した患者への使用といった特別な状況を除く)

勧告5.2
大学病院・教育病院は,利益相反の回避,または利益相反に適切に対処するため,販売促進担当者との関係について教員・学生・レジデントを教育するべきである。認定機構はこれらについて,正式な教育的基準を作るべきである。

勧告5.3
企業の影響を受けない,質の高い生涯教育への資金供給システムが新たに作られるべきである。

●製薬会社からのギフト

写真 研修医のまわりにある,製薬会社からのギフトの一部。ボールペン,クリップといった文房具に始まり,マウスやUSBメモリといったデジタルグッズも。
 現在,わが国ではボールペン,クリアファイル,聴診器のネームタグ,マウスパッド,カレンダー,マニュアル本,診療ガイドライン,タクシーチケット,食事等,製薬会社から医師への物品の贈答が頻繁に行われています。学生,研修医も贈答の対象となっています(写真)。AAMC,IOMともに企業からの物品の贈答は原則として禁止することを勧告しており,これにはボールペン等の低額なギフトも含みます。

 企業や商品の名前のロゴが入ったボールペンの使用が医師の臨床判断に影響するか否かについては議論が多いところですが,金銭的価値にかかわらず,ギフトを受け取ることは医師の臨床判断を歪める可能性があるという,これまでの研究結果が存在します。また医師は,ギフトを受け取ることは自らの処方行動には影響しないが,他の医師の処方行動には影響すると考える傾向にあることが,これまでの研究で明らかとなっています(連載第2回参照)。

●販売促進担当者による医療機関へのアクセス
 販売促進担当者はマーケティングを目的として医療機関を訪問します。販売促進担当者が提供する医学情報に頼っている医師は少なくありませんが,その医学情報はマーケティングの文脈において提供されるもので,偏りがあることは必然です。前述したように医学教育の使命の1つは,科学的根拠に基づいた医療を提供する医師を育てることであり,決してマーケティングに基づいた医療を提供する医師を育てることではありません。

 マーケティングを目的とした販売促進担当者による医療機関へのアクセスは,医学教育上の問題に加え,患者のプライバシーの侵害,セキュリティ上のリスクといった問題もはらんでいます。AAMC,IOMともに販売促進担当者による医療機関へのフリーアクセスを禁止すべきと勧告しています。AAMCは,販売促進担当者と医師との面会はアポイントメントがある場合,医師から招待した場合などに限られるとしており,面会の場所は診療の場や,公の場であってはならないとしています。筆者が以前勤務していた市中病院では地域住民からのクレームがあり,販売促進担当者が病院の前の道路に立つことを禁止した,という出来事がありました。

●企業との関係についての教育
 筆者は現在,国立病院機構長崎医療センターの初期研修医に対し,医師と製薬会社との関係についての教育をセミナー形式で試みています。本連載第1回の執筆者,宮田靖志氏は卒前教育において医師と製薬会社の関係について取り上げています。データはありませんが,わが国においてそのような教育を行っている医学部,研修病院は決して多くはないのが現状であると考えられます。

 AAMC,IOMは,学生・研修医・教員に対して医師と企業の関係や,利益相反についての教育を行うことを勧告しています。これまでの研究において,そうした教育は学習者にある程度影響を与えることが示されていますが,その教育効果が十分なものとなるには,“隠れたカリキュラム”としての教育環境の改善も同時に必要です。そのためにもすべての医療機関が,ギフトの禁止,アクセスの制限を含めた医師と企業の関係や利益相反についての方針を採用,実施することは極めて重要なことであると考えます。

●医師の生涯教育に対する企業からの金銭的支援
 現在,わが国では米国と同様,医師の生涯教育の多くが製薬会社からの金銭的支援を受けています。医師の生涯教育に対する企業からの金銭的支援は,その教育内容が偏る原因となり,根拠に基づいた医療の原則に反する危険性に加えて,自らの生涯教育は企業から支援を受けて当然であるという医師の既得権意識を助長する危険性があります。

 AAMCは,教育内容に偏りが出ないように企業からの資金はすべて中央管理とし,個々の教員が資金を直接受け取るべきではないと勧告しています。一方,IOMは企業の影響を受けない,新しい資金調達システムを考えるようにと勧告しています。新しい資金源としては,個々の医師・専門医認定機関・医育機関・国・慈善団体等が考えられます。

 本題からは少し逸れますが,現在の医師の生涯教育は利益相反の問題のほかにも,カリキュラムが標準化されていない,講義が主体で医師の行動変容や患者のアウトカムの改善に必ずしもリンクしていない,職種間教育が不十分である,といった問題が指摘されています。資金調達の方法を含め,新しいかたちの生涯教育のシステムを考える時期に来ているのかもしれません。

つづく


向原圭
1993年長崎大医学部卒,同年国立東京第二病院(現:国立病院機構東京医療センター)初期研修医。95年ニューヨーク市ベスイスラエルメディカルセンター内科研修医,98年ニューヨーク大プライマリ・ケア内科フェロー。2000年名大総合診療部医員,01年同大大学院入学。05年石心会川崎幸病院内科医長を経て,09年より現職。

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