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第2885号 2010年6月28日


【座談会】

臓器移植法改正で医療現場はどう変わるのか

相川 厚氏(東邦大学医学部教授・腎臓学)=司会
中山恭伸氏(日本臓器移植ネットワーク 東日本支部主席コーディネーター)
横田裕行氏(日本医科大学 高度救命救急センター主任教授)
岡田眞人氏(聖隷三方原病院院長補佐)


 2009年7月に臓器の移植に関する法律の一部が改正された(改正臓器移植法)。本年7月17日の全面施行に向け,6月10日に開催された厚生科学審議会疾病対策部会臓器移植委員会(委員長=東大・永井良三氏)において「臓器の移植に関する法律施行規則の一部を改正する省令」「臓器の移植に関する法律の運用に関する指針(ガイドライン)」の改正案が承認された(改正は6月下旬予定)。今後は,新たな制度の周知・普及啓発等の実施が予定されている。臓器移植の是非をめぐってはさまざまな議論があるが,改正臓器移植法は医療現場にどのような影響をもたらすのだろうか。本座談会では,改正臓器移植法の概要と,医療現場においてどのような議論や体制整備を行う必要があるのか,お話しいただいた。


相川 今回の改正臓器移植法には,2つの大きなポイントがあります(表)。1つは,本人の意思が不明であっても家族の承諾があれば脳死下臓器提供が可能になったこと。もう1つは,家族の承諾があれば15歳未満からの脳死下臓器提供が可能になったことです。この臓器移植法改正によって,具体的には脳死下臓器提供が年間30-50例ほど増加すると見込まれています(註1)。

 改正臓器移植法のポイント

 これまでは,臓器提供意思表示カードがなければ脳死下の臓器提供は行われなかったのですが,改正臓器移植法下では,「提供しない」という意思を示しておくことも重要です。ですから,何らかの意思表示が必要であることをいかに普及させていくかが大きな課題となります。現在は意思表示のためのツールとして,臓器提供意思表示カード,シールを貼った国民健康保険証・運転免許証がありますが,なかなか浸透してこなかったのも事実です。

中山 改正臓器移植法の『普及・啓発に係る事項』では,「臓器提供の意思の有無を運転免許証及び医療保険の被保険者証等に記載することができることとする」と明示されています。また,道路交通法施行規則が一部改正され(7月17日施行),運転免許証の裏面に臓器提供意思表示カードの内容を盛り込むことになりました。今後は,順次裏面に意思表示欄の記載がある運転免許証や健康保険証に切り替わっていきます。

相川 7月の改正臓器移植法の施行に向けて,臓器提供意思表示カードの様式の見直しなども行われています。本人の意思が不明ななかで,臓器提供を承諾するか否かを決断する家族には非常に大きな心理的負担がかかることが予想されます。ですから,意思表示の普及に向けた早急な対策が望まれます。

脳死判定をどう考えるか

相川 今回の法改正においても,脳死をどうとらえるか,という部分でこれまで同様さまざまな議論がありましたね。

横田 脳死判定のとらえ方は,施設や立場によって異なるのが現状です。日本救急医学会は,1992年に「臨時脳死及び臓器移植調査会に対する見解」として,「脳死は人の死である」と表明しています。また,2006年2月には「脳死判定と判定後の対応について――見解の提言」を公表しました。このなかで,脳死判定は純粋な医療行為であり,臓器提供の有無にかかわらず,不可逆的な脳機能不全状態に陥った場合には実施すべきだと提言しています。

 脳死判定を行って「脳死」と診断された場合には「人の死」であると位置付けていますが,死と診断したからといってすぐに生命維持装置の電源を切るわけではありません。その後の対応については,家族と時間をかけて十分に話して決定する。その延長線上に,脳死下の臓器提供,あるいは心停止後の臓器提供があるという考え方です。

相川 昨年7月の法改正で採決されたA案は「脳死は一律に人の死である」との見解に立ったものでした。その後の審議のなかで「脳死は人の死」であるのは臓器移植法が適用されたときのみということにはなりましたが,現場には何らかの影響があるのでしょうか。

横田 今回の改正は法律の解釈の部分で現状と大きく変わっていないので,おそらく直接的な影響はないと考えています。ただ,やはり法律が運用されたときだけ脳死が人の死である,という法律のもとでは,臓器提供者の家族の心理的負担は非常に大きいと思います。

小児の脳死判定には学問的な蓄積が急務

相川 岡田先生と横田先生は「小児の脳死判定及び臓器提供等に関する調査研究班」(代表者=山梨大名誉教授/学長特別顧問・貫井英明氏)のメンバーでもいらっしゃいますが,小児の臓器移植における脳死判定についての議論は,どこまで進んでいますか。

岡田 現在の脳死判定基準は,1985年に旧厚生省が作成したいわゆる竹内基準に則っています。しかし,この基準は6歳以上を対象としているため,6歳未満に関しては2000年に旧厚生省研究班により,小児脳死判定基準が作成されました。しかし,小児の脳死判定については否定的な見解も少なくないことから,今回新たに脳死判定基準案を提案しました(註2)。

 脳死判定に関して日本小児科学会のなかで特に問題になったのは,「脳死」という概念が小児では学問的に確立していないということです。日本で2回の脳死判定を行ってすべての項目を実施した例は,これまで11例ほどしかありません(註3)。これは,無呼吸テストのときに状態が悪化したために途中で中断した例も少なくないためです。ですから,今後脳死を疑った際には臨床的な脳死判定を行い,そのなかでご家族が希望されれば法的脳死判定に進むというステップを踏みながら,学問的なデータを蓄積していく必要があると考えています。

相川 子どもの脳死判定についてはさまざまな見解があります。しかし,脳死判定を行ったと報告されていても,判定基準が守られていない,無呼吸テストを実施していないなどの例も見られます。小児の臓器移植の開始に当たっては,成人と同様正確な脳死判定を徹底していく必要がありますね。

提供施設にかかる負担をどう軽減していくか

相川 1997年の臓器移植法施行以降,日本では2010年5月末時点で86例の脳死下臓器提供しか行われてきませんでした。臓器移植数が増加しなかった理由は多々ありますが,医療者の視点から考えると,まず臓器提供施設に大きな負担がかかることが挙げられます。

横田 臓器提供施設の負担としては,時間的負担,経済的負担などが挙げられます。まず時間的負担ですが,これまで国内で実施されてきた脳死下臓器移植では,臨床的脳死診断終了から臓器摘出の手術終了までに平均45時間14分かかっています(図)。2回の脳死判定と家族のための時間を十分確保することは大前提ですが,それ以外の手続きの部分でまだまだ短縮できるのではないかと思います。実際に,脳死下臓器提供時に日常業務に支障が出て,救急患者の受け入れを断らざるを得なかった提供施設もあったと聞くので,今後の検討が必要です。

 脳死下臓器提供70例までの臨床的脳死診断から臓器摘出術終了までの平均所要時間(横田氏提供)

相川 経済的負担については,これまでの脳死下臓器提供では提供施設が負担する費用が大きく,かえって損失になっていたのが実情ですね。

横田 臓器提供時には多職種がかかわり,臓器提供者の管理のために2-3日の当直体制を敷くことになります。また,場合によっては警備員の配置も必要となります。ですから,人件費の負担も非常に大きいのです。

相川 2010年の診療報酬改定では,各臓器採取術料と各臓器移植手術料が上がりましたが,従来臓器移植はボランティアで当然だという考えがありました。しかし,スタッフは業務として行っているわけですから,費用の配分については今後も継続して検討していく必要があります。

精神的な負担の軽減も課題

相川 臓器移植においては,臓器移植の提供にかかわる医療者の精神的負担も大きな問題となっています。特に,臓器提供の選択肢があることを家族に告げること(オプション提示)に抵抗感を示す救急医も少なくありません。

横田 確かに悲嘆にくれる家族を前になかなか話を切り出せないということがあると思います。ですから,当施設の場合は,4類型施設(註4)として,オプション提示は義務であるとの対応をとっています。

 一方で,われわれはオプション提示を看取りの医療の一環だと考えています。ですから,少し長い経過をたどって脳死になっていく場合と,朝元気で送り出した家族が病院に急に呼ばれて「脳死」だと告げられる場合では,当然オプション提示のタイミングは違ってきます。家族がその患者さんの状態を受け容れて,納得した段階で臓器提供の話をすることが重要です。

相川 私自身は,脳死が疑われる場合には,例外なく脳死判定を行うべきだと考えていますが,医療者のなかでもまだまだ賛否両論あるのが実情です。そのようななか,臓器提供にかかわる医療者の葛藤を軽減させるという意味でも移植コーディネーターの重要性が高まっていますね。特に,今年1月に臓器移植関連学会協議会が提出した「臓器移植法改正後の移植医療の体制整備に関する提言」では,臓器提供施設に対し,院内コーディネーターの設置が求められています。

中山 移植コーディネーターは,臓器提供候補者の一報を受けてから提供施設に駆けつけ,その後の家族対応や家族-医療者間の調整,さらには移植チームとの連絡など,移植終了時までをコーディネートする役割を担っています。現在,日本臓器移植ネットワークには27人,都道府県には52人のコーディネーターがいます。

 一方,院内コーディネーターは,院内における臓器移植の連絡調整や普及啓発などの役割を担っています。現在,院内コーディネーターは全国に約1300人いらっしゃいます。施設の事情をよく知る院内コーディネーターが間に立ってくださることで,私たちの業務をスムーズに遂行できますし,普段の業務においても職員との信頼関係が築けるので,今後の活動が期待されます。

■家族,医療者双方に向けたケアが必要

相川 近年グリーフケアに対する関心も高まっています。コーディネーターはこれまでも家族のケアを担ってきたと思いますが,日本臓器移植ネットワークではどのような体制をとっていますか。

中山 これまでコーディネーターは,普及啓発業務とご家族の対応という二足のわらじを履いていました。この4月から,心理学を学んでいた人やケースワーカーなどがコーディネーターとして新たに加わったこともあり,今後は家族ケア専属のコーディネーターを設置するなど,家族ケアをより深く,手厚くできるような体制をつくっていきたいと考えています。

相川 グリーフケアについては,各施設における体制整備も必要ですね。

岡田 現在小児領域におけるグリーフケアは,新生児医療や小児がんの患児の終末期医療などに限られているのが現状です。われわれ小児医療に携わっている医療者にとっても,親子関係に入り込んでいく際には非常に気を遣いますし,小児のグリーフケアには細心の注意が必要です。

相川 小児の臓器移植が進んでいるヨーロッパでも,小児の臓器提供にかかわるコーディネーター自身がカウンセリングを受けることも少なくないと聞きます。

岡田 日本でも,新生児医療において,家族の精神面のケアにかかわる看護師が精神的な負担に耐えられなくなり,バーンアウトする例が起きています。

相川 臓器提供者の家族へのグリーフケアについては未経験の施設がほとんどですから,ある程度時間をかけて体制を整えていく必要がありますね。さらに,岡田先生からお話があったように,スタッフの精神的なサポート体制も合わせて考えることが重要です。

岡田 臓器提供者の家族だけでなく,臓器を受け取る移植者側(レシピエント)へのサポート体制も必要です。移植者の家族はほかの人の死を待っているという状況ですから,それに耐えられなくなる例も実際に起きています。これまで,日本の小児の臓器移植は外国で行われてきたので,国内の体制整備はこれからだと思います。

中山 移植を行う患者さんやご家族のケアは,移植の適応評価時から移植後までをレシピエント移植コーディネーターが担っていくことになると思います。レシピエント移植コーディネーターは,移植施設内において,移植者や移植待機者の支援,移植に関する相談業務などを担っています。生体間移植の際には,移植者だけではなく,臓器提供者(ドナー)にもかかわり心理的な支援等も行っています。名称は同じ“移植コーディネーター”ですが,業務内容はわれわれドナーコーディネーターとは全く異なります。今後臓器提供が増えてくると,今以上に両者の連携が必要になってくるものと考えています。

人的・金銭的な支援体制の強化が急務

相川 現在の臓器提供は4類型の施設に限られています。今回新たに作成されたガイドラインでは,この4類型に日本小児総合医療施設協議会の会員施設を加えることが示されました。

岡田 日本小児科学会としては,初期の段階ではある程度制限した上で,きちんとした道筋をつくるべきだと考えています。昨年の日本小児科学会の総会でも,対象となる施設であっても体制が整っていない場合があることから,義務化ではなく手挙げ方式にすべきという意見が大多数でした。

相川 改正臓器移植法によって臓器移植数が増加するという見込みから,例えば心停止からの臓器提供を適正に実施している医療機関を脳死下臓器提供施設に加えるなど,提供施設を拡大すべきという議論もありますね。

横田 現状では先ほどお話ししたような負担が大きいことから,施設の制限はやむを得ないと認識しています。しかし,4類型に属さない施設においても脳死症例はあります。ですから,各施設においてきちんと体制を整え,自信を持って脳死判定ができるというのであれば,将来的には手挙げ方式で枠を広げていくことも考えられます。

相川 そのためには,臓器提供施設への多方面からの支援が必要になってきます。日本救急医学会では,脳死判定の支援体制を既に確立されていますね。

横田 はい。特に法的脳死判定の際には提供施設に大きな負担がかかるので,支援チームをつくって何らかのアドバイスをしたほうが円滑な臓器提供に結びつくのではないかという議論がありました。そのため,学会員に対するアンケートでアドバイザーを募り,2006年4月に日本臓器移植ネットワークに協力するというかたちで,126人の救急医のリストを提出しました。

 また,日本麻酔科学会は2007年に法的脳死判定における「無呼吸テスト実施指針」を作成しており,日本脳神経外科学会も法的脳死判定を行う際の脳波検査や所見に関する支援体制などを整えています。

岡田 日本小児科学会でも,現在日本小児神経学会に脳死判定の際の応援体制を依頼しています。

相川 臓器提供施設に対する医学的な支援としては,日本臓器移植ネットワークが委嘱しているメディカルコンサルタントもいますね。

中山 はい。脳死下臓器提供に際しては,必ずメディカルコンサルタントが関与しており,日本における1人当たりの臓器の提供数は欧米諸国に比べてはるかに高い数値を誇っています。メディカルコンサルタントには,1回目の脳死判定が終了した時点でコンサルトを依頼します。画像診断,検査データ等から,移植に適しているかどうか,どの臓器の提供が可能かを判断したり,ドナー管理についての助言を行ったりしています。現在は主に心臓移植専門の医師に依頼していますが,今後は症例が増えることが予想されるので,多臓器の医師に動いていただけるようなシステムづくりが必要だと思います。

横田 ただ,アドバイザーにしてもメディカルコンサルタントにしても,現時点では交通費等のコストも含めてすべて自己負担です。支援チームとして体系立ったシステムになるには,何らかの費用のサポートが必要だと考えます。

中山 現在,日本臓器移植ネットワークでは基金をつくり,そこから支援チームやメディカルコンサルタントの諸経費を賄うというシステムを構築しようとしているところです。

相川 このほかにも,日本麻酔科学会からの提言で,今後は呼吸循環管理を麻酔科医が行うなどの話も出ています。いずれにしても,疲弊しないで続けられるシステムづくりをしていく必要がありますね。

まずは小児医療体制の充実を

相川 それでは,今後の課題についてお話しいただきたいと思います。

岡田 今回の法改正では,「被虐待児からの臓器提供は見合わせる」ということも重要なポイントとなっています。小児の臓器提供の場合,子どもの意思を親が代わりに判断することになりますが,子どもを虐待した親にその権利はないのではないかということから,虐待を疑う場合には見合わせることになりました。

 しかし,そもそも虐待をきちんとスクリーニングできる体制を整えている施設は少なく,「小児の脳死判定及び臓器提供等に関する調査研究」では,対象施設の4割強が「特別な体制をとっていない」との回答結果が出ています。被虐待児のスクリーニングは,通常の救急医療の一環として行われなければ意味がなく,既に整備されていてしかるべきもので,日本の小児救急医療の不備とも言えます。

相川 先ほどお話ししたガイドラインでは,臓器提供施設の要件として,虐待に対する院内体制の整備が挙げられています。しかし,高齢者への虐待,または夫婦間のDVなどの実態もありますから,これを機に,すべての施設に虐待対策委員会を立ち上げるべきではないでしょうか。

岡田 私も同感です。被虐待児のスクリーニングについては,「小児の脳死判定及び臓器提供に関する調査研究」の分担研究「小児法的脳死判定基準に関する検討」報告書に掲載されている別資料1「『脳死下臓器提供者から被虐待児を除外するマニュアル』に関する検討」が参考になると思います(註5)。

相川 ほかにも,日本の小児の救急体制について,特に1-4歳の救急医療の充実の必要性が指摘されていますね。

岡田 いちばんの問題は,小児専門の外傷診療施設が非常に少ないことです。これまで,小児の外傷患者のほとんどは成人を対象とする救命救急センターで治療を行ってきました。しかし,結果的に患者が分散してしまい,満足な治療成績が上がっていなかったということがあります。ですから,日本小児科学会では数年前から小児集中治療室(PICU)などの設備を整えた病院に集中的に小児外傷患者を集めるための体制整備を行っています。

 ただ,厳しい現状のなか,すぐに体制を整えていくのは困難なので,今後は救命救急センターと小児施設の連携が重要になってくると思います。例えば,最初の2-3時間は救命救急センターが診療にあたり,状態がある程度落ち着いたらすぐに小児専門の医療施設に転送してもらう体制をつくっていくことなどを考えています。

法改正は“終わり”ではない

相川 最後に,改正臓器移植法について,ひと言ずつお話しいただけますか。

横田 当施設では,法的脳死判定からの臓器提供の経験が数例ありますが,負担感がどうしてもぬぐえないのが現状です。ですから,少しでもその負担感を軽減することが,円滑な臓器提供や提供数の増加にもつながるのだと思います。重要なのは,現場の状況に見合ったかたちのガイドラインを作成することと,支援体制をうまく機能させることです。

中山 米国では4月が臓器移植推進月間と定めており,オバマ大統領は大統領宣言のなかで「医療専門職,ボランティア,教育者,政府機関,宗教,私的機関などが,臓器・組織・血液・幹細胞の提供件数の増加に寄与するため,力を合わせることを呼びかけます」と述べています。このように国を挙げて臓器提供を考えていく体制は,日本ではまだまだ整っていません。法律を改正して終わりではなく,いかに国として移植医療推進に取り組んでいくのかを示してほしいと思います。

岡田 臓器移植は,社会全体に文化が醸成されなければ,そう簡単には進まないと思います。日本がこれからどのような風土をつくっていくのかが鍵になります。また,小児の臓器移植においても,最適な医療を尽くした結果でなければ,ご家族は絶対に納得できないでしょう。ですから,まずは最適な医療をどうしたら提供できるかを検討し,質の高い医療を提供できる体制を整えていきたいと考えています。

相川 日本の臓器移植法改正は,国際移植学会,米国移植学会のホームページで紹介されたほど,非常に画期的なこととして注目されています。日本の臓器移植の将来は,きちんとした倫理観,透明性のもとで行うことにかかっていると言っても過言ではありません。適正に行われた臓器移植が増加すれば,日本のシステムが世界のモデルになり得ると私は考えています。本日は,ありがとうございました。

(了)

◆法改正以降の議論については,厚生科学審議会疾病対策部会臓器移植委員会を参照のこと。

註1)相川厚.移植臓器不全の現状と対策.腎臓.2009;32:83-9.
註2)http://www.mhlw.go.jp/shingi/2010/04/dl/s0405-4f.pdf
註3)田中卓也,他.小児の長期脳死自験例5例とわが国における小児脳死判定の問題点.日本小児科学会雑誌.2009;113(3):508-514.
註4)現在脳死下臓器提供は,(1)大学附属病院,(2)日本救急医学会指導医指定施設,(3)日本脳神経外科学会専門医訓練施設(A項),(4)救命救急センターという,いわゆる4類型と呼ばれる施設に限られている。
註5)概要は,右記URLに掲載されている。http://www.mhlw.go.jp/shingi/2010/04/dl/s0405-4c.pdf


相川厚氏
1979年慶大医学部卒。同大,防衛医大,東邦大を経て,英国リヴァプール大病院腎移植ユニットに留学。献腎移植,膵腎同時移植の臨床に携わる。91年東邦大講師,2005年同教授。現在日本移植学会理事,国際小児移植学会理事,厚生科学審議会疾病対策部会臓器移植委員会委員,「世界移植者スポーツ大会」日本チームドクターを務める。

中山恭伸氏
1995年臨床検査技師免許取得。国立循環器病センター生理機能検査部にて心臓移植の臨床にかかわり,2000年から社団法人日本臓器移植ネットワークで移植コーディネーターとして働く。08年西日本支部主席コーディネーター,10年より現職。

横田裕行氏
1980年日医大卒。同年,同大脳神経外科入局,91年同大救急医学講師,94年同助教授を経て,米国テキサス州ベイラー医科大(脳神経外科)に留学。2008年日医大大学院侵襲生体管理学(救急医学)教授,同大病院副院長。現在日本救急医学会理事,日本臓器移植ネットワーク臓器提供委員会委員長を務める。

岡田眞人氏
1973年日大医学部卒。同年名市大小児科学教室入局,愛知県西尾市民病院,岐阜県立多治見病院を経て80年より聖隷三方原病院勤務。同院小児科部長,救命救急センター長,副院長を経て,現在は院長補佐。現在日本臨床救急医学会評議員,日本航空医療学会評議員,静岡県メディカルコントロール協議会委員を務める。