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第2872号 2010年3月22日


【座談会】

すべての新人に研修の機会を――
新たな一歩を踏み出す新人看護職員研修

石垣靖子氏(北海道医療大学大学院教授) =司会
野村陽子氏(厚生労働省医政局看護課長)
福井次矢氏(聖路加国際病院院長)
舟久保直美氏(北原脳神経外科病院看護科長)


 本年4月から,新人看護職員研修が努力義務となります。新人看護職員研修は現在大多数の施設において行われているものの,新人職員数の少ない中・小規模の施設では,研修実施の困難さが指摘されてきました。昨年12月に策定された「新人看護職員研修ガイドライン」や財政等の支援を行うための「新人看護職員研修事業」は,そのような病院へのエールとも言えます。病院の機能や規模にかかわらず,すべての新人看護職員が臨床実践能力を獲得するために,各病院の現状に合った研修体制の構築が望まれます。

 本座談会では,新人看護職員研修の必修化を視野に入れ,研修のエッセンスや今後の展開についてお話しいただきました。


普及のために確かなデータを示していく

石垣 昨年7月の「保健師助産師看護師法」(保助看法)と「看護師等の人材確保の促進に関する法律」(人確法)の一部改正により,新人看護職員研修がこの4月から努力義務となります。近年,看護基礎教育の修了時点の能力と臨床現場で求められる能力との乖離が問題となっており,看護の質向上,医療安全の確保,そして早期離職防止の観点から,新人看護職員の卒後臨床研修について長期にわたる議論が行われてきました。本座談会ではまず,努力義務化に至るまでの流れから伺います。

野村 2003年9月に「新人看護職員の臨床実践能力の向上に関する検討会」(座長=聖路加看護大・井部俊子氏)が立ち上げられ,2004年3月に報告書が出されました。この報告書では,新人看護師と助産師が1年間で到達すべき目標と指導指針が提示されています。この報告以降,厚労省においても新人看護職員研修に関するいくつかのモデル事業を行ってきました1)。モデル事業の目的は,新人看護職員研修の課題等についての次のステップに向けた情報収集でしたが,研修自体の普及にもつながったのではないかと考えています。

 さらにこれらのモデル事業と並行して,2008年11月から2009年3月にかけて「看護の質の向上と確保に関する検討会」(座長=慶大・田中滋氏)が開かれ,「新人看護職員研修の実施内容,方法,普及方策について早急に検討して実施に移すべき」との提言がなされました。これを受けて2009年4月に立ち上げられたのが「新人看護職員研修に関する検討会」(座長=北海道医療大・石垣靖子氏)です。これまでに7回の検討会と,2回のワーキンググループによる検討を経て,12月に「新人看護職員研修ガイドライン」を策定しました。2003年からの流れを振り返ると,多くの医療機関の方々のご協力を得ながら時間をかけ,ようやく実ったという実感があります。

石垣 そうですね。続いて,保助看法と人確法の一部改正の内容についてお話しいただけますか。

野村 今回の一部改正は議員立法でしたし,質疑応答など個別具体的な審議が国会の場であまり行われず,議論の経過などもわかりにくかったのではないかと思いますが,非常に適切な改正と言えます。まず,資格を規定している保助看法を改正したことで,個々の看護職員の資格に「臨床研修を受ける努力をしなければいけない」という努力義務がかかりました。2004年の医師法の一部改正によって,医師臨床研修制度が必修化されましたが,それ以前の努力義務の規定と同じ形をとれたことは,大きな意味を持つと思います。また,人確法を改正したことで,病院等の開設者の責務が問われることになりました。つまり,これまで各病院が必要に応じて行っていた新人看護職員研修が,2つの法律改正によって看護職員個人と病院等の両方に対して努力義務に規定されたということです。

石垣 これまで看護職員の研修については法制度による規定はなく,人確法でも「病院等の開設者等は,病院等に勤務する看護師等が適切な処遇の下で,その専門知識と技能を向上させるように努めること」「看護師等は,保健医療の重要な担い手としての自覚の下に,自ら進んでその能力の開発及び向上を図ること」というような表記にとどまっていました。それが法律できちんと位置付けられたことは,私たち看護職にとって非常に画期的なことです。

 福井先生は「看護の質の向上と確保に関する検討会」および「新人看護職員研修に関する検討会」のメンバーであり,医師の臨床研修必修化にもご尽力されており,また病院長というお立場でもあります。私は今回の努力義務化においては,病院長の理解が非常に重要だと考えていますが,新人看護職員の育成の必要性をどのように理解してもらえばよいでしょうか。

福井 多くの病院の院長は,看護師がいかに大切かを日々実感しています。ただ,中小規模病院では研修の実施を困難に感じているところも少なくないと思います。ですから,新人看護職員研修の必要性や有効性についての客観的なデータを示しながら,トップの理解を得ることが重要です。

 例えば,ガイドラインに示されている到達目標について,本年の新人看護師と新しいプログラムで育った新人看護師の1年間の到達度を比較するというのも一案です。そのためには,改善したい項目をあらかじめ明確にして,研修開始前のデータを取っておく必要があります。

石垣 全体で実態を把握するのは時間的に厳しいかもしれませんが,各施設でデータを蓄積することは可能ですね。

福井 はい。開始までの時間は短いのですが,いくつかの施設でグループをつくって調査するなど,工夫の余地はあるのではないでしょうか。

 また,より多くの研究者が多様な切り口でデータを取っておけば,研修の見直しの際にもさまざまな観点からの比較検討が可能となります。私たちは,厚労科研費による研究で,医師臨床研修が義務化される1年ほど前にデータを収集しました2)。しかし,研修開始前の調査を行ったのは私たちだけだったので,多角的かつ十分な検証ができないままにその後の臨床研修制度の見直しが行われました。

石垣 ガイドラインのさらなる充実においても重要な研究ということですね。非常に貴重な示唆をいただきました。舟久保さんは,今回の努力義務化をどのようにとらえていますか。

舟久保 当院は病床数110床の病院で,新卒看護師は少ないながらも毎年入職してきます。特に組織内での研修を完結することが困難な中小規模病院にとって,通常業務だけで手いっぱいの状況のなか,教育体制を整えること自体が非常に困難です。また,民間病院では教育や研修にかけられる経費も限られています。ですから,この努力義務化によって,病院の体制整備に関して看護部が声を挙げやすくなったという心強さがあります。

 また,ガイドラインには新人看護職員を支える体制の構築などについても明記されているので,個々の看護職員に対して研修の意義を広めることで,新人看護師を迎え入れる側もしっかり学び,新人を支えていく体制をつくりやすくなると思います。看護全体の質を上げるという意味では,大きな一歩を踏み出したのではないでしょうか。

研修の均てん化を

舟久保 今回出されたガイドラインを見て,ガイドラインに沿った研修を行うこと自体はさほど難しくないと考えています。当院でも研修責任者,教育担当者(図1)が配置されていて,到達目標や教育に対する理念などもしっかり立てられているので,これまでやってきたことに間違いはなかったのだと思いました。ただ,大きな病院のような体制を整えるのは難しいので,教育の経験を積んだ方に非常勤として来ていただくなどの工夫をしています。

図1 研修体制における組織例(「新人看護職員研修ガイドライン」より)

野村 採用者数の多い病院では,既にそれぞれの特徴を活かした研修プログラムを構築するなど,新人看護職員研修に非常に力を入れています。ですから,今回のガイドラインではすべての施設が研修を実施できることをいちばんの目標としました。研修体制や内容についても提示していますが,「各病院の規模や新人看護職員数によって,柔軟に組み合わせて研修を行ってください」というスタンスをとりました。

石垣 組織全体で研修に取り組むことを強調したのも今回のガイドラインの大きな理念ですね。部署あるいは組織のなかで「屋根瓦方式」のように幾重にもサポートする体制をつくり,人を育てる組織文化を醸成することが検討会で議論されました。これは新人だけでなく,経験を持った看護師が入職してくる際にも同様ですね。

 それからもうひとつ,検討会の重要な課題として挙げられたのが「基礎教育と卒後の新人研修との連携」です。基礎教育では3-4年かけて,看護の基本的な考え方や技術に関する原理原則など,専門職業人としての基礎的教育を行います。にもかかわらず,新人研修ではあらためて原理原則から教えており,教育の積み重ねという点で問題がありました。入職時点の一人ひとりのreadinessを踏まえながら個別的,段階的な教育を行うことで,臨床現場にとっては負担軽減となり,新人にとっては新人研修が基礎教育からの積み重ねであるという認識を持つきっかけになるのではないでしょうか。

福井 医師についても同様のことが言えるのですが,卒後研修について議論すればするほど,卒前教育の均てん化やレベルアップが必要だという話に行き着きます。卒業時に身に着いている臨床能力のレベルが異なると,卒後研修プログラムが大変複雑になるので,卒前教育の見直しも同時に行っていくべきです。

■まず指導者の育成が必要

石垣 技術指導については,ワーキンググループを立ち上げて検討を行い,ヒヤリハットやインシデントが多く報告されている「与薬の技術」と「活動・休息援助技術(車椅子による移送)」の指導例を示しました。この技術指導例では,手技だけでなく,「医療安全の確保」「患者及び家族への説明と助言」「的確な看護判断と適切な看護技術の提供」という看護技術を支える3つの要素をチェックリストに盛り込むことを重視しました(図2)。手技だけのチェックにならないよう,看護の全体像を理解し,看護観を育めるような内容にしていただきたいです。

図2 臨床実践能力の構造(「新人看護職員研修ガイドライン」より)

舟久保 現場では技術指導の機会は多いのですが,忘れがちなのが看護職員の基本姿勢と態度です。基礎教育で毎日のように学んでいても,実際に臨床に入ると,看護師として,人間として,という根本的な部分がどうしても置き去りになってしまいます。

福井 新人の基本的な姿勢や態度は,指導者の看護や指導の質が高くなければ,教育効果は上がりません。つまり,指導者の質が新人看護師の能力向上を決定すると言っても過言ではありません。ですから,実際上まず指導者の教育を優先すべきだと思います。

舟久保 福井先生のおっしゃるとおりで,新人が離職を考える裏側には,指導者との関係の難しさやコミュニケーションの欠如があるようです。私自身も新人教育より指導者教育のほうが難しいと感じています。

石垣 今回のチェックリストは入職後1年間の到達目標を目安にしましたが,挙がっている項目は,生涯にわたって挑戦すべき内容です。専門職として生涯にわたって学び続けることを新人にどう伝えるか,指導者の資質や哲学が問われますが,教えるのが非常に難しい部分でもありますね。

福井 医師も同様で,そもそも教育について専門的な教育を受けたことのない人がほとんどでした。そのため,医師臨床研修制度では,厚労省が定めた「医師の臨床研修に係る指導医講習会の開催指針」に基づき,1泊2日,あるいは2泊3日の講習会が頻回に実施されてきました。受講者はワークショップなどを通して「研修の質を上げるためには,指導医自らが変わらなければいけない」という気付きを得るようです。現在26-7万人いる医師のうちの3万人以上がそのような経験を持っているということは,研修医の指導の質もさることながら,医療の質自体を変える大きなステップになっているのではないかと考えています。

 さらに,指導医講習会を受講した医師には修了証が授与され,公的にも指導医としてカウントされる仕組みになっています。このこともモチベーションアップにつながっていると思います。

野村 看護の場合は対象者も非常に多いので,実地指導者と教育担当者の育成については各病院で主体的に研修を行っていただかざるを得ないのが現状です。そのため,今回のガイドラインでは研修プログラムの例を提示しました。これはモデル事業の成果を基に作成しているので,参考にして取り組んでいただきたいと思います。

病院単位から地域での育成へ

石垣 厚労省は新人看護職員研修体制の構築への支援として,新規に補助事業を立ち上げましたね。野村課長から概要をご説明いただけますか。

野村 新人看護職員研修事業に関する平成22年度予算案としては,全体で16.9億円です。そのなかに,大きく分けて3つの事業があります。各病院に直接関係するのは「新人看護職員研修事業」で,ガイドラインに沿って新人看護職員研修を行った場合に補助が受けられます。研修責任者や教育担当者の経費,研修を行う際の諸謝金・旅費,備品購入費などが対象となります。研修責任者や教育担当者の経費については,研修を担当している間は診療報酬上マイナスになるので,その分の手当などの経費を補助するという仕組みです。

 それから,自施設で完結した研修を行うことのできない施設において,外部組織の研修を活用しやくするための外部研修事業が2つ設けられています。1つは「医療機関受入研修事業」で,自施設の新人看護職員研修を公開して他施設の新人看護職員を受け入れる病院への補助です。もう1つは「多施設合同研修事業」です。例えば医療安全など,どの病院にも共通する合同研修事業を行う際に補助金が出るという仕組みです。このように,今回は小規模の施設がいくつかのバリエーションを組み合わせて新人看護職員研修を行うことのできるような仕組みづくりに力を入れています。

石垣 要件はどのようになりますか。

野村 要件としては,(1)新人看護職員の職場適応のサポートやメンタルサポート等の体制があること,(2)実地指導者,教育担当者,研修責任者は専任でも兼任でも構いませんが,それぞれの役割を明確にすること,(3)ガイドラインに掲載されているような研修プログラムがあること,(4)ガイドラインに沿った研修の到達目標を設定すること,の4つを考えており,それらを実施するために必要な経費を補助するという形になると思います。

 また,病院への直接の補助金ではないのですが,都道府県の事業として「研修責任者研修事業」を設けました。さらに,「新人看護職員研修推進事業」として,都道府県が地域における連携体制や協議会を設け運営する経費も補助します。この事業では,アドバイザーの派遣もできるようになっているので,直接指導を受ける機会としても活用できると思います。

石垣 2004年に新人看護職員の到達目標や指導指針を作成した際には,国が全国各ブロックで研修責任者と実施指導者を対象に講習会を行いましたが,今回は国が行う事業はありますか。

野村 この事業は都道府県を通して行うものなので,今回は予定していません。私たちも都道府県に対して情報の伝達に努めますし,現場からも要望を出していただきたいと思います。

舟久保 病院同士のつながりをつくるのは,なかなか難しいのが現状です。ですから,都道府県を主体とした地域のネットワークがあれば非常に助かります。また,大きな病院を見てみたい,もっと教育のしっかりした病院に行きたいなどの理由で離職する職員もいます。ですから,今後他施設での研修を通して外へ目を向けることで,自分たちの日々の実践や教育を見つめ直すきっかけにしてほしいと思います。

福井 各都道府県がうまくコーディネートしてくれるといいですね。シミュレーターなどの教育資源も地域で有効活用する必要があります。近隣の病院に立派なシミュレーションセンターがあるのに,自分のところでも購入するなどというのは非合理的です。

野村 地域のネットワークはまだまだ少ないのが現状です。現在ネットワークづくりに取り組んでいる地域もあるので,参考にしてほしいと思います。

記録しないと経験や学びは「流れていく」

石垣 ガイドラインには,研修において「研修手帳(研修ファイル)の活用」が効果的だと明記されています。検討会でも,ポートフォリオやパーソナルファイルなど,さまざまなアイデアが出されました。例えば,集合教育やOJTでの経験をファイルして自分の成長記録として役立てることなどを提案していますが,モデルを示してほしいという要望もいただきます。

野村 研修手帳の活用については,今回は具体例を挙げていませんが,非常に重要な部分だと認識しています。今後例えばガイドラインの見直しを行う際には,もっと充実した内容を提示できるのではないかと考えています。

石垣 医師の臨床研修では,研修手帳を使用していますか。

福井 はい。体裁は各病院に任されていて,ポートフォリオを整備している病院や,手帳を活用している病院など,さまざまです。EPOCというオンライン臨床研修評価システムも整備されているのですが,コンピュータの前に座って記録する時間がとれないために,残念ながら期待したほど普及していません。当院もはじめは導入しようとしましたが,現在は手帳や面談などによる評価を行っています。

 研修手帳は,一人ひとりの研修医の成長や問題点を見いだす上で,非常に有用です。当院の手帳には,厚労省の定めた到達目標やそれにかかわる項目のチェックリスト,自分が担当した患者さんのID番号を書くためのスペースなどが取ってあります。サイズもポケットに入るほどの大きさなので,自分が経験したことをその都度メモすることができます。

石垣 記録しておかないと,経験が流れてしまうんですよね。ちょっとしたメモでもいいので記録に残せば何年経っても思い起こすことができます。私自身,看護師としての気付きを得る上で,記録がとても役に立ちました。

福井 私も研修医のころは小さな紙を胸ポケットに入れて,患者さん一人ひとりの病状を記録していました。研修医のときに受け持った患者さんの退院時サマリーは,今でもすべて持っています。米国では,サマリーはその人の実力を示す非常に重要な評価指標だと考えられていて,異動の面接の際にサマリーの提出を求められることがあると言われました。

舟久保 私たちも看護協会などの研修を受ける機会がありますが,それを積み重ねた形で見返す機会はなかなかありません。自分の学習の積み重ねを記録することで,他者にも伝える手段になれば,互いに認め合うことにもつながると思います。また,病院に届けずに参加している研修等もあると思うので,それらを組織的に把握するためにも,このような手帳を見せていただくのは有用ですね。

必修化に向けて

福井 私は,将来的には新人看護職員研修を必修化すべきだと考えています。医師の場合は1968年に臨床研修が努力義務化された後,36年経ってようやく必修化されました。新人看護職員研修が努力義務とされたのは,必修化へ向けた第一歩として画期的なことです。ただ,時間がかかりすぎたというのが正直な感想ですね。早急に必修化されるよう,これから頑張っていただきたい。そのためには,看護の質向上のために,新人看護職員研修がいかに有用なステップであるかということを,国民にもわかりやすく示すことが重要です。

野村 必修化に向けていちばん大事なのは,多くの病院が一定レベルの研修を実施することです。ですから,まずは普及に力を入れたいと考えています。1年間の新人看護職員研修で修得をめざす到達目標についてはガイドラインで明確に示していますので,各病院でしっかりクリアしていただきたいです。そして,卒後1年間の臨床研修が医療にどのように役立っているのかを,皆さんのご協力を得ながらデータで示していきたいと思います。

舟久保 看護師不足といわれるなか,中途採用者数も増加していますが,質にばらつきがあるなどの悩みも聞かれます。ですから,今後すべての病院でガイドラインに基づく研修が実施され,新人看護職員が一定レベルの臨床実践能力を身に着けることは,中途採用者を受け入れる立場からも非常に望ましいことだと思います。

石垣 本日の座談会であらためて確認したのは,新人看護職員研修が努力義務となった意義の大きさです。そして,これまで研修に取り組んでこられなかった病院に対して,具体的な研修方法を示し,それを実施することで財政的な支援が受けられるようになったことは,新人看護職員研修の均てん化に貢献することです。

 今後,研修の必修化が目標になりますが,それには,ガイドラインの成果を検証しつつ,広く国民の理解を得ていく必要があります。個々の病院がガイドラインの基本理念を大切にしながら,新人のみならず,すべての職員が支えあい,学びあう組織文化の醸成をめざしていきたいものです。

(了)


1)「新人助産師臨床実践能力向上推進事業」新人助産師(2005年),実地指導者(2006年),「新人看護師臨床実践能力向上推進事業」教育担当者(2006年),新人看護師(2008年)
2)2005年度厚労科研費「新医師臨床研修制度の評価に関する調査研究」(主任研究者:福井次矢),「卒前教育から生涯教育を通じた医師教育の在り方に関する研究」(主任研究者:篠崎英夫)

参考資料
新人看護職員研修ガイドライン
日本看護協会


石垣靖子氏
1960 年北大医学部附属看護学校卒。北大病院,同大医学部附属看護学校を経て86 年東札幌病院看護部。87 年同院理事(-2008)・副院長(-06)・看護部長を経て,03 年より現職。昨年の「新人看護職員研修に関する検討会」では座長を務めた。監修書に『誰でもできる緩和医療』(医学書院),『がん看護学』(三輪書店)など。
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野村陽子氏
1973年聖路加看護大卒。国立病院医療センター,新宿区保健所,都神経研勤務などを経て,83年より厚生省(現厚労省)入省。保健指導室,看護課,医療課などを経て,2007年より現職。これまでに訪問看護を創設した老人保健法,看護職員人材確保法,健康増進法,保健師助産師看護師法などの改正にかかわる。
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福井次矢氏
1976年京大医学部卒。聖路加国際病院内科研修医,米国コロンビア大,ハーバード大Cambridge Hospitalを経て,84年ハーバード大公衆衛生大学院修了。帰国後,国立病院医療センター,佐賀医大病院総合診療部助教授,同教授,94年京大病院総合診療部教授,同大大学院臨床疫学教授・社会健康医学系健康情報学教授(専攻長)などを経て,2005年より現職。京大名誉教授。医師の卒後臨床研修システム確立において中心的役割を果たした。
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- 舟久保直美氏
1994年帝京山梨看護専門学校卒。山梨赤十字病院勤務を経て,97年北原脳神経外科病院に入職。2007年より現職。同グループは,北原脳神経外科病院,北原リハビリテーション病院,北原RDクリニック,上海国際クリニックなどから成り,職員教育や海外貢献にも非常に力を入れている。