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第2871号 2010年3月15日


【寄稿】

t-PA療法の適切かつ迅速な実施に向けたシステム構築
脳卒中プレホスピタルスケールとt-PA療法用電子パス診療システム

伊藤泰広(トヨタ記念病院神経内科部長)


t-PA療法が進まない理由

 わが国で発症3時間以内の超急性期脳梗塞症例に対し,閉塞血管の再開通を目的とした経静脈的t-PA療法(以下,t-PA療法)が認可され,4年が経った。しかし,t-PA療法の恩恵に浴する患者は脳梗塞患者全体の2-3%といまだ少ない。

 発症後3時間以内に治療できない理由には,(1)患者・家族自身の“遅れ”,(2)救急搬送の“遅れ”,(3)到着医療機関内の診療の“遅れ”,という3つの要因が指摘されている。米国心臓病学会では,t-PA療法を効率的に実施するには「7つのD」,すなわちDetection(患者が脳卒中発症に気付く),Dispatch(救急隊の出動),Delivery(適切な医療機関への救急搬送),Door(救急外来での適切な初期治療),Data(適切な検査),Decision(適切な治療判断),Drug(薬剤投与)が良好に連鎖すべきであるとしている。したがって,発症後の限られた時間を有効に活用することが鍵で,病院前(プレホスピタル)からの救急活動が重要となる。

 わが国では,救急隊による脳卒中患者の適切な病院前トリアージと,応急処置,適切な専門医療機関への迅速・安全な搬送手法を標準化した脳卒中病院前救護(Prehospital Stroke Life Support;PSLS)が考案され,普及しつつある。そして,そのPSLSで使用するツールが「脳卒中プレホスピタルスケール」である。これは,救急隊が接触した患者が脳卒中の可能性が高い場合,脳卒中専門医療機関を選定し,到着前から詳細情報を医療機関へ伝えるもので,当院では2006年12月から豊田市救急隊と脳卒中プレホスピタルスケールTOPSPIN(1)を導入し,運用している(表1)。そのほかには米国シンシナティ病院前脳卒中スケール(CPSS),ロサンゼルス病院前脳卒中スクリーン(LAPSS),倉敷病院前脳卒中スケール(KPSS),マリア病院前脳卒中スケール(MPSS)などがあり,評価項目は各スケールにより異なっている(表2)。

表1 TOPSPINの概要(文献1より引用)
発症間もない脳卒中が疑われたら,第一報と同時に書き点数をつける

表2 各脳卒中プレホスピタルスケールの評価項目

TOPSPINが短時間で確実な情報伝達を可能にした

 当院では,救急隊が患者接触時に,脳卒中を疑い,かつその症状が「出現後間もない」と断定・推測される場合,TOPSPINで評価して連絡・搬送を行っている。TOPSPINは,(1)意識,(2)心房細動,(3)言語障害,(4)上肢および(5)下肢の片麻痺を評価する。心房細動を評価項目に挙げているのは,心房細動は心原性脳塞栓を来しやすく,また脳塞栓はt-PA療法の適応になる可能性が高いためである。

 実際には,救急隊は現場からER医に,例えば「TOPSPINで1-2-1-2-1,合計7点です」というように,合計点と共に各項目の素点を通報する。救急隊から連絡を受けたER医は,直ちに神経内科オンコール医にTOPSPIN症例が救急搬送される旨と,その合計点と各素点とを同じく連絡する。この時点で神経内科医はERへ急行する。合計点に加え各素点を通知することで,重症度以外に搬送患者の臨床症候の概要が把握できる。また5桁の数字のため,従来交わされていた著述的な患者情報に比べ,情報を確実に短時間で伝達でき,搬送時間の節約にも役立つ。

 2006年12月から2010年1月までにTOPSPINにより搬送された患者数は488名であり,TOPSPINによる救急隊の脳卒中適中率は74%であった。うち脳梗塞は191例(39%),脳出血は150例(31%)であり,t-PA療法は33例(6.8%)に施行された(表3)。

表3 TOPSPIN搬送例の疾患別内訳とt-PA療法の割合(2006年12月12日-2010年1月31日)

TOPSPINに連動したt-PA療法用電子パス診療システム

 このTOPSPINの脳卒中適中率を踏まえ,当院では2007年4月からTOPSPINに連動したt-PA療法用電子パス診療システム(3 TOP system)を構築し,運用している(図)。これは,TOPSPINで搬送された患者がER到着後,脳卒中の診断と,t-PA療法の適否を迅速に判断し治療できるようにするためのシステムである。

 トヨタ記念病院のt-PA療法を含めた脳梗塞電子パス診療システム
TOPSPIN pathにより,脳卒中の診断とt-PA療法の適否のスクリーニングを行う。脳梗塞でt-PA療法適応の場合はt-PA療法がTOPSPEED,後療法がTOPSTAR Jr.と,3つの連続したパスで遂行する(3TOP system)。適応のない脳梗塞症例や軽症脳出血症例は,通常の脳梗塞診療パス(Hi TOPSTAR)で診療が行われる。

 第一段階は,TOPSPINで救急搬送された患者がERに到着した際に,(1)脳卒中か否か,(2)脳梗塞の場合,t-PA療法の適応例か否か,を診断するための検査パス(TOPSPIN path)である。第二段階は,TOPSPIN pathの結果,TOPSPIN搬送例が脳梗塞超急性期でt-PA療法の適応と判断され,かつ本人・家族の了承が得られた場合のt-PA療法実施パスTOPSPEED(2)である。そして第三段階は,t-PA療法終了後,その後の急性期治療を継続し,活動度(安静度)やリハビリテーション,危険因子の検索と二次予防,患者・家族教育を網羅する診療パスTOPSTAR Jr.(3)である。

 このTOPSPINと3TOP systemの導入により,救急隊を脳卒中チーム診療のファーストランナーとして,院内外のt-PA療法を中心とした脳卒中診療体制の迅速化,標準化,徹底化が図られ,診療に役立っている。

 欧米ではECASS IIIの結果を踏まえ2),ガイドライン上t-PA療法が4.5時間まで延長されつつある。わが国で4.5時間まで延長可能かは日本人による効果を検証する必要があろうが,より早期に診断し,治療できるに越したことはない。脳卒中救急医療体制が各地域で整備されることが望まれる。


(1)TOYOTA prehospital stroke scale for t-PA intravenous therapy;経静脈的t-PA療法のためのトヨタ脳卒中プレホスピタルスケール
(2)TOYOTA path for stroke with t-PA therapy after emergency evaluation and decision;緊急評価と決定後のt-PA療法のためのトヨタ脳卒中パス
(3)TOYOTA path for stroke treatment, activity and rehabilitation judged by reexaminations;再評価で決定された治療,活動度,リハビリテーションのためのトヨタ脳卒中パス

文献
1)辻裕丈,他.TOPSPIN:TOYOTA prehospital stroke scale for t-PA intravenous therapy(経静脈的t-PA療法のためのトヨタ脳卒中プレホスピタルスケール)を用いた救急隊との前方連携.脳卒中.2008 ; 30(5): 643-50.
2)Hacke W, et al. Thrombolysis with alteplase 3 to 4.5 hours after acute ischemic stroke. N Engl J Med. 2008 ; 359(13): 1317-29.


伊藤泰広氏
1988年名大医学部卒。同年名古屋第二赤十字病院で研修医,神経内科医として勤務。94年名大大学院,98年国立療養所名古屋東病院神経内科,99年ドイツ・ビュルツブルグ大神経内科臨床神経細胞学部門,2003年トヨタ記念病院神経内科を経て,04年より現職。