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第2870号 2010年3月8日


レジデントのための
Evidence Based Clinical Practice

【15回】 電解質異常へのアプローチ(後編)

谷口俊文
(ワシントン大学感染症フェロー)


前回よりつづく

 前回はカリウム(K)の異常について学びました。今回は同様に重要なナトリウム(Na)の異常です。ワークアップ,補正の仕方は内科の基本ですが,そのピットフォールに迫ります。

■Case

 50歳の男性で慢性アルコール依存症。体重60kgである。意識障害にて来院。入院したときの血清Na値は102mEq/Lであった。血清浸透圧は210mOsm/kgで尿Na値は21mEq/Lである。生理食塩水(0.9%)に40mEq/LのKを加えた輸液点滴静注。翌日血清Na値は119mEq/Lまで上昇。入院4日目には136mEq/Lまで上昇していた。このときには全身の脱力感を訴えていたが,退院となる。その5日後に再び意識障害と構語障害,運動失調などで入院となる。MRI(T2とFLAIR)では橋,基底核と視床の高信号域を認めた。

Clinical Discussion

 Na値の補正を正しく行うためにはどのように補正すればよいのだろうか? その基本的な考え方をここでは学ぶ。この患者はアルコール依存に見られる慢性低Na血症を呈しており,急激な補正により浸透圧性脱髄症候群(ODS:Osmotic Demyelination Syndrome)を発症した症例である。どのようにすれば正しい補正ができたのだろうか?

マネジメントの基本

 低Na血症で一番問題になるのは心不全の患者である。これらの患者層にて低Na血症が死亡率,心不全による入院の独立したリスクであることがESCAPE Trialのサブ解析(Arch Intern Med. 2007[PMID:17923601])にて示されている。また,なんら既往のない患者でも低Na血症は予後不良のデータ(Am J Med. 2009[PMID:19559171])を示すものもある。故に決して無視してはいけない。

 高Na血症は入院患者においては若者にもみられ,正しく治療されていないことが指摘されている(Ann Intern Med. 1996[PMID:8533994])。

ワークアップ
 Naの異常をみたら基本となる以下の4点をそろえる。アルゴリズムは図1,2を参照。その他の検査はそれぞれのアルゴリズムの結果次第で追加する。

図1 低張性低Na血症へのアプローチ

図2 高Na血症へのアプローチ

1)血清浸透圧(Posm)(実測値)の測定
2)体液量の推測(バイタルサイン,身体所見,JVP,皮膚ツルゴール,BUN,クレアチニン,尿酸値などより)
3)尿浸透圧(Uosm)の測定
4)尿Na値の測定

Na補正のポイント
●無症候性低Na血症:血清Na値の補正は0.5mEq/L/時以下とする。
●症候性低Na血症:症状がなくなるまで最初だけ迅速投与(最初の2-3時間の血清Na値補正は2mEq/L/時)。
●補正するNaの上昇は1日に10mEq/Lを超えないこと。特に慢性的な低Na血症だった患者のNaを補正する場合に気をつける。これは浸透圧性脱髄症候群を起こさないために重要である。
●高Na血症の補正もゆっくり行う。0.5mEq/L/時以下で1日に10mEq/Lを超えないようにする。高Na血症により脳が縮んだ状態から回復する過程で脳浮腫を起こさないようにするためである。
●どの濃度の食塩水を使用すると1Lあたり患者の血清Na値がどの程度変動するかは,以下の数式を使用して大まかな目安を計算する。詳細は文献(1)(2)参照。

●高Na血症における水分欠乏量の目安は以下の通り。

●海外の教科書や文献にみられる高張食塩水(3%)は,生理食塩水(0.9%)400mLに10%NaCl(20mL)を6アンプル追加することにより作ることができる。

低Na血症
 最も多いのが低張性低Na血症であり,これを中心に考えればよい。高張性低Na血症は高血糖などを伴う偽性低Na血症,等張性低Na血症は高蛋白血症,高脂血症などが原因になるので必ず鑑別診断に入れておくこと。「血糖値が100mg/dL上昇すると血清Na値が2.4mEq/Lずつ低下する」と大まかに覚えておくと便利である。

 低張性低Na血症は体液量によってアプローチが異なる。体液量減少の場合,生理食塩水(0.9%)による輸液が基本となる。体液量が回復するとADH分泌の刺激がなくなり腎にて水分を排出するようになるため,血清Naの補正は進む。計算式だけでは推定できないが,大まかな参考として知っておくことは重要。体液量正常なSIADHなどの場合,水分摂取制限の効果がみられなければ高張食塩水を使用する。効果を最大限に高めるためにループ利尿薬を併用することもある。

 V1aとV2バソプレッシン受容体拮抗薬のコニバプタン(conivaptan)は,小規模研究ながら血清Na値を上昇させる結果を出しており(Am J Nephrol. 2007[PMID:17664863]),重症低Na血症の治療の一つとして期待される。V2バソプレッシン受容体拮抗薬のトルバプタン(tolvaptan)は,SALT(N Engl J Med. 2006[PMID:17105757])にて体液量正常もしくは過多の低Na血症に対して血清Na値を上昇させることを示した。心不全など体液量過多の場合,水分摂取制限のほかはACE阻害薬,ループ利尿薬などがあるが決定的な治療に欠ける。トルバプタンを利用した心不全患者における低Na血症治療の臨床試験が行われ(EVEREST:JAMA.2007[PMID:17384437]と[PMID:17384438]),腎不全など大きな副作用はなく,低Na血症の改善や急性心不全の症状改善などを示したが,短期的・長期的な死亡率,心不全による入院率など改善はみられなかった。トルバプタンの位置付けに関しては今後も注目すべきである。

高Na血症
 まずは腎からの水分喪失か腎以外からの水分喪失かを考える。入院後の輸液,利尿薬など医原性によることが多いが,尿崩症などの内科疾患を見逃さないことは重要。意思疎通のできない患者(意識障害や挿管された患者など)の場合は水分を思い通りに摂取できずに高Na血症が進行するケースがある。このような症例を見過ごさない。

診療のポイント

・Naの異常値は見過ごさない。
・体液量のバランスを推定するのが重要。
・輸液による血清Naの補正の推定を計算する。
・補正はゆっくり行うのが基本。

この症例に対するアプローチ

 この患者の推定体内総水分量は36L(0.6×60kg)である。体液減少性低張性低Na血症にて,0.9%生理食塩水に40mEqのKを付加した輸液を使用。1Lの点滴静注で血清Na値を2.5mEq([154+40-102]÷[36+1]≒2.5)上昇させることができる。慢性低Na血症はゆっくりと補正するのが基本であり,体液量が正常に戻るとADH分泌に対する刺激がなくなり腎が水分を排出し始め,Naの補正は計算式以上に早くなる。12時間かけて1L輸液を与えた段階で血清Na値を計測し,必要に応じて輸液を続けるかを検討する。1日に10mEq/L以上補正しないように注意する。

Further Reading

(1)Adrogué HJ, Madias NE. Hyponatremia. N Engl J Med. 2000;342(21):1581-9.[PMID:10824078]
(2)Adrogué HJ, Madias NE. Hypernatremia. N Engl J Med. 2000;342(20):1493-9.[PMID:10816188]

つづく

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