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第2868号 2010年2月22日


【対談】

没後100年,今ふたたびのナイチンゲール
――『看護覚え書』に学ぶ
川島みどり氏(日本赤十字看護大学学部長/看護学教授)
岩田誠氏(東京女子医科大学名誉教授/メディカルクリニック 柿の木坂院長)


 今年2010年は,フローレンス・ナイチンゲールの没後100年にあたるとともに,彼女の著した『看護覚え書』(“Notes on Nursing”,1860)が世に出されてから150年になります。

 子どものころ,誰しも一度は読んだことがあるだろうナイチンゲールの伝記には,クリミア戦争に従軍し,健気に兵士たちを励ます“白衣の天使”としての彼女が描かれています。そんな姿にあこがれ,看護師という職業に興味を持つきっかけとなった方もいらっしゃるのではないでしょうか。

 しかし本当のナイチンゲールは,優しさだけでなく,強さと鋭さ,そして時に厳しさをも併せ持った,とても先進的な女性。そして彼女の著作『看護覚え書』には,現在に通じる看護のエッセンスがたくさん詰まっているのです。

 今回は,そんなナイチンゲールを敬愛するお二人が,読者の皆さんを近代看護の「原点」を探る旅へといざないます。


“本当”のナイチンゲールと出会って

岩田 実は私は,祖母が看護師だったこともあり,近代看護の始まりと発展にかねてから興味を持ち,自分なりに調べていたんです。自然と“看護の母”であるナイチンゲールのことも知りたくなって,10年ほど前のことですが,ロンドンのセント・トーマス病院にあるナイチンゲール記念館に足を運びました。そこで,この『看護覚え書』と,ウッダム・スミスの書いた伝記(“Florence Nightingale”, Constable, 1950)とを買い求めたことがきっかけで,一般に知られているナイチンゲールのイメージと真実とがまったく違っていたことを知ったんです。彼女は「カンテラを下げてクリミア戦争で傷病兵たちを勇気付けて……」という,いわゆる“白衣の天使”的ストーリーだけにはとうていとどまらない,とても科学的で先進的で,現在の看護の基本を形作った人物だったんですよね。

 そこで今日は,ナイチンゲールの看護論の実践者である川島先生とともに,彼女の人となりと,その教えの詰まった『看護覚え書』について,あらためてひもといていきたいと思っています。

 川島先生は学生時代を含めると,もう60年以上看護の世界に身を置かれているわけですが,その間,ナイチンゲールについてはどのように学ばれてきたのですか?

川島 学生のときには,ナイチンゲールといえば5月12日,「看護の日」のセレモニーというくらいで,私も岩田先生と同様の,漠然としたイメージしか抱いていませんでした。そうした思い込みを根本的に変えたのは,やはり『看護覚え書』と,スミスの伝記でしたね。

 30年以上前になりますが,故・川上武先生(医師・医事評論家)らと抄読会を始めたんです。まずはヘンダーソンの著作から読み始めたのですが,彼女がナイチンゲールに大きく影響されていることがわかり,ナイチンゲールの思想についても学ぶようになりました。この抄読会が,『ともに考える看護論』(医学書院,1973)という本を出版するきっかけとなっています。

 スミスの伝記についても,1977年に翻訳版が出たとき,当時勤務していた健和会柳原病院で抄読会を開き,皆で読みました。

 『看護覚え書』を読むと,「すべての女性が人生のある時期に看護婦にならなくてはならない」というフレーズが出てきますよね。

岩田 本の最初に書いてありますね。

川島 ええ。これは単なる格言ではなくて,当時の乳児死亡率を鑑みて,一般家庭の女性がきちんとした看護の術を学ぶ必要性を的確に表現しているんです。彼女の状況把握力や論理の鋭さを知り,ぱっと目が開かれた感がありました。

岩田 『看護覚え書』の初版は,看護師のみに向けたものではなく,他人の健康を預かるすべての人に向けて書かれているんですよね。家族皆が元気でいるために,家庭婦人が知っていなければいけないことが,科学的にまとめられています。

川島 そうなんです。一方で,看護をなりわいとする私たちにとっても,知らなければならない知識・経験則が満載です。臨床指導する立場になると,彼女の理論は150年経った今でもみずみずしいままで,実践にとても有効なことがよくわかります。これには,読むたび驚かされています。

岩田 一般の人にもわかりやすく書いてあって,それでいて専門家にもインパクトを与えるって,すごいですよね。読んでいて,ワクワクしてきますもの。

誠意の統計学者

岩田 19世紀には,「統計」が医学に導入されました。例えばそれまで治療の基本とされていた「瀉血法」も,瀉血したほうが圧倒的に死亡率が高いことが統計的にわかると,あっという間に世の中から消えてしまった。そういったエピソードもあるように,治療の結果を数値で示すことで,人々を納得させられるようになったのです。

 そんな統計の概念を看護に持ち込んだのも,ナイチンゲールの功績の一つですね。彼女は子どものころから数学が特に好きだったとのことですが,数字できちんと表すのがいかに重要か,よく知っていたのだと思います。

川島 彼女は今で言う,疫学調査も行っていますね。『ナイチンゲール 神話と真実』(みすず書房,2003)に書かれているのですが,クリミア戦争の後方基地があったスクタリの病院では,収容された兵士の半数近くが死んでしまった。それを彼女は自分の力不足だと悔やみ,統計学者とともに原因調査を行ったのです。死亡率がそれほど高くなかった,最前線のクリミアの野戦病院と比較対照した結果,スクタリでの死因のほとんどが,院内感染だということがわかったそうです。

 私が感動したのは,彼女が内々に反省するだけではなく,死者の慰霊や遺族への謝罪,そして後世の看護師のために,どうしてもこの結果を公表したいと主張した点です。医療安全における「公開の原則」を,このとき既に彼女は実践しようとしているんですね。ところが必死で闘ったにもかかわらず,陸軍と英王室とに妨げられて,公開させてもらえなかった。

岩田 スミスの伝記もその3割以上のページを,ナイチンゲール対政府の「戦争」に割いていますね。ナイチンゲールが敢然と正しいことを主張しているのに,政府がのらりくらりとかわしているさまがとてもよくわかります。あの時代から,もう官僚主義が始まっているんだな,と思いました。

 しかしナイチンゲールは,国の制度を動かさないと,自分の理想は実現できないということをはっきりわかっていたからこそ,政府に訴え続けた。非常に大きな視野でものを見ています。

川島 兵士に性病が蔓延したときにも,「彼らに幸福な家庭生活を提供しない限り,これは解決しません」という,根本的な政策提言と言える手紙を各方面に宛てて書いていますよね。

 パソコンもコピーもない時代に,何千通もの手紙を書いていることにも驚嘆してしまいます。

岩田 僕も同じところに驚きました(笑)。当時は全部手書きですからね。しかもそれだけに専念しているわけではなく,資料を読んでまとめたり,論文を書いたりもしているんですから。

 ただナイチンゲールは,自分で大量の仕事をこなすと同時に,人をうまく使うことにも長けていて,彼女のまわりには彼女に「使われた」男性がたくさんいます。しかも皆,一流の医師や学者ばかり。そんな人々に「ナイチンゲールのためならやろう」という気にさせるだけの説得力を持っていたのでしょうね。私ももし実際にお会いできたなら,きっと惚れこんでしまったと思います(笑)。

■「犠牲なき献身こそ真の奉仕」の精神で

川島 私はナイチンゲールの「犠牲なき献身こそ真の奉仕」という言葉が大好きなんです。彼女はこれまで「犠牲の権化」のように誤解されてきましたが,実は筋金入りの合理主義者だったんですよね。実際に,部下にもただただ働けと言うのではなく,きちんと休養をとるようにと指示しています。

 看護においては,ともすると「犠牲的精神」が美徳とされがちですが,自分たちの生活にゆとりがなければ,決してよいサービスを提供できるはずがありません。ですから,彼女の主張は非常に理にかなっていると思います。

 さらに,ただむやみに休ませるのではなく,看護師が不在になったときのこともしっかり考慮していて,患者への説明責任と,交代人員手配に関しては,現代の医療安全に通じる論理を展開しています。

岩田 近代的な合理主義に裏づけられた看護が,ナイチンゲールによってつくられたということでしょうね。

川島 ええ。彼女は「看護は,看護以外の何ものでもない」という表現もしていますが,そうした,何かを犠牲にして看護に殉ずるのではなく職業として専念すべきという精神は,彼女の教え子たちにも受け継がれています。その人々が来日し,できたばかりの看護学校で教鞭をとったところから,日本の看護教育も始まっているんです。

岩田 米国から京都看病婦学校(同志社大の前身)に来たリンダ・リチャーズは,ナイチンゲールに直接教えを乞うた,直弟子と言える方ですね。

 桜井女学校看護婦養成所のアグネス・ベッチもナイチンゲール看護婦訓練学校の卒業生に教えを受けていますし,有志共立東京病院看護婦教育所(慈恵医大の前身)のメアリー・E・リードも詳細は不明ですが,米国のナイチンゲール式看護学校のテキストを教科書にしていますから,リンダ・リチャーズと同様の経緯をたどっているかもしれません。

川島 20年ほど前にデンマークで聞いた話ですが,デンマークで歴史的に乳児死亡率がストンと下がった時期があり,それがどうやらナイチンゲール看護婦訓練学校を卒業した一人の優秀なナースがいたことに起因しているのではないかと言うんです。ナイチンゲールの流れを汲んだ人々は,世界中で活躍しているんですよ。きちんと調べることができたら,彼女たちが各国の人々の健康にいかに貢献してきているか,きっとよくわかるだろうと思います。

観察は看護のすべて

川島 ナイチンゲールは『看護覚え書』において,「看護師の訓練でいちばん重要で実際的なもの,それは何をどのように観察するかを教えることである」と述べています。脈の観察では,弱々しい脈のことを「1本の糸が皮膚の下で振動している」と表現したり,ほかにも「跳ね上がるような脈は動脈瘤」「時々途切れるのは心臓疾患」など,さまざまな病気における脈の特徴を鋭くとらえており,指3本でこれだけわかるということをあらためて教えられます。

 けれど彼女は,脈拍は「文字で説明することはできない。実際に触れてみなければわからない」とも記しています。しかし今や血圧計もすっかりデジタル化されていて,看護師は患者に触って確かめることをしない。これは憂うべきことだと思っています。

岩田 「観察を身に付けられなければ,いくら献身的であっても役に立たない」とまで書いていますよね。それは医師の世界でも同じです。IT化して一番困るのは,画像やデータが豊富なので,そればかり先に見て,すべてわかったつもりになってしまうこと。患者さんに触れて得た情報と,検査でわかる患者さんのデータとは,本来まったく別物だというのにです。

川島 実は私たち看護師は,かつて「先生はデータだけを見て,患者さんの痛みに直接触れない」などと医師を批判していたんですが(笑),今では看護師が同じことをしていますからね。「お尻向け」のコミュニケーションと名付けているんですが,患者さんが何か訴えていても,看護師は患者さんにお尻を向けたまま,パソコンの画面を見ながら話を聞いているような状態です。

岩田 ええ。そうしてデータに頼り,わからないことは「わからない」でくくって,それ以上考えようとしない。でも,そもそも「不定愁訴」なんて言葉を医師が簡単に使うのは,患者さんに対して失礼なように思うんです。患者さん自身は,必ず何か原因があって苦しんでいるわけですから。

 私は介護老人ホームで認知症の方を診ることがあるのですが,そこでも「問題行動」という言葉が聞かれます。これも介護する側の視点だけで見て「問題」だと思っているということなので,私は絶対に使わないように言っています。

川島 私にも同じような経験があります。認知症の患者さんのことを,「コミュニケーション能力が欠如している」と報告してきた学生がいたので,「患者さんは一生懸命サインを送っているのを,こちらのアンテナの感度が鈍くてキャッチできていないだけではないの」と諭したんですよ。

岩田 患者さんに「問題」があったり,「能力が欠如」しているように見えても,そこですぐに結論を出さず,なぜそう見えるのかを考えて解決方法を探る。それが医療者の役割だと思います。

 ナイチンゲールも述べていますが,観察はそれ自体を目的としているのではなく,そこから看護の方策を導く手段です。ジッと注視して終わりではなく,こちらからアクションを起こして反応を見つつ,患者にとって最適な看護を模索していくべきですね。

川島 そのとおりだと思います。もしナイチンゲールが生きていて,今の医療や看護の状況を見たら,嘆くのではないでしょうか。

岩田 怒られますね。毎日,何通も手紙が送られてきてしまうかも(笑)。

■「生命」と「生活」をともに守る看護を

川島 よく,ナイチンゲールは細菌学の知識がなかった,と批判する人がいますが,『看護覚え書』を読んでいると,私には一概にそうとは言えないように思えてきます。

岩田 歴史的に見るとこの時代は,細菌学の黎明期ではありますね。「微生物が病原体である」というパスツールの示唆に感化され,1866年にジョゼフ・リスターが石炭酸(フェノール)を使った消毒を行っています。そして1876年に,炭疽病の原因が炭疽菌であるという発見から,細菌が動物の病原体となっていることをコッホが証明します。

 しかし,疾病の予防には細菌を体内に侵入させないことが大切なのだという考え方が本当に広まったのは,1890年代になってからです。フェリックス・テリエ(Félix Terrier)というフランスの外科医が,手術に使用するものすべてに煮沸消毒を行う無菌法を提唱しました。初めて白衣を着用したのも彼なんです。

 ですから,ナイチンゲールが『看護覚え書』を書いた1860年時点では,病気の原因が細菌であり,清潔にして細菌を減じることが予防につながるという観念はまだなかったと思います。

 ところが『看護覚え書』には,まず清浄な空気へのventilation(換気)の重要性を説くことから始まり,contagion(接触感染) やinfection(空気感染)といった言葉がたくさん出てきます。Bacillus(細菌)という言葉こそ使っていないものの,彼女は直感で,清潔にして,清浄な空気を取り込むことで病気を防げることをはっきり理解していたと思います。その意味では,細菌学を先取りした予防対策を講じていたと言えるでしょうね。

 ナイチンゲールの発言は,当時の看護の現場に根差しつつも,現代の科学からみても実に理にかなっているものが多くありますね。

川島 はい。『看護覚え書』には,「患者にある食べ物を茶碗1杯ずつ食べさせるように言いつけられた。患者の胃袋はそれを受け付けない。それなら1時間ごとに大さじ1杯を与えてみよう,それも駄目なら,15分おきに小さじ1杯を与えてみよう」と書いてあります。食事について細かく配慮する背景には,口から食べることで副交感神経の働きを強め,自然治癒力や免疫力の活性化を促すという,現代に通じる科学的な裏付けがあります。

 最近では手軽なこともあって,食べられなければすぐに中心静脈栄養や胃瘻に移行してしまいますが,たとえ茶匙1杯の食べ物であっても,口から摂取することで身体が生き生きしてきて,明日の命につながっていくということを,あらためて教えてくれる一文です。

岩田 このごろは経口摂取を重視する医師も増えてきてはいますが,一方で「食べられないの? じゃあ,IVHね」ですませてしまう医師もまだとても多いです。生活を完全に犠牲にされたまま,生命だけは維持されている患者さんを見ると,それはもう,本当に悲しいものです。

 ですから女子医大にいたときには,看護学生に対して「生」という字の下に「命」と「活」という字を書いてみせて,「お医者さんは,得てして『生命』のほうしか見ていないことがあるけれど,そのとき『生活』を守るのは看護師。看護師が守れなければ,患者さんの『生活』部分は全部犠牲になってしまうことがあるよ」と話していました。

川島 今先生がおっしゃったことは,現行の保健師助産師看護師法(保助看法)の思想なんです。保助看法には,「診療の補助」と「療養上の世話」が二大看護業務として定められています。私は大学の授業では,「診療の補助」の下に「生命維持」,「療養上の世話」の下に「生活行動の援助」と書くんです。「生命維持」のほうは,どちらかと言えば医師が主体で行うことです。一方で,私たち看護師が主体となるのは「生活行動の援助」です。

 保助看法を大きく改正すべきだという意見もあるのですが,生命と生活の両方を守ることが二大看護業務である,ということをきちんと示している点で優れた法律だなと,制定から60年経って,あらためて感じます。

岩田 私もそう思います。

川島 私が事あるごとに言っているのは,「お湯とタオルがあったら,命だって救える」ということです。ナイチンゲールは,病気を「害毒にむしばまれたり衰弱する過程から立ち直ろうとする自然の努力である」と定義付けていますが,その自然の治癒過程をうまく進めるという意味で,きめ細やかな看護によって救える部分は多いと考えています。

岩田 自然治癒を手助けするだけでなく,積極的に介入していく今の高度医療でも同じですね。看護の支えがなければ,どんな先進的な医療も100%生きてこない。看護と医療は,ちょうど織物の縦糸と横糸のように,違う方向に伸びつつ組み合わされる関係で,そのバランスが保たれてこそ,患者にとって最良の治療が提供できると思います。

『看護覚え書』のすすめ

川島 『看護覚え書』は150年前に書かれたものですから,現代とは社会状況などかなり異なる部分もどうしてもあります。もしかするととっつきにくいと感じる方がいらっしゃるかもしれません。私は背景となった社会・文化の理解のために,学生にチャールズ・ディケンズ原作の映画『オリバー・ツイスト』を見せています。『二都物語』なども読むと,当時の庶民の暮らしがよくわかりますので,お薦めしたいですね。

岩田 まさに同感です。ディケンズの『ピクウィック・クラブ』もいいですよ。今よりずっと衛生観念が未発達の状況で,ナイチンゲールがどれほど先進的だったかがわかります。

川島 『看護覚え書』には,一行一行から,現代の看護に向けてすくい取れるエッセンスがたくさんあるので,看護に携わる方にはぜひ一度手にとってほしいと思っています。私自身も,これだけ医療が進歩している今だからこそナイチンゲールの教えにふたたび立ち返り,看護師一人ひとりの全身体ツールを生かしたケアの本質を,皆で学んで実践したいと考えています。その本質を知らないままでいるのは,看護師自身はもちろんですが,何より患者さんたちにとってとても不幸なことです。

 さらにそうしたケアの実践が,医師が行う治療の効果をより高めることにもつながるのではないでしょうか。

岩田 本当にそうですね。ナイチンゲールは,『看護覚え書』の副題を“What it is, and What it is not”=「看護とは何か,看護でないものは何か」とし,それを皆で考えよう,と提案しています。あくまで彼女はマニュアルを作成したかったのではなくて,看護に関するあらゆる「なぜ」を共有するために,この本を書いたのだと思います。

 ですから『看護覚え書』を読みつつ,ナイチンゲールと一緒に考えてほしいですね。そうした習慣は,マニュアルに頼ってしまいがちな現代ではなかなか身に付けられないものですし,もちろん看護のみならず,すべての医療者に必要なスキルです。

 その意味で,ナイチンゲールは医療全体にとってかけがえのない人であり,命を,健康を預かるとはどういうことか,その原則を示してくれる存在だと思いますね。

(了)

※本文中の引用部分(太字表記)は,『ナイティンゲール 看護覚え書 決定版』(医学書院,1998)からのものです。


岩田誠氏
1967年東大医学部卒。69年東医歯大助手,76年東大助手。仏,米留学を経て、82年東大助教授,94年東女医大教授,2004年東女医大医学部長,08年より現職。専門は神経内科学で,日本自律神経学会理事長,日本音楽医療研究会会長,日本高次脳機能障害学会理事などを務める。『神経文字学 読み書きの神経科学』(医学書院),『臨床医が語る認知症の脳科学』(日本評論社),『見る脳・描く脳――絵画のニューロサイエンス』(東京大学出版会)など編著書多数。芸術各分野に造詣が深く,ヴィオラ奏者としても活動。

川島みどり氏
1951年日本赤十字女子専門学校卒業後,20年にわたる日本赤十字社中央病院勤務などを経て,82年健和会臨床看護学研究所所長,2003年より現職と兼務。日本赤十字看護学会副理事長,日本看護研究学会理事,日本看護歴史学会監事。07年にナイチンゲール記章を受章。『看護カンファレンス 第3版』『新訂 キラリ看護』(ともに医学書院),『看護時鐘』(看護の科学社)など,著書・訳書・監修書は130冊以上。看護の生活行動援助技術を応用したセラピーにも取り組んでいる。