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第2850号 2009年10月12日


連載
臨床医学航海術

第45回

  医学生へのアドバイス(29)

田中和豊(済生会福岡総合病院臨床教育部部長)


前回よりつづく

 臨床医学は大きな海に例えることができる。その海を航海することは至難の業である。吹きすさぶ嵐,荒れ狂う波,轟く雷……その航路は決して穏やかではない。そしてさらに現在この大海原には大きな変革が起こっている。この連載では,現在この大海原に起こっている変革を解説し,それに対して医学生や研修医はどのような準備をすれば,より安全に臨床医学の大海を航海できるのかを示したい。


 前回に続き,今回もハリソン内科学書について考える。

Principle

 ハリソン内科学書の原書名は,“Harrison’s Principles of Internal Medicine”である。これを直訳すると,『ハリソンの内科学原理書』ということになる。つまり,ハリソン内科学書は,単に内科学書ではなく内科学原理書という表題なのである。それでは,いったいなぜ初版の編著者であるTinsley Randolph Harrisonはこんな題名をつけたのであろうか?

 その事情については,ハリソン内科学書の編集過程が記録された『ハリソン物語 かくして「ハリソン」はグローバル・スタンダードになった』1)に記載されている。まずこの中で,ハリソン内科学書初版出版当時の内科学書についてはこう記載されている。

 話し合いの最初の部分は,構成についてだった。その場にいた全員が,既存のテキストの構成が時代遅れであるという認識で一致していた。なにしろこれらの教科書は,疾患の生理学や生化学について何も知られていなかった時代に出版されたOslerの医学書の初版から,ほとんど何も変わっていなかったのだ。当時の臨床医学は主として経験的なものであり,第1に病理解剖学,第2に微生物学の観点から論じられていた。疾患や診断がどんなものかという点については多くのことが知られていたが,どうしてそうなるのかという点や治療についてはほとんど何も知られていなかった。

 これを読むと,当時の内科学書のバイブルであったOsler内科学書とはいったいどんなものであったのかと思う。もしかして,基礎医学の教科書とほとんど変わりがなかったのではなかったのか,と。それは無理もない。基礎医学が十分に発達しておらず,疾患の病因が明らかにされていない時代に,臨床医学の教科書は一体全体何を記載していたのであろうか? 確立された診断学などあるはずがなく,疾患学も病因が明らかな疾患はごく少数であったので,まだまだ体系化されていなかったに違いない。

 そんな時代にハリソンは新しい内科学書を,最初に疾患の症候学をもってきて,次に診断した疾患についての体系的な疾患学を記載する2段構成にした。そして,その新しい内科学書をPrinciples of Internal Medicineと名付けたのである。ここで,なぜハリソンは新しい内科学書の表題を単にInternal MedicineとかTextbookとかにせずに,“Principle”という言葉を用いたのか,そして,この“Principle”という言葉は一体どういう意味なのかを考えてみたい。

 試しに“Principle”という言葉を辞書で引くと,「原理・原則・法則・信条・主義・節義・本質」などの意味がある。ということは,ハリソンは単に疾患の「現象」を記述しただけの百科事典的な内科学書ではなく,本質的な内科学書を意図したということである。そして,その内科学の本質とは,症候から疾患を診断して治療するということなのであろう。だから,ハリソンはハリソン内科学書の構成を症候学と疾患学の2段構成にしたのだろう。この「症候から疾患を診断して治療する」ことこそが内科学の本質であり原理であり,内科医の信条なのである。そして,人間の生体機能や行動,思想などに存在する一貫したものを英語ではどうやら“Principle”というらしい。日本語では「ポリシー」などと言ったりするが,辞書で“Policy”を引くと「(政府・政党などの)政策」などの意味しかなく,「個人の信条」という意味はない。ということは,「ポリシー」を「個人の信条」の意味で用いるのはどうやら和製英語のようだ。ここで,「症候から疾患を診断して治療する」ことなど当たり前で誰もができることではないかと反論されるかもしれない。しかし,筆者は症候から診断できない医師,診断できても治療できない医師が数多くいるのを知っている。そういう医師は,“Principle”を持っていない,あるいは確立できていないことになる。

 この“Principle”を持っていなかったり確立できていなかったりすることは,何も医師に限ったことではなく,どうやらほとんどの日本人がそうらしい。こういう日本を「プリンシプルのない日本」と言った男がいた。白州次郎である。彼の著書にこう記してある。

 これで思い出すことは,プリンシプルのことだ。プリンシプルは何と訳してよいか知らない。原則とでもいうのか。日本も,ますます国際社会の一員となり,我々もますます外国人との接触が多くなる。西洋人とつき合うには,すべての言動にプリンシプルがはっきりしていることは絶対に必要である。日本も明治維新前までの武士階級等は,総ての言動は本能的にプリンシプルによらなければならないという教育を徹底的にたたきこまれたものらしい。小林秀雄が教えてくれたが,この教育は朱子学の影響によるものとのことである。残念ながら我々日本人の日常は,プリンシプル不在の言動の連続であるように思われる。(参考文献2)より引用)

 明治維新前までの武士階級等にあったプリンシプルとはいわゆる「武士道」のことであろう。しかし,幕末の開国と第2次世界大戦の敗戦で日本人はプリンシプルを完全になくしてしまったようだ。そして,プリンシプルのない現代の日本人がさまざまな領域で日本人のプリンシプルを模索しているのが,現在の「品格」ブームであるのかもしれない。

 日本人にプリンシプルがないので,日本人医師にもプリンシプルがない。日本人医師にプリンシプルがないので,日本人医師はプリンシプルのある医学書など書けない。プリンシプルを有する医学書がないのであるから,もちろん日本の医療にもプリンシプルなどないに決まっている。

 「医療崩壊」の現在,皆が別々のことを行っていたらまったく改革もまとまらないはずである。したがって,個人個人のベクトルを同じ方向に向けて効率的に改革を実行するためには,やはりどうしても一つの方向性が必要になるはずである。その一つの方向性を与えるものがプリンシプルのはずである。ところが,日本の医療には一つのプリンシプルがなぜかわからないが定着しないようである。

 ということは,もしかして「プリンシプルがない」ということこそが日本の医療の一貫したプリンシプルであるのかもしれない……

次回につづく

参考文献
1)Wilson JD,ほか著『ハリソン物語 かくして「ハリソン」はグローバル・スタンダードになった』P.4-5(メディカル・サイエンス・インターナショナル,2003.非売品).http://www.medsi.co.jp/harrison/harrison/harrison-s/harrison-s.html
2)白州次郎著『プリンシプルのない日本』P.217(新潮文庫,2006).
3)対談:Principleのない日本,“医療崩壊”の打開策とは(週刊医学界新聞 第2824号 連載一覧