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第2841号 2009年8月3日


レジデントのための
Evidence Based Clinical Practice

【8回】敗血症の患者へのアプローチ

谷口俊文
(ワシントン大学感染症フェロー)


前回よりつづく

 感染症は入院する大きな理由のひとつです。その中でも敗血症を起こした場合,患者は非常に重篤な状態に陥ります。ここではいかに早く敗血症の状態を察知し,対応できるかに焦点を当てます。

■Case

 86歳の男性。高血圧,糖尿病(インスリンにて治療),高脂血症,前立腺肥大を治療中。軽度の認知症も認められる。胸痛を訴えて来院。入院したその晩に意識レベルが低下。体温37.6℃,血圧100/70mmHgで,脈拍数は108/分。呼吸数は26/分で酸素飽和度はルーム・エアで94%である。血糖をチェックしたところ42mg/dLと低下していたため,低血糖発作と判断して当直医は50%グルコースの静注を指示。しかしながら改善は見られず,意識レベルの低下が進み,呼吸数が36/分となりそのうち呼吸不全のために酸素飽和度が低下。血圧も70/40mmHgまで低下した。挿管され,輸液,ノルアドレナリンを開始しICUにて管理となる。

Clinical Discussion

 鑑別診断は多岐にわたる。しかしインスリン使用のための単なる低血糖発作とは程遠い。この患者はICU入室時に血液培養と尿培養が採取され,大腸菌(Escherichia coli)が確認された。そのため,Urosepsis(尿路感染症による敗血症)にてショックを呈した状態と考えられた。敗血症のサインを見逃さないことは重要であり,それに伴うワークアップ,治療は早いほうがよい。ここでは敗血症の患者に対するアプローチを見ていく。

マネジメントの基本

 敗血症に対する欧米の治療の考え方に関しては,日本でよく行われているエンドトキシン吸着療法,欧米にてよく研究されている組換えヒト活性化プロテインC(PROWESS Study Group: N Engl J Med. 2001;344(10):699-709. [PMID:11236773])などあるが,このような話は本稿のレベルを超えるので,各自興味がある方は調べてほしい((1))。

 以下,欧米における敗血症ガイドラインである文献(2)から,重要項目を解説する。

A.初期蘇生
 敗血症を疑ったとき,最初の6時間は重要である。EGDT(Early Goal-Directed Therapy)は知っておかなければならない。循環動態の安定化や酸素化の目標を定めた治療法である(表)。これに関してはいまだ賛否両論あるが,明確な目標を定めた循環動態の管理の仕方は理にかなっていると筆者は考えている。静脈血酸素飽和度を見ながらドブタミンを開始するタイミングを計るのはひとつのポイントだろう。

 初期蘇生(6時間以内)の循環動態と酸素化の目標
低血圧もしくは血清乳酸値が>4mmol/Lの場合は直ちに輸液療法を開始し,ICUにて管理する。
蘇生目標
(1)CVP(中心静脈圧)8-12mmHg
(2)MAP(平均動脈圧)≧65mmHg
(3)尿量≧0.5mL/kg/時
(4)中心静脈血酸素飽和度≧70%もしくは混合静脈血酸素飽和度≧65%
もし静脈血酸素飽和度の目標を達成することができなければ,(1)さらなる輸液,(2)ヘマトクリットを≧30%に保つための輸血,(3)ドブタミンを開始(最大20μg/kg/分まで)。

B.診断
 患者が敗血症であると診断することは,治療戦略に大きくかかわるため重要である。ポイントは「抗菌薬投与前に培養を取る」ということに尽きる。血液培養2セット,そのうちのひとつは必ず末梢から採取。また敗血症の原因と思われるソースがあればそこからの培養も必須である。ただし,培養を採取するために抗菌薬の投与をあまりにも遅らせることはできず,その判断が難しい。1時間以内に抗菌薬を開始するのが目標である。感染症のソースを調べるための画像検査も早めに行いたいが,循環動態が不安定でCTなどに移動できない場合はポータブル検査(例えば超音波)などが便利である。感染源がわからない場合の基本ワークアップは「血液培養2セット,尿検査/培養,胸部X線写真」。これらに,患者個々の状況に応じて検査を追加する。

C.抗菌薬治療
 培養を採取後,1時間以内(できるだけ早く)に抗菌薬を開始する。敗血症を起こしている原因菌を外したときの死亡率は高いことが知られているため,広域抗菌薬の投与は必ず行わなければならない。真菌感染症が疑われるような状況(TPNを使用,すでに広域抗菌薬を投与されている場合など)は抗真菌薬の投与も考慮に入れなければならない。抗菌薬が適切であるかを毎日評価し,抗菌薬治療は7-10日間と設定する。ただしこれは個々の症例ごとに判断すべきである。

D.感染源(ソース)コントロール
 感染源を取り除かなければ敗血症の治療は難しい。6時間以内の診断ですぐにコントロールするために,感染源の除去(例えば膿瘍ならばドレーンの留置など)を行うことが推奨されている。これらの推奨は強いエビデンスは確立していないかもしれないが,理にかなっている。早めに勝負をつけるつもりでぜひともソースコントロールを行ってほしい。

E.輸液療法
 敗血症性ショックの初期治療で重要なのは輸液療法である。「晶質液か膠質液か」という議論はあるが,どちらでもよいと考えられている。SAFE Study(N Engl J Med. 2004;350(22):2247-56. [PMID:15163774])は,生理食塩水を利用するのと4%アルブミンを移用するのとで差がなかったことを示した重要な臨床研究である。

F.血管収縮薬
 ガイドラインでの第一選択薬はノルアドレナリン(もしくはドーパミン)で,米国の医療現場ではノルアドレナリンをよく見かける。目標はMAP(平均動脈圧)を65mmHg以上にキープすることである。ノルアドレナリンに少量のバソプレッシンを同時に投与するやり方もよく見かける。しかし,VASST trial(N Engl J Med. 2008;358(9):877-87. [PMID:18305265])では効果を否定する見解があることも知っておくべきだろう。

G.強心薬
 重症敗血症や敗血症性ショックでは左心機能の低下が見られることがある。心充満圧の上昇や心拍出量の低下が見られた際にはドブタミンの使用を推奨している。

I.ステロイド療法
 輸液療法,血管収縮薬に対する血圧の反応が悪い場合には,低用量のヒドロコルチゾン投与を考慮してもよいとされる(JAMA. 2002;288(7):862-71. [PMID:12186604])。しかし,ヨーロッパにおける大規模多施設研究CORTICUS Study(N Engl J Med. 2008;358(2):111-24. [PMID:18184957])では否定的な結果が出ている。JAMAにおけるシステマティック・レビュー(JAMA. 2009;301(22):2362-75[PMID: 19509383])でも,死亡率に影響はなしとした。しかし,低用量コルチコステロイド(≦300mgのヒドロコルチゾン)の5日以上の長期投与により28日全原因死亡率および院内死亡率を著明に下げたデータ解析が得られており,さらなる研究が必要であるとされる。現時点では,もしステロイドを使用するのならばヒドロコルチゾンを1日200-300mgという低用量で100時間以上使用することが提案されている。敗血症にてACTH刺激試験を行うことに意味はないことも知っておく必要がある。これでステロイド使用を決めることはできない。

 ほかにも集中治療室の現場で知っておかなければならない支持療法があるが,ここでは敗血症の対応の最初の6時間で必要になる知識とエビデンスに絞った。このほかに血糖の管理,輸血,血小板の目標値,人工呼吸器の管理(特にARDSの管理),急性腎不全の管理,ストレス潰瘍,深部静脈血栓の予防などルールは多岐にわたる。詳細は文献(2)を参照のこと。

診療のポイント

・早めに敗血症に対する疑いを持つ。
・早めの培養,血液培養は必ず2セット。
・培養採取後はすぐに広域抗菌薬の投与。

この症例に対するアプローチ

 患者のバイタルサインと低血糖の情報を入手後,すぐに敗血症の疑いを持つ。最初は感染のフォーカスがわからず,血液培養2セットと尿培養,尿検査を行う。胸部X線写真をオーダーし肺炎の可能性も考える。この患者では,尿検査からすぐに尿路感染症の疑いが強くなったが,呼吸不全も呈し,敗血症性ショックを呈したこともあり,バンコマイシンとメロペネムで治療を開始。血液培養と尿培養からは耐性のみられない大腸菌という結果が得られ,ほかに感染源が見つからなかったため,アンピシリン静注に抗菌薬を切り替えた(de-escalation)。輸液,そしてノルアドレナリンによる昇圧剤の使用を最初に使用したが,効果的な抗菌薬の使用によりすぐに循環動態は安定し,抜管も速やかに行うことができた。

Further Reading

(1)Kellum JA, Uchino S. International differences in the treatment of sepsis: are they justified?. JAMA. 2009;301(23):2496-7. [PMID: 19531792]
  ↑欧米と日本における敗血症に対するアプローチの違いを簡単に説明。敗血症へのアプローチが国際的にこうも違うものかと驚かされる。
(2)(2)Surviving Sepsis Campaign 2008. Crit Care Med. 2008;36(1):296-327. [PMID: 18158437]
  ↑これが敗血症のガイドラインであり,必ず目を通しておく必要がある。

つづく

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