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第2837号 2009年7月6日


小児科診療の
フレームワーク

Knowledge(医学的知識)-Logic(論理的思考)-Reality(現実的妥当性)の
「KLRモデル」に基づき,小児科診療の基本的な共通言語を共有しよう!

【第7回】 熱性けいれん:ERでどうするか?

土畠智幸
(手稲渓仁会病院・小児NIVセンター長)


前回からつづく

今回は,救急ローテーションで診る小児疾患の中でも,おそらく最も多いものと考えられる熱性けいれんについて勉強します。これまで勉強してきた重症度判定とはやや異なる点があるので注意しましょう。

Case1

 3歳女児。これまで2回の熱性けいれんの既往あり。母親・5歳の兄も既往あり。自宅で3分間持続する全身けいれんあり救急搬送,来院時は止まっており覚醒,受け答えも良好。発作はこれまでと同じであったという。体温39℃,項部硬直など神経学的異常なし。

Case2

 8か月男児。昨日昼からの発熱。本日昼から経口摂取不良となり,夜8時に眼球が上転し四肢をガクガクさせるけいれんあり,両親が救急車を要請。けいれんは10分間持続,救急外来到着時は止まっていたが入眠している。刺激すると起きるが機嫌が悪くまたすぐ入眠してしまう。項部硬直ははっきりしない。

Case3

 7歳男児。本日からの発熱。自宅で全身けいれんを起こし救急搬送。来院時けいれんは止まっており覚醒しているが,左上肢が動かない。これまでにけいれんの既往なく,発達歴も正常。バイタルは正常,項部硬直はなし。

単純型熱性けいれん

 単純型熱性けいれんの特徴

 まずは,単純型熱性けいれんの特徴をしっかり覚えましょう(表)。これらを満たさないものは単純型でない,つまり複雑型熱性けいれんと考えます。単純型熱性けいれんであれば,基本的には採血・脳CT検査などの必要性はなく,帰宅させて構いませんが,けいれんが初回である場合や1歳未満の場合は,1時間程度救急外来で経過観察してからのほうがよいでしょう。また,けいれんだけではなく,発熱の原因が何か,ということについても考えなければなりません。肺炎・尿路感染症など,すぐに抗生剤を開始したほうがよい疾患もあるので必要であれば検査をします。

複雑型熱性けいれん

 複雑型の場合には,(1)中枢神経感染症(髄膜炎・脳炎)・脳症,あるいは(2)てんかんの可能性があります(図1)。高熱・意識障害の遷延・血液検査の異常などがある場合は,(1)を疑って腰椎穿刺で髄液細胞数の増多がないかを確認する必要があります。脳症などで脳浮腫がある場合,腰椎穿刺によって脳ヘルニアを起こしてしまうことがあるので,脳CTで脳浮腫がないことを確認したほうが無難です。CTで思わぬ病変が見つかることもあります。これに対して,複雑型ではあるが中枢神経疾患を疑わせる所見がない場合は,てんかんの可能性があります。脳波検査の適応となりますが,急ぎではありませんので,解熱してから改めて外来で脳波検査を行います。複雑型の場合には,いずれにしても経過観察目的に入院管理としたほうがよいでしょう。

 注意が必要なのは,実は図1のように単純にはいかないケースもあるということです。実際には,図2のような相関になっています。つまり,「単純型熱性けいれんで受診しいったん帰宅したが,その後意識障害が出現して再診,細菌性髄膜炎とわかった」というケースや,「てんかんの診断で外来フォロー中の児が,複雑型熱性けいれんで受診。てんかんの発作だろうと思っていたら,実は脳症だった」といったようなケースもあります。いずれの場合も,やはり「重度=緊急に対処しないと重篤な経過をたどる状態」,つまり「中枢神経感染症・脳症」を見逃さないということが大事なのです。

(左)図1 熱性けいれんに対するアプローチ
(右)図2 各疾患概念の相関図

ジアゼパムの予防投与について

 単純型熱性けいれんの予後は非常に良好ですが,時に複数回繰り返す児がいます。発熱時のジアゼパム直腸内投与がけいれん発作の予防に有効とされています。しかしながら,これはあくまでも「予防」のための使用です。単純型熱性けいれんに対し,救急外来でルーチンとしてジアゼパムを使用しているケースを見かけますが,これは正しい使用法ではありません。救急外来で一番重要なことは,上記の通り「中枢神経感染症・脳症を見逃さない」ということです。意識がはっきりしないうちにジアゼパムを使用してしまうと,その後に意識障害が遷延した場合,中枢神経感染症・脳症の所見なのか,ジアゼパムの影響なのかがわからなくなってしまうので気をつけましょう。

マネジメント――Case1

 単純型熱性けいれんです。基本的には問題のないことを説明し帰宅としますが,発熱についてもきちんと原因検索を行いましょう。3回目なので,よく説明して,今後はジアゼパム座剤による予防を行ってもよいかもしれません。

マネジメント――Case2

 複雑型熱性けいれんと考えられ,中枢神経感染症・脳症のリスクがあります。1歳未満では,項部硬直は経験豊富な小児科医が診察しても75%しかわからないと言われています。すぐにバイタルを確認し,脳CTで脳浮腫がないことを確認して,腰椎穿刺をしましょう。状態がよくないときは,先に血液培養をとってすぐに抗生剤を開始する場合もあります。

マネジメント――Case3

 複雑型熱性けいれんですが,中枢神経感染症・脳症の可能性はなさそうです。Toddの麻痺もあり,てんかんかもしれません。入院の上,けいれんの再発がないか経過観察しましょう。解熱して落ち着いたら,外来で脳波検査を施行しましょう。

Check!! KLRモデル

Knowledge:単純型熱性けいれんの特徴をしっかり覚えよう
Logic:中枢神経感染症(髄膜炎・脳炎)・脳症の所見がないか確認しよう
Reality:(1)単純型だから,基礎疾患があるからといって油断しないようにしよう。(2)けいれんだけではなく発熱の原因についても考えよう

Closing comment

 熱性けいれんのマネジメントで重要なことは,とにかく「中枢神経感染症・脳症を否定すること」です。これらの予後は非常に重篤ですが,逆に早期発見・早期治療でそのリスクを軽減させることができます。経験がないうちは,見逃すよりも多少のオーバートリアージのほうがよいでしょう。

つづく

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