ここ数年，地域や診療科間における医療の偏在，とりわけ救急・産科医療の危機や，急性期病院を中心とした働き盛りの医師のいわゆる「立ち去り型サボタージュ」など，臨床現場の危機が次々と表面化している。以前から内在していた医療制度・教育上のさまざまな問題が一気に現象化したとも言える。

　2007年12月28日の厚労省医政局長通知「医師及び医療関係職と事務職員等との間等での役割分担の推進について」が公表されたことを契機に，政府を中心に医療者間や，医療者－事務職員間における業務分担論議が活発に行われている。看護においても高度な実践能力を持つ看護師の養成に向けた教育が始められ，今以上に裁量権や役割の拡大を求める提言が作成されている。

　本紙ではこの機に，よりよい医療の実現を，制度・教育・組織面から多軸的に提言し続けている矢崎義雄氏と，看護職初の日本学術会議会員として，看護の役割拡大に関する提言作成のリーダーシップを取った南裕子氏による対談を企画した。

急性期病院を中心とした危機――硬直化した病院運営に原因が

矢崎　現在，医療現場は大変疲弊しています。地域医療を護る中核となる病院でさえも救急患者に対応できないという現象が全国で起こり，きわめて大きな社会的問題となっています。こういった状況の改善をめざし，厚生労働大臣のリーダーシップのもと，「安心と希望の医療確保ビジョン」が策定され，昨年6月に公表されました。私もアドバイザリーボードのメンバーとして参画いたしました。

　このなかで「安心と希望の医療確保のための三本柱」として，(1)医療従事者等の数と役割，(2)地域で支える医療の推進，(3)医療従事者と患者・家族の協働の推進――が掲げられ，これに続けて医師の養成数を増加させる政府の方針が発表されました。

　しかし，医師養成数を増やすことで10年，20年後の問題解決にはつながっても，喫緊の課題は膠着したままです。医療現場の疲弊は，急性期病院を中心とした病院の医師不足問題と直結しているのですね。これはわが国における病院運営のあり方が硬直化していることに根本的な原因があると考えています。

　医療の高度先進化・複雑化に伴い，医療を行う医師・看護師をはじめとする病院職員数はどんどん増えなければいけないところに，病院経営が逼迫しているために少ない人員で医療を提供している。従来，労働集約型で行うべき医療が，いわば労働倹約型になって，医師・看護師に過重な負担がかかっている。この現状を変えなければならない。

　それから医療の受け手である患者さん側の，質が高く，安心・安全な医療を受けたいという期待が年を追うごとに大きくなっていますが，これも医師が絶対的な裁量権を持って，そのもとで医療を提供するというパターナリズムで行ってきた病院の医療体制ではニーズに合った対応ができなくなっていると感じています。

　この医師不足という問題の解決，病院の生産性向上や患者中心のよりよい医療の実現のため，医療職種間の業務の相互乗り入れ，協働――スキルミクス――が重要です。特にポイントは医師と看護師のスキルミクスにあると考えておりまして，「安心と希望の医療確保ビジョン」にもその必要性を盛り込みました。

スキルミクス，その定義とは

南　力強いメッセージをありがとうございます。

　矢崎先生は「安心と希望の医療確保ビジョン」の検討過程から，スキルミクスという言葉を使っておられましたが，私には衝撃的な言葉でした。

　と申しますのは，国際的にも，わが国においても，看護界でスキルミクスという言葉は，むしろ看護の権限を看護以外のコメディカルに委譲する意味で使ってきた経緯があるからなのです。つまり，医師の裁量権に踏み込んでコメディカルが協働するという意味でのスキルミクスという言葉を，私自身は聞いたことがありませんでした。

　ただ，矢崎先生のお話を伺って，「なるほど，このような使い方もあるのか！」と目が覚める思いがしました。私たちは，コメディカル間の問題を考えるときにはスキルミクスと言っているのに，医師の領域に踏み込むときには，「権限委譲」「裁量権の拡大」などという非常に構えた日本語を使っていたことに，改めて気づかされています。

　最近WHOなどでタスク・シフティング（task shifting）という言葉もよく使われていますが，これも対等に協働するという視点ではなく，仕事が看護職から移行していくという権限委譲型の発想をしていて，適切ではないという指摘がなされています。それは間違った解釈で，協働するという意味だと申し上げてきたのですが，むしろスキルミクスという表現に統一したほうが，多くの方に誤解なく，理解していただきやすいかもしれません。

矢崎　スキルミクスというと，英語のせいもあって内容が浅く聞こえるかもしれませんが，やはり医師の裁量権の委譲ということが前提にあって，その上で多職種が専門性を発揮しながら協働して，ベストの選択を行い，効率的に医療を進めていこうというものなのです。これこそが本来あるべきチーム医療の姿だと思います。

　わが国の看護師はこれまで裁量権がほとんどないなか，医師の補助として限定的な業務を担ってきました。今後は看護師の業務という枠をきっちりはめて，その中で活動するというよりは，より裁量権を発揮できるような環境をつくり，看護職の活動の場を広げ，医療の質向上に貢献，寄与していただきたい。

「医師不足だから看護師にやってもらう」ということではない

矢崎　また単に「医師不足だから看護師にやってもらう」ということではなく，わが国の医療提供体制の基本的な枠組みを考え直す必要があるとも感じています。当面は現行の保助看法，医師法の枠内で，患者さんの安全性が確保され，むしろ医師免許を持っているというだけで行う行為ではなくて，しっかりと患者さんの状態を把握して，テクニックを持った看護師が担うほうがよいと考えられる医療行為を検証し，積み重ねて，最終的には国民のコンセンサスが得られれば法律の改定をも視野に，欧米並みに看護師が裁量権を持ってある程度の医療を行えるような状態にすることを目標に頑張っていきたいと思っています。

日本学術会議が示した，看護職の役割拡大に関する提言

矢崎　昨年，南先生が会員でいらっしゃる日本学術会議から相次いで看護職の役割拡大に関して，その範囲・具体的な業務内容などについて要望，提言が発表されたそうですね。

南　学術会議のなかに，医療のイノベーション検討委員会（委員長＝国立国際医療センター・桐野高明氏）が設置され，医療費抑制を端緒とする医療現場の脆弱化を中長期的な視点から建て直すための要望「信頼に支えられた医療の実現――医療を崩壊させないために――」を昨年6月に発表しました。このなかでもチーム医療の促進がうたわれ，医師法17条の裁量権の部分を，現在も委譲している部分はあるけれども，さらに高度な能力を持つコメディカル，看護師などに拡大・委譲していくべきではないか，業務制限の大幅な見直しを含む本当の意味でのチーム医療への体制変換が求められている，などと述べられました。

　これと並行して，同会議の健康・生活科学委員会看護学分科会（委員長＝南裕子氏）でも看護師，医師そのほかの有識者で議論を行い，07年12月28日の厚労省医政局長通知（参考資料を参照）も視野に入れながら，提言「看護職の役割拡大が安全と安心の医療を支える」（以下，提言；註）を取りまとめました。現在の医療危機の緩和や医療の質向上のために，看護は何ができるのかという視点から，社会に向かってアピールする初めての機会になったと感じています。

二段階で想定している看護職の役割拡大

矢崎　提言では，具体的にどのような方法論による役割拡大を求めているのでしょうか。

南　大きく分けて二段階で考えています。

　まずはジェネラリストである一般看護師の現行法制下での役割を明確化することが第一段階です。

　例えば「療養上の世話」の大半は看護職の裁量で判断できるという解釈が厚労省からすでになされていますが，現場では徹底されておらず，医師の判断を仰いでいるケースが数多く存在していることを指摘しました。また，前述の医政局長通知において，「医師の事前の指示に基づく範囲内での薬剤の投与量の調節」など，従来は看護師が行ってこなかった，または一部の看護師が行っているが行ってよいかどうか判断がまちまちであった部分に関する解釈が明確になりました。

　具体的な例として，糖尿病患者などの慢性疾患管理において処方された薬剤の投与量の変更は，現場ではすでに認定看護師等が担っている部分がありますが，「医師が責任を持つ限り」は直接的指示，包括指示下では現行法において適法な医療行為であると厚労省は解釈しているそうです。

　このように現在の法律や随時なされている公的な法解釈に則って看護師等が十分に役割を発揮できるよう，看護師自身に対してはもちろんのこと，国民や医療現場全体に対しても正しい認識を促す必要があります。

矢崎　今後，超高齢化社会を迎え，在宅医療がパンク状態になることが予想されるなかで，医師が全ての裁量権を持つということは現実的ではありませんね。急変時の医療機関側の対応などについて心配することなく，患者さんが安心して在宅療養を続けられるために，また医療機能の分担を推進するためにも，在宅医療では特に看護職と役割を適正に分担することが望ましい医療のあり方だと考えています。

南　高度な看護実践を行っている看護師の能力を理解してくださっている病院および在宅の医師たちは，実質的に権限を委譲して責任を持っていただいていますが，看護として実現したい真のshared responsibilityはもう少し踏み込んだものであり，この内容を先述の提言において「専門看護師・高度実践看護師の裁量の幅の拡大」として求めています。これが役割拡大の第二段階なのです。

看護として実現したい真のshared responsibility

南　具体的には医師の指示のもと，管轄下でしかできないという発想ではなくて，「医師にもできるし，看護師にもできる」という発想で，現在すでに教育・認定を行っている専門看護師（CNS），認定看護師のさらなる活用に加えて，Advanced Practice Nurse（高度実践看護師。以下，APN）の養成を想定しています。

　海外でも医師不足が問題となるなか，特にアメリカにおいて，医療の効率化，ケアの質向上という観点からAPNが誕生し，初めはミニドクターと批判されながら，しかし医師でもPhysician Assistantでもなく，治療（キュア）と専門的支援（ケア）の両面からアプローチを行える専門性の高い看護職が担ってきた仕事が次第に患者さんや国民から支持を得て，医師と看護師の中間の職種と言えるAPNの活躍の場がかなり広がってきています。アメリカでは現在，約24万人（看護師全体の8.3％）のAPNが活動しているそうです。

矢崎　看護学のあり方とは南先生が言われたように，特にケアの視点から生きていくためのお世話をする，言わば医療の本質と言える見地から全人的に患者さんとかかわる部分にありますね。

　痛い，苦しいといった療養上のさまざまな苦痛を，医師が来るまで我慢して待っていて，気兼ねしながら治療をお願いするのではなく，常に患者さんのそばにいて活動をしている看護師が対応できるシステムができれば，国民の多くが「医師はときどき診察してくれればいい。看護師にきめ細かくみてほしい」と希望されるでしょう。

　わが国におけるAPNの活動はどのような医師との役割分担を想定しているのですか。

南　APNは国や地域によって，医師と協議して包括的なプロトコールの中で行っている場合もあれば，大きく臨床実践能力が認められて，看護師が判断でき，開業もできるという場合もあると思います。また一般・専門外来に加え，ICUや救急外来を含む病棟勤務とその勤務先も多岐にわたっています。

　国際看護師協会（ICN）では，APNの能力基準として，健康上の問題の診断（看護の診断），処方や診断的介入，危機，治療，医療の提供のために指示を行うことを含め，個々の患者への直接ケアはもとより看護師および他職種からのコンサルテーションを受けて問題解決にあたること，さらに社会における健康問題に対して専門家として発言し，政策立案に関与することまで幅広くその能力を提示しています。

　現在のわが国のCNSの能力をICNの基準に照らしてみますと，かなりの部分でAPNに相当していることがわかります。

　ただ，現在の保助看法，医師法などの法制度下で，薬物処方や処置などの医行為を看護師が単独で決定し，実施することはできませんので，現行のCNSをさらに発展させたAPNの制度確立を，法改正をも含めて検討する必要があります。

スキルミクスを前提にどのような教育が求められているのか

南　一方で大きな課題も残されています。現在の看護師は責任を取るという立場での教育を受けてきたわけではありませんので，必ずしも今以上に責任を負う立場になることを望んでいないということが調査で明らかになりまして，長く教育に携わってきた私個人としてはがっかりしてしまいました。責任を取って初めて専門職と胸を張って言えるわけですから，今のような教育では不十分ということなのですね。

　CNSは教育過程において，そういった訓練も受けてはいますが，それでも裁量権の拡大，薬物処方などを担うことに対して抵抗感を持っているCNSは少なくありません。教育・制度の両面から考えていく必要がありそうです。

矢崎　現行の制度では今のお話にあった高度な実践能力を持つ看護師を養成するには，看護師の国家資格を持った後で教育を受けないと無理だと思いますので，結局は大学院での修士課程での教育になると思うのですね。

　そう考えたときに，養成にかかる時間とAPNの量的供給の部分で可及的すみやかに医療現場の問題を解決することはむずかしいかもしれませんね。

南　国立病院機構は，臨床能力の高い看護師を育てる教育を独自にスタートさせると伺っています。

矢崎　はい。医師が行ってきた医行為を一定の条件のもと病院内で行うことができる，高度で専門的な看護臨床能力を有する看護師の養成をめざしています。2010年4月に大学（4年制看護学部）と大学院を開校予定です。

　独立した看護大学ではなく，既存の学校法人と連携して，800床を有する東京医療センターを教育の場として活用します。まだAPNの教育を受けた看護師が院内にいないので，最初は医師の臨床研修と同じ研修カリキュラムを採用し，センターの医師が教員になります。これまで看護の卒前教育では，医師は生理学や薬理学などを教えるだけで，臨床技術の教育は看護師の資格を持つ教員が携わってこられましたが，私どもでは教育も医師と看護職が協働する枠組みを考えています。

　大学院では高度な実践看護力を持った人を育てたい。大学院で人が育ったところで，学部の教育も少し内容を変えていこうという計画です。文科省の方針は「大学院は看護学の研究をやりなさい。実践は大学院教育ではない」というニュアンスから，だいぶ変わってきています。ですから私たちも専門職大学院（いわゆる大学院大学）ではなく，通常の大学に設置された大学院として開校する予定です。

南　現在，看護職でフィジカルアセスメントや診断，検査，そして治療技術の部分の教育が行える人は，わが国には少ないので，開校段階で医師が教員になるのは適切な方法だと思います。

矢崎　病院の中を教育の場とすることで，いわゆるリアリティショックで早期辞職することがないような教育が行えるはずです。常に交替制勤務で病棟にいて，きめ細やかに生活面から患者さんをみていける看護師が，定時の処置・治療・検査を担うことで，緊急時や異常の発生にも早期に対応でき，患者さんの安心感も高まります。病室の業務が円滑になされるので，在院日数も減少して，病院全体の生産性，質の向上を高めることになり，結果的には医療費も削減できるでしょう。周辺の幅広い看護実践能力を身につけた看護師を育てていくことが私たちの願いです。

　また，現在，看護師も日常業務で大変多忙な日々を送っていますから，現在の看護師数を確保した上で，さらにこの新しい職種の看護師を，現在の看護師数に上乗せし，プラスアルファのスタッフとして病院に位置づけないと，決してうまくいかないと思います。そういうことも，病院の経営上，配慮していきたいと考えています。

看護行為の適切な評価を，診療報酬につなげることが急務

南　看護職の労働環境については提言でも改善を求めています。医師同様，看護師数も不足していますが，世界のあちこちの調査などから看護師の処遇や患者一人あたりの数が改善されることにより，患者の死亡率や合併症の発生率が低下し，看護師の離職率が減少することが明らかになっています。このことから看護師養成数を増加させることも急務だと感じています。

　また，処遇の改善も課題です。特にCNSへの評価に対する処遇改善を求めたいと思います。1人目のCNSを採用した病院では，2人目のCNSを採用することが多いのです。これは実践・教育などの高い専門性を持つCNSが，現場で力量を発揮していることが評価されているからだと思います。学部・修士合わせて6年間の教育年限を経ていることを考えても，さらなる処遇改善を求めたいと考えます。

矢崎　国立病院機構での教育を修了した看護師が現場に出るときには，医師－看護師間の法的な問題も含めた責任の共有が重要ですし，事故などが発生した場合には病院の責任としてしっかり対応するサポートシステムをつくることを考えています。そういうシステムがなくて，技術だけ，実践だけを広げていくのはいかがなものかと思っています。病院全体で看護職をサポートするシステムを完備しないと，スキルミクスはうまくいかない。

　それにはやはり医療費を総枠抑制するのではなく，病院や在宅で行われている看護行為を評価し，必要な部分に診療報酬で対応する新たな枠組みをつくらないといけません。せっかく看護職が前向きに一生懸命取り組んでも，今の勤務医のように労働に見合った報酬が得られないと，ドロップアウトしてしまうでしょう。そうなると結局，スキルミクスどころか現状の医療現場の窮状を解決することさえできない。

　これはやはり政治の力で変えていただかないと難しいので，政治家の方々も医療費を増やすならどこに増やすのか，利益調整ということではなくて，医療の本質に立ち返って，医療費の根本的なあり方を考えていただくことが重要ではないかと思います。

南　看護師は生活面から患者さんを看ていきます。キュアとケアがドッキングした高度なレベルの看護師が，医師と協働することで，患者さんのさらなる健康が護れる仕組みを，ぜひ直ちに，きちんと俎上に載せて議論していただきたい。本日は矢崎先生のお話を大変心強くうかがいました。

註：URL=http://www.scj.go.jp/ja/info/kohyo/pdf/kohyo-20-t62-14.pdf（全文掲載）

従来，労働集約型で行うべき医療が，いわば労働倹約型になって，医師・看護師に過重な負担がかかっている。この現状を変えなければなりません。
	矢崎義雄氏（国立病院機構・理事長） 1963年東大卒，64年同大第3内科。71年ベス・イスラエル病院（ハーバード大）などに留学。東大助教授を経て，91年に同大第3内科教授，医学部長などを歴任した。99年国立国際医療センター病院長，2000年より同総長。04年4月より独立行政法人国立病院機構理事長に就任。医師臨床研修必修化にあたっては，厚労省審議会の検討部会，ワーキンググループの座長を務め，制度設計に中心的な役割を果たした。 主な監修書籍に『新臨床内科学　第9版』『治療薬マニュアル2009』（いずれも医学書院）がある。

現在の法律や随時なされている公的な法解釈に則って看護師等が十分に役割を発揮できるよう，看護師自身に対してはもちろん，国民や医療現場全体に対しても正しい認識を促す必要があります。
南裕子氏（近大姫路大学・学長） 1965年高知女子大家政学部衛生看護学科卒。72年ヘブライ大ハダサ医学部社会医療学科修士課程修了，74年高知女子大助教授，82年カリフォルニア大サンフランシスコ校看護学部博士課程修了，同年聖路加看護大教授，93年兵庫県立看護大学長，99－2005年日本看護協会会長，04年兵庫県立大副学長。08年より現職。05年より国際看護師協会（ICN）会長。また同年より日本学術会議会員，06年同会議看護学分科会委員長。日本の看護研究の黎明期からその牽引役を務め，看護教育にも情熱を注ぎ続ける。