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第2817号 2009年2月9日


「風邪」診療を極める
Primary CareとTertiary Careを結ぶ全方位研修

〔 第6回 〕

甘くない風邪診療:糖とケトンを蹴っ飛ばせ!

齋藤中哉(医師・医学教育コンサルタント)


2813号よりつづく

 第5回は,鳥インフルエンザH5N1に学びました。今回は,医療従事者の「風邪ひきさん」に登場してもらいます。医療従事者も,病気になったら,患者です。

■症例

Pさんは46歳・男性。A透析クリニックに臨床工学技士として勤務。「風邪をひいた後,吐き気のため食事ができず,点滴を希望」。生来健康。機会飲酒。身長168cm,体重65kg。

ビニュエット(1)
A透析クリニックにて

7日前(月曜日)から咽頭痛と鼻汁が生じ,6日前より外科マスクを着用して勤務を継続した。5日前,嘔気のため食思不振。固形物を摂取すると嘔吐。勤務先A院長に自己申請し,4日前(木曜日)より連日点滴1,500ml/日を開始。同僚看護師が毎日ぶどうジュース1,000mlを差し入れてくれ,嘔吐せずに飲んだ。水分のみ摂取しているためか尿意頻回となり,業務を中断してトイレに行く回数が増えた。排尿痛,膿尿:なし。体温は測定せず。診療録に年度初めの健診結果あり:随時血糖89mg/dl,Cre1.0mg/dl,ALT21IU/l,HBs-Ag(-),HCV-Ab(-),HbA1c5.0%。尿定性:糖,潜血,蛋白とも陰性。心電図に異常なし。

この段階で留意することは?

 医師に限らず,医療従事者は,家族や同僚に対して,professionalな態度を保留し,無診察のまま処方や助言をつい行ってしまいがちです。ここでも,A院長はPさんに言われるまま,点滴を処方しています。善意に立つとはいえ,医療従事者間の無診察処方&助言は,時に素人療法以上に危険で,お互いの不幸の源になります。自戒しましょう。医師法(第17条,第20条)でも禁じられています。

 Pさんの場合,【呼吸器】上気道カタルが下気道に波及していないか。【消化器】食思不振と嘔吐が改善しているか。腹痛や下痢を伴わないか。【泌尿器】尿意頻回の他に,排尿痛,口渇・多飲・多尿を伴っていないか。以上を毎日観察し,悪化の見落としを防ぎます。

 「点滴」は低張加糖維持液で,Na=Cl40mEq/l,K35mEq/l,糖10%,リン酸・乳酸含有。差し入れの「ぶどうジュース」は濃縮還元果汁100%,480kcal/lでした。これにより,1日当たり2,500ml,1,080kcalが摂取できていた計算になります。しかし,体重を測定しないで行う輸液は「医師免許失格」です。これは,外来でも,入院でも,同じこと。入院診療でも,1日当たりのinとoutをバランスシート上で夢中で計算していながら,体重を測定していない医師が大勢います。体重変動(ΔBw)こそin & outの決算であり,机上の計算結果もそれによって初めて「検算」できるのですから,「体重測定を行っていない」イコール「輸液管理の本質を理解していない」です。

ビニュエット(2)
A透析クリニックにて

2日前(土曜日),Pさんの眼窩は窪み,頬はこけ,傍目にも憔悴が明らか。心配した看護師長BさんがPさんを介助。血圧120/70mmHg,脈拍80/分,体温36.6℃。ここ2-3日,喉が渇き,トイレが近く,眼もかすむ。服用中の薬なし。クリニック内で,体重60kg。簡易血糖測定器で300mg/dl。尿定性検査で糖とケトン体が陽性。Bさんが「なぁんだ,Pさん,糖尿病? ジュースばかり飲んでるから血糖が上がってんじゃない? 他に何も食べてないんでしょ。尿にケトンまで出てるわよ」と言うと,Pさんは「おかしいな,4月の健診では何も言われてないよ。月曜日,仕事休んで,C医療センターに行ってくる」と答えた。

臨床診断は何ですか?

 腎不全クリニックに勤務する医療従事者であれば,血糖300mg/dlや尿糖陽性といった所見自体に驚くことはありません。現在,血液透析導入が必要な患者の原因疾患は,4割超が糖尿病で,業務の過半は糖尿病およびその合併症のマネジメントだからです。

 しかし,それが健康なPさん自身の話となると別です。風邪をひいたからといって,1,080kcal/日の摂取で300mg/dlの高血糖となるでしょうか? 耐糖能異常の存在は確実です。1,080kcal/日の摂取は体重と活動性に比較すれば十分とは言えませんから,風邪という熱量需要期にあって相対的飢餓状態となって,ケトン体が陽性化しているのかもしれません。ただ,ケトーシスという事実を無視してはなりません。最後に,2,500ml/日の摂水がありながら,1週間で5kgの体重減少も異常です。これだけの自然低下はありえず,下痢も出血もない状態では,多尿による脱水が唯一の原因です。

 以上を総合すると,(1)症状出現後1週間以内でケトーシス。(2)随時血糖値が288mg/dl以上。このスクリーニング基準により,劇症1型糖尿病(fulminant type1 diabetes mellitus)を疑います。緊急に治療と評価が必要で,そうしなければ,Pさんの生命は月曜日まで持たない可能性もあります。

ビニュエット(3)
C医療センターにて

前日(日曜日)の夜,「とても疲れた」と言い残して,入浴もせず着替えもしないまま就床。本日朝,いつもの時刻に起きてこないPさんに妻が気づいた。呼びかけても体をゆすっても覚醒しないため,C医療センターに救急搬送。到着時,意識レベルJCSIII-200,血圧120/70mmHg,脈拍108/分,Kussmaul呼吸30/分,体温37.0℃。甘酸っぱいケトン口臭あり。四肢末梢に浮腫,冷感,チアノーゼを認めない。眼瞼球結膜に貧血と発黄なし。甲状腺腫大,リンパ節腫脹なし。心音:純。肺音:清。腹部:平坦,腸音正常,柔軟で肝脾を触れない。大気下でpH7.16,PaCO2 23mmHg,PaO2 100mmHg,HCO3 8.0mEq/l,BE-16,SaO2 97%。Na130mEq/l,K5.7mEq/l,Cl96mEq/l,BUN30mg/dl,Cre0.8mg/dl,血糖1170mg/dl,Amy420IU/l(正常40-130),HbA1c5.6%(正常4.3-5.8)。尿定性:pH5.5,糖3+,ケトン体3+。

初期治療と精査の方針を述べよ。

 救急外来で,直ちに糖尿病性ケトアシドーシスに対する治療が開始されました。すなわち,速効型インスリンを10単位静注した後,6単位/時で持続静注。生理食塩水を初期3時間で計3,000ml,以後500ml/時で点滴。内科系ICUに入室して11時間後,pH7.38,HCO3 18mEq/l,K4.0mEq/l,血糖280mg/dlまで回復。腹部CT検査上,膵形態に異常なし。尿中C-peptide3-5μg/日(正常30-160)とインスリン分泌能が低下。膵島関連自己抗体は,抗GAD抗体,抗IA-2抗体,ICA,IAAいずれも陰性。

 HbA1cが正常範囲内であることから,血糖上昇はこの1週間で発生したと推定し,劇症1型糖尿病と診断。膵組織生検は施行せず。第5病日より経口摂取開始。第14病日,血清アミラーゼ正常化。第21病日,後遺症なく軽快退院。退院時インスリン処方は超速効型毎食直前8単位+持効型就寝前10単位。

劇症1型糖尿病の診療

(1)急性発症1型糖尿病の2割を占め,10代から50代までに好発。「成人の高血糖=2型糖尿病」の思い込みは危険。
(2)上気道カタルに全身倦怠感・嘔気・嘔吐(ケトーシスによる)+口渇・多飲・多尿(高血糖による)の急性発症を認めたら,劇症1型糖尿病を疑う。
(3)症状発現から診断まで平均4日。1-2日の経過でケトアシドーシスから心肺停止に陥る例もあり,「様子を見ましょう」は絶対に禁忌。

 「糖尿病の診療は簡単……」などと慢心していると,劇症1型糖尿病の病勢速度に追いつけず,見落とします。今回の症例でも,しっかり経過を観察していれば,ビニュエット2の段階で臨床診断を下せました。検査は施行したけれど,結果の重大さに思い至らずというのも困りもの。連載第3回でも強調しましたが,「検尿=腎疾患」ではなく,肝胆道系疾患,内分泌代謝性疾患,感染症への手がかりも与えてくれることから,「検尿は身体の窓」です。では,次回まで,ごきげんよう!

■沈思黙考 その六

疾患概念は,時々刻々,洗練され進化していきます。臨床に役立つ切れ味の鋭い概念はどの専門分野にもあります。まめに勉強し,身につけましょう。

調べてみよう!

劇症1型糖尿病について
1)「スクリーニング基準」と「診断基準」の違いと意義
2)血糖値とHbA1c値が乖離している理由
3)自己免疫性1型糖尿病との違い

つづく

参考文献】糖尿病2005;48:A1-13 連載一覧