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第2813号 2009年1月12日


レジデントのための
Evidence Based Clinical Practice

【第1回】喘息患者へのアプローチ

谷口俊文
(ワシントン大学感染症フェロー)


 このシリーズでは内科の基本疾患を管理する上での重要なティーチング・ポイントをエビデンスに基づいて解説していきたいと思います。臨床判断の根拠の裏を取るという姿勢に重点を置き,入院後の管理,および外来につなげるための管理の仕方を中心に話を進めます。この記事からさらに詳しく読むためのFurther Readingでは,重要論文を紹介します。


■Case

 25歳の女性。喘息の既往あり。週に1-2回は喘息の増悪で夜起きてしまうという。その度にメプチン®を吸入してきた。今日は明け方から息苦しさが増悪したために救急外来を受診。救急外来で治療するも改善が思わしくなく入院となる。

Clinical Discussion

 ここでは喘息の診断がついた患者で救急にて急性期の治療を受け,入院となった症例を取り上げている。喘息の患者を受け持つときに研修医がついつい忘れてしまうのが,喘息の重症度を決めるフォーカスを絞った問診である。日中に発作はあるか,夜間寝ている間の発作はあるかなど細かな問診が患者の長期治療戦略に大きく関係してくることは見落としがちだ。そのほか,何が誘発因子だったのか,アレルゲンへの曝露,感染症の有無,ピークフロー,肺機能検査の有無,救急外来での治療,なども重要なポイントである。

マネジメントの基本

急性期の治療の基本
 基本はβ2刺激薬(ベネトリン®)吸入,そしてステロイドの投与である。経口のステロイドでも点滴によるステロイドでも差はあまりないという臨床研究(JAMA1988;260:527)があるが,頻用されているのはメチルプレドニゾロンの点滴静注である(重症ならば点滴静注を選ぶと思うが,エビデンスはなし)。

 その他,イプラトロピウムなどの抗コリン薬の使用も重要である(Chest2002;121:1977)。経過が思わしくない場合はマグネシウムの点滴(2g静注20分かけて投与)(Chest2002;122:489, Lancet2003;361:2114)。重症時にはエピネフリンの皮下注も考慮する。

テオフィリン製剤の役割
 テオフィリン製剤に関しては明確なエビデンスがない。うまく当たれば治療効果が認められるという患者も実は少なくないのだが,他の薬剤との相互作用(特に急性増悪時の抗菌薬との相互作用は無視できない),血中濃度が治療域を超えてしまったときの毒性などを考えると使いづらい印象を受ける(テオフィリンの有効性はNEJM1997;337:1412やEur Respir J.1997;10:2754などを参照)。

 明確なエビデンスによりサポートされていないことから,米国における臨床の現場でテオフィリン製剤が喘息の急性期や新規に診断された喘息患者に処方されるところは,私個人としてみたことがない。

慢性期の治療の基本
 急性期を越した際に何が重要になるかというと,急性増悪の予防のための教育とコントローラーの組み立てである。これにはまず患者の重症度を決定しなければならない。米国のNHLBI Expert Panel Reportと国際ガイドラインGINA2006(Global Initiative For Asthma)から出ている分類がある。ウェブサイトでガイドラインを無料公開しているので参照してみるとよい((2)(3))。

 ここでは米国式(NHLBI Expert Panel Report)を紹介することとしよう。表は問診による重症度分類を示している。重症度が決まった段階でそれに合わせたコントローラーの決定を行う。図ではそれぞれの重症度に合わせた治療戦略がステップごとに決定されるのを示している。6ステップまである。このステップを改善・増悪の程度により上げ下げしていく。

 喘息の重症度分類
  間欠性 軽症持続性 中等症持続性 重症持続性
症状 週に2回以下 週に2回以上だが毎日ではない 毎日 1日中
夜間発作の回数 月に2回以下 月に3-4回 週に1回以上だが毎晩ではない ほとんど毎晩
短時間作用性β2刺激薬をレスキューとして使用する回数 週に2回以下 週に2回以上だが毎日ではなく,1日1回以上はない 毎日 1日に数回
日常生活に支障 なし 軽度支障あり 中等度支障あり 重度支障あり
肺機能 発作ない時FEV1正常
予測FEV1>80%
FEV1/FVC正常
予測FEV1 80%以上
FEV1/FVC正常
予測FEV1 60%以上80%以下
FEV1/FVC5%減
予測FEV1<60%
FEV1/FVC 5%以上減
全身性ステロイドの使用が必要な増悪の回数 年に0-1回 年に2回以上 年に2回以上 年に2回以上
治療ステップ STEP1 STEP2 STEP3
短期的に経口ステロイドを併用することも考慮
STEP4もしくは5
短期的に経口ステロイドを併用することも考慮
National Heart, Lung, and Blood Institute Expert Panel Report 3(EPR 3): Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma. NIH Publication no. 08-4051, 2007. を簡素化して改変。詳細は各自参照のこと。

 ステップに応じた投薬内容の決定
コントローラーの考え方:個々の患者に合わせて治療を決定するための補助として参照する
National Heart, Lung, and Blood Institute Expert Panel Report 3(EPR 3): Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma. NIH Publication no. 08―4051, 2007. を改変。

治療のステップの背景
 治療の基本は吸入ステロイドである。これに長時間作用性β2刺激薬を組み合わせたり,モンテルカストなどのロイコトリエン拮抗薬を組み合わせたりしてコントロールを図る。長時間作用性β2刺激薬だけで治療することは避ける。SMART(Salmeterol Multicenter Asthma Research Trial-Chest 2006;129:15-26)により単独使用による死亡率の増加が報告されたからである。吸入ステロイドと長時間作用性β2刺激薬の合剤はアドエア®が使いやすい。低用量吸入ステロイドではフルチカゾン100μg,中用量では250μg,高用量では500μgを選択すればよい。

 2007年に改訂されたNHLBIのレポート(Allergy.2005;60:309-16)では,重症持続性喘息に対する治療ステップ5と6においてOmalizumab(本邦未販売:ゾレア®として販売予定)を併用することを推奨している。これは今までのガイドラインからの変更点のひとつであろう。覚えるのが大変な場合は,こうした情報こそメモやPDAでいつでも取り出せるような状態にしておきたい。

薬物療法以外で重要な治療
 環境改善も重要である。喫煙歴,ネコなどペットに対するアレルギーはないか,住まいにゴキブリがいるかなどの問診も重要である。これらは喘息の誘発因子としては代表的なものである。これら誘発因子を取り除くように指導する。

診療のポイント

・重症度の分類を行う。その上で投薬内容を決める。
・ステップに沿って投薬内容の上げ下げを行う。
・明らかな喘息誘発因子(喫煙,ネコ,ゴキブリなど)は取り除くように指導する。

このCaseに対するアプローチ

 この患者は週に1-2回は夜間に喘息発作を認めるため,中等症持続型という分類に当てはまる。長期コントロールには低用量吸入ステロイド+長時間作用性β2刺激薬(アドエア100®1日2回吸入),もしくは中用量吸入ステロイド(フルタイド®100-200μg1日2回吸入)使用が基本となる。

Further Reading

(1)In the Clinic-Asthma. Annals of Internal Medicine 5 June 2007
(2)GINA2006(Global Initiative For Asthma)
 http://www.ginasthma.com/
(3)National Heart, Lung and Blood Institute Expert Panel Report 3
 http://www.nhlbi.nih.gov/guidelines/asthma/asthgdln.pdf
(4)英国喘息ガイドライン(Thorax. 2003Aug;58(8):735)
 http://thorax.bmj.com/cgi/reprint/58/suppl_1/1i

 初回いかがだったでしょうか。先輩医師から学ぶ「耳学問」も重要ですが,こうやって実践の裏付けを取るような勉強の仕方が,研修医として重要です。もしエビデンスが確立していないけれども臨床的に効果があると思うならば,臨床研究でそれを証明するのが若い世代のあなた方の役割です。

つづく


谷口俊文
2001年千葉大卒。武蔵野赤十字病院,在沖縄米国海軍病院,St.Luke's-Roosevelt Hospital Center内科レジデントを経て,08年7月より現職。米国内科専門医。 連載一覧