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第2808号 2008年12月1日


「風邪」診療を極める
Primary CareとTertiary Careを結ぶ全方位研修

〔 第4回 〕

風邪と血尿と血痰と

齋藤中哉(医師・医学教育コンサルタント)


2804号よりつづく

 前回は,劇症肝炎に学びました。「風邪」の訴えに対して,遭遇頻度の高い疾患の「型」を無理に当てはめて治療を開始したり,軽症であるとの思い込みで観察を中断したりすることによる診療の失敗は後を絶ちません。この経験を反省し,繊細な経過観察を心がけない医師は,primary careの場でも,tertiary careの場でも,「藪医者」です。

■症例

Nさんは77歳・男性,元地方公務員。「風邪が治らず,咳が止まらない」。生来健康。喘息の既往,喫煙歴,飲酒歴:なし。身長178cm,体重71kg。

ビニュエット(1)
A胃腸科医院を受診

3週間前より咳。痰は絡まない。夜になると悪寒と発熱38.6-39.3℃。解熱剤内服により,日中は37℃台まで解熱。18日前,市立B病院内科を初診。呼吸苦,息切れなく,胸痛,動悸,筋肉痛,関節痛もない。血圧120/70mmHg,脈拍72/分,呼吸数14/分。心肺音に異常なし。胸部レントゲン異常なし。非定型肺炎の疑いで,clarithromycin400mg/day内服7日分が処方された。 症状の改善を見ないまま,2週間前,右側腹部に違和感が生じ,深夜,激痛となった。朝まで我慢して,A胃腸科医院を受診。右肋骨脊柱角に叩打痛。腹部超音波では,肝,胆道系,両腎,膵の形態に異常なし。尿定性で蛋白1+,潜血1+を認めたため,右尿路結石と診断し,点滴1,000mlとpentazocine15mg筋注を施行。痛みやや軽快し,帰宅。

異型肺炎と右尿路結石の鑑別診断は?

 症状や重症度ごとに,自己判断で医療機関を「とっかえひっかえ」することが,日本人の受療行動の基本型です。これは,自分の診たい疾患しか診ない医師の診療行動の「裏返し」でもあります。患者は賢いですから,医師の習性を読み,「かかりつけ」ではなく,「かかり分け」に自己の生存を託しているのです。

 Primary careの場における尿路結石診療の実態は,確定診断されないまま,状況診断により補液と鎮痛剤が処方され,おしまいという展開が大部分です。「側腹部痛」の盲点は後腹膜臓器。膵,腎,大動脈は必ず視野に入れます。「側腹部痛+血尿」の鑑別は,尿路結石よりも先に,大動脈瘤/解離と腎梗塞の除外。ところで,尿路結石で尿蛋白が陽性になるでしょうか?「発熱と咳と検尿異常」の布置を意識し,精査を開始したほうがよさそうです。

ビニュエット(2)
市立B病院泌尿器科を受診

その後も,夜間の発熱と咳が持続。右側腹部痛は腰背部全体の違和感となった。9日前より食欲低下し,ジュース類だけ経口摂取。8日前,尿が真っ赤になった。A胃腸科医院に電話したところ,「ウチでは無理。泌尿器科に回って」とのこと。

1週間前,市立B病院泌尿器科を受診。嘔気,嘔吐あり。頻尿,排尿痛,失禁なし。両側腰背部に叩打痛。白血球17,000/μl(左方移動あり),Hb9.8g/dl,Cre1.8mg/dl,CRP22.8mg/dl。尿検査:肉眼的血尿,蛋白2+,赤血球多数,白血球5-10/hpf,顆粒円柱6-8/hpf,赤血球円柱20-25/hpf。腹部超音波で,尿路系に水腎症や石灰化を認めない。前立腺は内部均一でやや腫大。内科に紹介され,細菌性腎盂腎炎の疑いで入院。血圧140/80mmHg,脈拍76/分,呼吸数16/分。食思不振と発熱37.5-38.3℃による脱水補正のため点滴2,000ml/dayと抗生剤cefazolin2g/dayを開始。症状の改善をみないまま,3日前より尿量減少し,Cre5.8mg/dl,K5.4mEq/l。抗生剤投与前の尿検体は培養陰性。2日前,息苦しさの訴えあり,血圧160/90mmHg,尿量210ml/day,体重78kg。

腎盂腎炎の鑑別診断は?直ちに開始する治療は?

 生来健康な男性が,膀胱炎症状なく,膿尿を認めないまま,細菌性腎盂腎炎を患うことはまれです。本気で細菌性腎盂腎炎を疑うなら,治療開始前に血液培養も採取します。また,単純性腎盂腎炎だけでは,血尿を伴い急速に進行する腎障害を説明できません。腎後性閉塞は泌尿器科スクリーニングにより否定的ですが,脱水や薬剤投与による急性尿細管壊死の可能性は残されています。しかし,発熱+血尿/蛋白尿+血清クレアチニン上昇の布置がそろっていますので,真っ先に急速進行性糸球体腎炎(rapidly progressive glomerulonephritis,以下RPGN)を疑います。病初から持続している咳は,RPGNとともに肺腎症候群の一症状かもしれず,早期治療により肺出血を未然に防がないと,予後不良となります。

ビニュエット(3)
C医療センターに転入院

前日,Nさんは,痰に血が混じっていることを発見。このため,呼吸器内科と血液透析センターが併設されているC医療センター腎臓内科に転入院。体重81kg。意識清明。軽い呼吸苦あり。体温37.6℃,血圧168/94mmHg,脈拍90/分,呼吸数24/分。SpO2=91%のため酸素投与開始。紫斑なし。全身浮腫著明。眼瞼結膜に貧血あり,結膜に黄染なし。表在リンパ節不触。両側中肺野に湿性ラ音聴取。心音異常なし。腹部は平坦,軟。便潜血陰性。胸部レントゲン上,両下肺野に小顆粒状~網状影,両側胸水。白血球13,600/μl(左方移動あり,好酸球分画基準内),Hb7.4g/dl。Cr8.4mg/dl,BUN118mg/dl,K6.8mEq/l,アルブミン2.6g/dl。透析用カテーテルを挿入の上,血液浄化を開始。

臨床診断は何ですか?

 入院翌日,腎生検施行。結果を待たず,同日より,ステロイドパルス療法(メチルプレドニゾロン1,000mg×3日間連続)と抗凝固療法(ヘパリン10,000単位/day)を開始。入院第4病日,MPO-ANCA128U/ml(基準値9.0未満),PR3-ANCA陰性,抗GBM抗体陰性,抗核抗体陰性と判明。同日より,経口プレドニゾロン50mg/dayに移行。以後,第11病日より,1週間ごとに5mgずつ減量。第5病日に病理所見判明:糸球体に細胞性半月体形成を認め,蛍光抗体法陰性,メサンギウム細胞および基質の軽度増加あり。基底膜断裂なし。間質と細動脈に炎症所見なし。以上より,MPO-ANCA陽性pauci-immune型壊死性半月体形成性糸球体腎炎(necrotizing crescentic glomerulonephritis)と診断した。入院3週間後,血液透析離脱。4週間後,カリニ肺炎予防のため,スルファメトキサゾール400mg/トリメトプリム80mg/dayの内服開始。プレドニゾロン25mg/dayまで減量した段階で,元気に退院。退院時,血清Cre1.2mg/dl,MPO-ANCA陰性,尿蛋白-,潜血+。

 RPGNは,糸球体腎炎の中で数週から数か月で急速に腎機能が低下する疾患です。近年,発生報告数が増えていますが,理由は,この疾患を認知する医師が増えていることにあります。病初は微熱,倦怠感,食欲不振,関節痛,筋肉痛などが前景に立つため,「風邪」と扱われたり,不明熱とされたりします。有熱期間中,患者は煉獄の苦しみを味わいますので,一刻も早い確定診断が望まれます。2-3割の症例に咳,息切れ,血痰などの呼吸器症状を伴い,看過され放置されると,尿毒症,肺出血(肺腎症候群)に陥ります。

急速進行性糸球体腎炎の診療

(1)しばしば,結石,腎盂腎炎,急性尿細管壊死と誤診されます。
(2)発熱/炎症反応,血尿/蛋白尿,血清クレアチニンの急速な上昇。この3徴候を認めたら,速やかに,RPGNを鑑別します。
(3)約3割が腎死に陥り,慢性の血液浄化療法を要します。約3割が個体死に至り,死因の約6割が肺感染症を含む呼吸器合併症です。

 全身の諸系統に生じている各症状を独立別個の問題としてとらえていると,血管炎,膠原病といった全身性疾患の診断は,非常に困難です。診断に行き詰まったら,視野を強拡大から弱拡大に切り換えて,患者の全身像を時系列でレビューする習慣が大切です。では,次回まで,ごきげんよう!

■沈思黙考 その四

私たちの認識の限界が,鑑別診断の限界であり,治療の限界です。しかし,有限は人間の本性。その意味で,医師は,多かれ少なかれ,皆,「藪医者」です。

調べてみよう!

急速進行性糸球体腎炎について
1)腎疾患を専門としない医師向けの「早期診断のための診断指針」
2)診断確定に有用な検査
3)急性糸球体腎炎,急性腎不全,ネフローゼ症候群の3概念との違い

つづく

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