医学書院

検索
HOME週刊医学界新聞 > 第2788号 2008年07月07日



第2788号 2008年7月7日


レジデントのための
日々の疑問に答える感染症入門セミナー

〔 第4回 〕

ICU/術後の発熱患者へのアプローチ(2)

大野博司(洛和会音羽病院ICU/CCU,感染症科,腎臓内科,総合診療科,トラベルクリニック)


前回よりつづく

 今回は,前回に引き続き,入院患者の発熱-特に術後のICUセッティングでの発熱のアプローチについて勉強したいと思います。

■CASE

腹膜炎術後に両側肺野浸潤影を伴い呼吸状態が悪化した60歳男性

現病歴 60歳男性が急性腹症でER受診,大腸穿孔による急性汎発性腹膜炎で左半結腸切除術およびストーマ造設された。術後気管内挿管のまま全身管理目的でICU入室。周術期は中心静脈カテーテル,動脈ライン挿入の上,カテコラミン,輸血,新鮮凍結血漿使用あり,抗菌薬はメロペネム(1g×3)投与。術後4病日にカテコラミン中止,血行動態安定するも慢性肺疾患のため人工呼吸器管理継続された。術後ミダゾラムで鎮静(3日目まで),フェンタニルで鎮痛。5病日に再度発熱,酸素化不良が進行しコンサルトあり。既往に肺気腫,糖尿病。
 身体所見・検査データ等は前号(2784号)参照。

 前回の医師Bのアプローチを振り返ってみましょう。

医師B 「発熱」「胸部ラ音」「膿性痰」「白血球上昇」「胸部X線で新たな浸潤影」よりVAP(人工呼吸器関連肺炎)を第一に考えるが,同様の所見が得られる非感染症(うっ血性心不全,肺塞栓など)も鑑別する。また腸管穿孔からの腹膜炎も考慮。抗菌薬はこれら2つの感染臓器をカバーし“重症のグラム陰性桿菌感染症”に対応できるピペラシリン・タゾバクタム+アミカシン併用へ変更。培養結果で抗菌薬のde‐escalationを考慮し,全身管理の徹底のため,循環・呼吸管理も優先。

 

 病院内重症感染症は,常に生死に直結するため,迅速で適切なアプローチが必要とされます。

■6つの重要な病院内感染症の診断・治療を理解する

 入院後に発熱を起こす感染症は限られています(2784号の表)。これらの感染症は,(1)チューブおよびライン類など異物が挿入されている部分(人工呼吸器関連肺炎,副鼻腔炎,カテーテル関連血流感染症,複雑性尿路感染症),(2)手術創部(術後創部感染症),(3)抗菌薬投与後に起こった発熱・下痢・白血球上昇(偽膜性腸炎)であり,入院後の医療行為に密接に関連して起こっていることに注目してください。

■外科系領域別の術後創部感染症を理解する

 術後創部感染症(SSI)は手術の種類によって異なります(表)。

 外科系領域別:術後創部感染症(SSI:surgical site infection)
(1)脳外科領域:術後髄膜炎,VPシャント感染症
(2)心臓血管外科領域:術後縦隔洞炎,人工弁感染性心内膜炎,人工血管グラフト感染症
(3)胸部外科領域:術後膿胸
(4)消化器外科領域:腹腔内膿瘍,後腹膜膿瘍,術後リーク腹膜炎,化膿性血栓性静脈炎,門脈内化膿性血栓症
(5)泌尿器科領域:後腹膜膿瘍
(6)産婦人科領域:骨盤内化膿性血栓性静脈炎,尿管損傷による複雑性尿路感染症
(7)整形外科領域:人工関節感染症

■ICU,術後で重症感染症が考えられる場合の診察・検査での注意点

 診察およびオーダーする検査で注意する点は以下の通りです。

(1)まずバイタルサインをチェック。
(2)ラインや異物,創部の入念な観察。場合によっては外科主治医に創部を開放してもらう。
(3)Head to toeで漏れがないよう一通りの身体診察を行う。
(4)敗血症を疑わせる状態では,眼底の出血斑,心雑音,肺のラ音,四肢の皮疹・出血斑に特に注意。皮膚は四肢・背部まで入念に。
(5)必ずFever workup3点セットを行う。
(6)クリティカルな状態では感染臓器が1つとは限らない。診察・検査は考えられる感染臓器ごとにねらって行う。

■ICUでの発熱で特に気をつけること

 ICUのようにさまざまな医療機器に囲まれ多種の薬剤が投与されている状態では,以下の3つに注意すると比較的容易に発熱の原因が分かると思います。

(1)ICU入室となった基礎疾患は何か?

 ICU入室時の診断とその合併症から起こる感染症の可能性を考えます。

 例えば,大腸癌術後では発熱の原因として,創部感染症や吻合部の離開による術後腹膜炎の可能性を考えます。

(2)ICUでどのような処置が行われたか?

 チューブ,カテーテル,異物挿入に伴う感染症の可能性を考え,ICUでどのような処置を行い,チューブやラインが「どこに」「どの期間」入っているかを検討します。 例えば,尿バルーン挿入による尿路感染症,中心静脈ライン挿入によるカテーテル関連血流感染症の可能性を考えます。

(3)ICU入室の基礎疾患や,ICUでの処置と関連しない感染症がICUで新たに発生する可能性は低い

 ICUでの発熱の原因は大部分が非感染症によることが知られています。(1),(2)により感染症による原因を見つけられない場合,特に投与されている薬剤を中心に原因を探ります。

■術後の発熱で特に気をつけること

 術後で大切なのは,必ずしも“発熱=感染症”ではないということです。特に術後48時間以内の発熱は外科的侵襲によるものが大部分で,その他では視床下部の体温中枢に対する麻酔薬の影響での発熱が知られています。

 感染症が術後48時間以内に発症するのはまれであり,多くは(1)術野の不潔操作,(2)誤嚥の場合に限ります。術後96時間以降持続する発熱やそれ以降に発熱する場合,感染症の可能性が高くなるため,発熱の原因を積極的に精査する必要があります。

Take Home Message

●CU,術後の発熱の感染症としての原因として医療行為による6つの病院内感染症を検討する。
●上記で感染臓器を特定できない場合,非感染症が大部分。
●ICU,術後で重症感染症が疑われる場合,感染臓器・想定される起因菌の推定と病院内アンチバイオグラムに基づく適切な抗菌薬選択,および循環・呼吸管理を中心とした全身管理を迅速に!

参考資料1 ICU/術後でよくみられる発熱の臓器別原因疾患:感染症と非感染症
臓器 感染症 非感染症
中枢神経系 髄膜炎,脳炎 後頭蓋窩症候群,中枢熱,痙攣,脳梗塞,脳出血
心血管系 中心ライン・ペースメーカ感染,心内膜炎,胸骨骨髄炎,ウイルス性心外膜炎,心筋・弁周囲膿瘍 心筋梗塞,IABP症候群,心外膜切除後症候群
呼吸器系:
気管・肺
VAP,縦隔洞炎,気管気管支炎,膿胸 肺塞栓,ARDS,無気肺,BOOP,気管支原性腫瘍,ループス肺臓炎,間質性肺炎
消化器系 腹腔内膿瘍,胆管炎,胆嚢炎,ウイルス性肝炎,腹膜炎,偽膜性腸炎 膵炎,無石性胆嚢炎,腸管虚血,消化管出血,肝硬変,虚血性腸炎
腎・尿路系 カテーテル関連細菌尿,ウロセプシス,腎盂腎炎,膀胱炎  
皮膚・軟部組織 褥創,蜂窩織炎,創部感染 薬疹,Stevens‐Johnson症候群
骨・関節 慢性骨髄炎,化膿性関節炎 痛風,偽痛風発作
その他   副腎不全,静脈炎,血栓性静脈炎,腫瘍熱,アルコール・薬物離脱,振戦せん妄,薬剤熱,脂肪塞栓,深部静脈血栓,術後発熱(<48時間),輸血後発熱

参考資料2 ICU/術後の発熱患者へのアプローチ:アルゴリズム
(1)ICU/術後の発熱患者:38~38.5℃以上
――Fever workup3点セット+Head to toeアプローチによる感染臓器の絞り込み
(2)(1)で感染臓器決定→特異的な検査とエンピリックな抗菌薬投与
(3)(1)で感染臓器不明→非感染症の原因を考慮しそれに対する治療を行う
(4)(3)を行っても24-48時間発熱持続:3つの感染症の可能性を考える
――中心静脈ラインが48時間以上留置されている場合:ライン抜去と培養(血液2セット,先端)
――経鼻胃管,経鼻挿管されている場合:胃管・挿管チューブ抜去と副鼻腔CT
――下痢がある場合:便CD抗原と抗菌薬投与(経口バンコマイシン,メトロニダゾール)
(5)(4)を行っても48時間以上発熱が持続:3つの検査・治療を考慮する
――抗真菌薬投与(Candidaカバー)
――腹部造影CT:腹腔内感染症の可能性
――薬剤熱:抗菌薬投与中ならばスペクトラムが同じ他の系統への変更
――胸部造影CT,換気血流肺スキャン,下肢静脈エコー:肺塞栓,深部静脈血栓症の可能性

次回につづく

連載一覧