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第2783号 2008年6月2日


【鼎談】

時代の要請に応えるジェネラリストを育てる

伴信太郎氏(名古屋大学医学部附属病院 総合診療部教授)=司会
大原昌樹氏(綾川町国民健康保険陶病院院長)
向原茂明氏(長崎県福祉保健部 医療政策課参事監)


 地域医療の「崩壊」が社会問題として取りざたされるようになった昨今,医師不足・医師偏在をめぐる議論は尽きない。しかし,地域医療の現場を経てジェネラリストの育成に携わる伴信太郎氏(名大)は,「『新医師臨床研修制度が原因だ』『産婦人科医逮捕をきっかけに産婦人科医が減少した』といったやや感情的,一面的な議論に偏りがち」と指摘する。

 本紙では,伴氏を司会に,長年地域医療の場で活動してきた大原昌樹氏(陶病院)と向原茂明氏(長崎県福祉保健部)による座談会を企画。この15-20年の地域の実情と,地域医療再生のカギとなる「総合医」育成についてお話しいただいた。


 まず,簡単な自己紹介から始めたいと思います。私は,米国で家庭医専門医のライセンスを取得し,国立長崎中央病院で臨床に従事したのち,川崎医大,名大の総合診療部で若手ジェネラリストの教育に携わってきました。現場で働いた年数は短いですが,地域医療とずっとかかわりを持ってきました。

大原 私は,1985年に自治医大を卒業し,2年間の臨床研修で皮膚科等のマイナー領域を含めて全科をローテーションしました。その後18年間,地域の病院で内科診療とともに在宅医療やへき地巡回診療,保健活動等を行い,老人保健施設でも10年間ほど医師をやっていました。

 現在院長をしている陶病院は,総病床数63床・医師7人の小さな病院です。内科,耳鼻科,小児科を主な標榜科としており,特に在宅医療や高齢者ケアに力を入れています。

向原 私は,1976年北里大の卒業です。1970年に,長崎県が離島に勤務する医師のための医学修学生制度という奨学金を始めましたが,私は北里大でその制度を用いた第1回生です。国立長崎医療センターで2年間,内科,外科,小児科などスーパーローテート研修をしたあと,長崎県の離島に計8年勤務して,地域医療を実践しました。その後,国立長崎医療センターで総合診療科の医長として約10年,厚労省の地方機関で2年ほど行政を学び,戻ってきてから副院長を5年,県立病院の院長を3年間務め,地域医療の難しさ,医師確保の大変さを経験しました。昨年から県庁の福祉保健部の参事監として医師確保,医療計画といった方面の行政に携わっています。

向上する医療レベル,増える医療需要

 お二人は,地域医療の臨床の第一線におられたので,ここ15-20年の経過をよくご存じです。地域の医師不足・偏在は需要と供給のアンバランスによって生じますが,近年の地域の医療の現状はどのように推移しているでしょうか。

向原 この20年ほどで,高齢化に伴って1人の患者さんが持つ疾患が増え,それに対応して求められる医療レベルも向上しました。昔は1人の患者さんに1人の医師で十分対応できたのが,今では4-5人の医師が携わらなければ適切な医療が提供できない状況です。

 私がいた離島でもそうですが,20年前の地域医療のレベルは非常に低いものでした。しかし,日本全体の医療の質向上に合わせて,離島にもCTなどの医療機器が導入され,超音波の検査もルーティンになるなど,医療水準は格段に上がりました。それに伴い,医療需要は確実に増えてきていると思います。

大原 私も20年前,研修が終わり初めて行った病院は,415床に医師30人という規模でした。そこで内科医として20-25人を受け持っていましたが,医療の高度化や業務の増加につれ,1人で10人持つのがやっとという状態になり,この20年間で医師の数は3倍になりました。特に大病院の医師の需要が増えてきたと感じます。

 医療の高度化に伴う医療需要が,医師不足を招いたということですね。もう1つ,「地域医療は,実は昔から崩壊していた」という意見もあります。

大原 確かに,自治医大が作られた目的が地方の医師確保ですので,もともと地域に医師不足があったことは間違いないですね。ですから,離島や山間へき地に,県から医師を派遣するという仕組みは以前からありました。

 ただ,近年取りざたされている「地域医療の崩壊」は少し性質が異なっていると思います。よく言われる新臨床研修制度も要因の1つだとは思いますが,ほかにもいろいろな要因があるのではないでしょうか。

 過重な労働や,訴訟などを嫌い特定の診療科が敬遠されたり,開業志向やフリー医師の出現など,医師の考え方の変化も顕著になっています。女性医師の増加や大学病院の独立行政法人化も関係があると思います。

向原 長崎県の離島の現状をお話しすると,現在,離島医療保険組合――すなわち離島の9つの病院で,病床数があわせて約1000床,医師が110人ほどいます。私がいた30年前は,医師の数は全部で20人でした。30年で約5倍になったということです。

 つまり,この30年で提供される医療の質と量は明らかに向上したにもかかわらず,医師も患者さんも,これで満足しているわけではないのです。もっと医師がほしい,もっと専門医がほしいという要求がいまだにあります。

県全体で医師養成を支援する

 長崎の離島医療保険組合では医師が20人から110人に増えたということですが,この背景には,長崎県全体での医師養成への取り組みがあると思います。

向原 1970年に始まった,長崎県独自の医師養成制度である医学就学生制度は,県が単独で奨学金を貸与し,その貸与期間の2倍の期間,離島・へき地で勤務してもらうというものです。自治医大でも,72年の開学時から同様の制度がとられています。

 長崎県では,現在その2つの制度を用いて,自治医大の卒業生2-3人,県の奨学生3-5人が離島やへき地へ行っているので,比較的安定した医師の供給がされています。

 私も,長崎県で働いていた頃にその制度を経験して,愛知県で研修医のへき地研修プログラムをつくる際に参考にしました。特定の大学や病院ではなく,県全体で医師の養成を支援することは,パブリックなイメージが強く,研修医にも受け入れられやすいようです。

 香川県はいかがでしたか。

大原 香川県は,長崎県のような進んだ制度はなく,これまで自治医大の卒業生を中心になんとか回していたというのが実態です。しかし,昨今の産婦人科・小児科不足で自治医大の卒業生がそちらに回ってしまい,田舎の診療所や国保病院へ行く人が減っています。自治医大だけではとてもカバーできないということで,他大学の学生にも来てもらえるよう,地域枠や奨学金制度などの取り組みを始めたところです。

■補完しあう総合医と専門医

 奨学生や自治医大生といったジェネラルに診る医師と,大学から来る専門医との関係や役割分担はどうなっているのでしょう。

向原 長崎県では,現在約110人の医師が離島で勤務していますが,自治医大卒は40人ほどです。ほかは大部分が大学から派遣された専門医で,その他10人が個別採用された医師です。

 この構成のいいところは,「プライマリ・ケアを担当する養成医」と「大学からの専門領域を持った医師」とが一緒の場で働くことで,お互いを補完しあうという点です。総合医だけでは専門性に乏しいですし,専門医だけでも守備範囲が狭くなる。それをお互いが補いあうことは,素晴らしいことだと思います。

 以前勤務していた地域の中核病院では,ほとんどが大学からの派遣でした。そこでは患者さんはそれほど専門領域を必要としないのに,医師は専門医として来ているので,どうしてもギャップが生じてしまいました。医師は「自分の領域ではないから」とモチベーションが下がり,患者さんのほうにも不満が残る。そういう点では,離島の診療所と,専門医だけが診ている病院とでは,患者さんの満足度が違うと感じています。

大原 当院の7人の医師は内科が5人,小児科,耳鼻科が1人ずつです。

 内科医のうち3人は,自治医大の卒業生で,以前に診療所や在宅の経験があります。あとの2人は大学や大病院で循環器や血液を学んできた,もともとは専門医ですが,彼らも内科一般を診療し,当直も幅広く対応します。私どものような小規模の病院では「自分の専門しか診ない」という専門医は望ましくありません。

 とはいえ,実際はやはり得意不得意があるので,「この患者さんは診られない」ということも時々あります。ですが総合的に診られる医師がいるので,お互いに助け合い,病院としては「何でも診られる」体制を整えています。診療所においても,ひとまず何でも受けて,困れば専門医に紹介するほうがよいでしょう。

 今まで地域医療を見てきて考えたのは,500床以下の病院では,内科ではジェネラリストが中心になり,スペシャリストはコンサルタントのようなかたちでかかわるといいのではないかということです。ある程度規模の大きい病院であれば,循環器や消化器が1つのグループを形成するスタイルもいいとは思いますが,いかがでしょう。

向原 その地域の特性と,求められている医療によるでしょうね。専門医のバックアップ,連携にどのくらいの時間を要するか。脳卒中や心筋梗塞といった一刻を争う疾患では,どうすればよりスムーズに専門医と連携できるかで,サポート体制を考えるべきだと思います。

 私がいた病院では,その地域全体で脳外科や循環器といったチームを組み,24時間・365日の急患に対応できる体制をつくっていました。この体制のおかげで,地域の医療ニーズに応えることができたと思います。

棲み分けを促進する制度づくり

 医療需要増化の原因の1つとして,患者さんが比較的安易に医療機関を受診されるということが,ジャーナリズムではよく指摘されます。

大原 私の地域では,比較的受診を遠慮される方が多いようです。問題になるとすれば夜間の救急だと思いますが,当院は当直が1人ですので,診療時間を6時までと少し遅めに設定し,なるべくその時間までに来院してもらうように工夫しています。

向原 今,長崎では小児の準夜帯の救急センターを二次医療圏単位でつくるという試みを行っています。多くの患者さんは夜11時くらいまでそこに集中するので,高次の救急病院を受診する患者さんを減らすことができます。このような体制がないと,軽症の方もやむを得ず高次医療機関へ押しかけることになり,「コンビニ」的という印象を与えてしまうのだと思います。

大原 私は,時々救急車に同乗して大病院へ行くことがありますが,救急外来は患者さんでいっぱいです。昔は,開業医でスーパーマンのような医師がいて,夜でも診察してくれましたが,だんだんそういう方が減っていることも原因の1つだと思います。

向原 もう1つは,患者さんの求める医療の高度化ですね。情報の発達に伴い,患者さんはますます専門性を求めるようになっています。子どもの具合が悪くなれば,夜中にも小児専門医の診療を求めますし,おなかが痛いときには消化器内科専門医に診てもらいたいという要求が強い。ですから,一般内科である開業医よりも,少し遠くても大病院の専門医に診てもらいたいというのが今の患者さんの本音かもしれません。

 また,ここ数年で救急医療の「たらい回し」が社会問題となりましたが,状況は年々悪化しています。日本は先進国のなかでも,救急医を標榜している医師が非常に少なく,全国で2000人しかいないといわれています。これは,行政にとっても非常に大きな課題です。

 ですから患者さんに対しても,緊急性がない病気については救急外来受診をできるだけ控えるよう訴える必要があります。救急車の搬送台数も,ここ10年で5割増しになっていますが,8割は中等症から軽症で,実は重症は2割程度しかないのです。

 小児科の場合は,「家族が救急だと思うかどうか」が救急の基準だということもありますから,一概に,客観的,医学的にみて,判断できない面もあると思います。

 ですが,救急車や救急外来の安易な利用は,本当に切迫している状態の患者さんの受診の妨げにもなりますので,一般の方にも十分な啓蒙が必要と言えるでしょう。

家族,生活,地域を診る視点

 長い目で見たときに,研修医を地方に派遣することは,彼らが将来総合医になっても専門医になっても役に立つと思います。例えば,地域を知ったうえで医療を行うと,専門医として地域に行くときの壁も低くなるのではないでしょうか。

大原 もちろんそうだと思います。小さな病院や診療所に研修医が行くようになったのは,非常に画期的です。

 在宅医療の現場や,診療所の現実を見ることは,高齢社会において非常に大事なことで,こういった地域に根ざした医療を知らないままキャリアを積んでいくのと,はじめに地域医療とは何かを知ってからスペシャリストになるのとでは,だいぶ視点が違うと思います。

向原 医療崩壊の元凶は新臨床研修制度だという声もありますが,私はそうは思いません。今言われたように,広く研修の場が提供されたことは画期的なことです。ただ,この効果がでてくるのは,10年ぐらいあとになるだろうと思っています。

 長崎大では独立行政法人化を機に,2005年から離島・へき地医療学講座を創設し,離島医療研究所が主体となって離島の病院をフィールドとした卒前教育を始めました。また,県北のへき地地域に,へき地病院再生支援・教育機構という2本立ての大学直轄のプログラムをつくっています。

 これは,文科省のGP(Good Practice)制度を利用したものですが,今は大学も地域に目を向けた医学教育に力を入れています。もう少しすれば,幅広い視野を持った医師が育ってくると期待しています。

地域でしか学べないこととは

 最近,全国の医科大学に地域枠がつくられ始め,今まで長崎県で行われていたような試みが全国で展開されるようになりました。そこで1つ強調したいのは,「義務として何年間地域に行きなさい」というのではなく,地域で研修を受けることのメリットを研修医にも知ってほしいということです。

 例えば,オーストラリアのフリンダース大には,Community-based Medical Educationというカリキュラムがあって,地域で教育するプログラムのほうが,大学病院や大都市型の病院のカリキュラムよりも,はるかに実践的だといって人気が高いのです。

 日本の研修でも同様で,地域にいい指導医がいれば明らかにそちらのほうがいい研修が受けられます。まずは,地域で実践している医師に,教育的な知識・技能・態度を身につけてもらい,そのうえで研修医を引き受けていただければ理想的だと考えます。

大原 当院にも,診療所経験のある医師がいます。そういう医師は,高度な専門性には欠けるかもしれませんが,「何でも診られる,どんな訴えも聴いてあげられる」という,非常にたくましい医師になっています。ですから,地域での研修をスムーズに進めていけるシステムができれば,自然と地域で働く人や,診療所や小規模病院で働く人も増えるのではないかと思っています。

■地域が育てるジェネラリスト

 医学生のなかでも,いちばん多いのは,幅広い臨床能力を身につけたうえで将来何か専門性を持ちたいという人たちです。そういう意味でも,地域で研修するのは,とても意義のあることだと思います。地域枠の医師や自治医大生を「医師不足の補充のコマ」というネガティブな理由で派遣するようでは,志気も下がりますし,地域で研修を受けることのよさもそいでしまうのではないでしょうか。

向原 今の研修医は,しっかりしたプログラムに則った教育をしてほしいという要求を持っています。昔のように,先輩について地域に出て,先輩の背中を見ながら一緒にやっていたらいつの間にか育った,というイメージではありません。教育に関するマンパワーと,明確なアウトカムが見えるプログラムが求められています。

 ですから,医療ニーズの高まりとともに地域の医師が非常に多忙になるなか,若い人たちを受け入れて,総合医としてのきちんとした教育ができるかというジレンマも同時にあります。

 そのためには,地域での教育を先導するヘッドクォーターを大学や基幹病院に備えたうえで研修を行うことが重要になると思います。

向原 地域枠の学生が大学で育ち,彼らが地域の教育資源の核となり,大学や大病院と連携して,そのフィールドを活用できるようになれば,素晴らしい人材が地域で育ってくるのではないかと思います。この活動が全国で行えるようになればいいですね。

大原 小さな病院や診療所の医師が指導することも大事ですが,やはり「ふりかえり」やアドバイスなど,システマチックな教育機能が必要だと思うのです。当院では,実習に来ている5年生に香川大の総合診療部の先生が「ふりかえり」をしてくれています。研修医やもう少し上の医師にも,そういったフィードバック機能があればなおよいと思います。

 地域枠をつくるのなら,教育部門もしっかり確立しないといけないということですね。ただ地域に放り出せばいい,というわけではないと。

向原 そのとおりです。長く地域にいる臨床医が教師役になれるのはもちろんですし,フィードバックをかける教育学的手法にかけては大学の先生のほうが得意でしょう。また,在宅医療のエキスパートである訪問看護師など,コメディカルの協力も必要かもしれません。いろいろな立場の医療者が手を携えながら,若い人たちを地域に必要な医師に育てていくシステムをつくることが必要だと思います。

外科系総合医,ER型救急医

 先ほど救急医が足りないという話が出ましたが,日本では,救急医も含めてジェネラリストが絶対的に少ないという問題があります。

大原 ジェネラリストの不足は切実です。少し前までは専門領域を極めることに,より価値を置く風潮がありましたが,やはり幅広く診られる医師も必要だということを広めていかなければいけません。

 家庭医療学会も,初めは20人ほどだった会員が,約20年で1000人を越えたと聞いています。研修医や学生だけでなく,ベテランにも総合的に診たいという医師は多いと思いますので,そのような医師に対する教育や仕組みづくりを行っていけば,この動きはさらに広がっていくのではないかと思います。

 最近,厚労省が総合診療医構想を打ち出していることを鑑みても,国を挙げてジェネラリストを支援しようという機運が高まっていると言えるでしょう。今後医師会とうまく連携し,オールジャパンでジェネラリストを育てていけるといいと思います。

向原 国は,医療の高度化に伴い,拠点化と集約化を進めようとしていますが,医師の数には限りがあります。そこで,一般のクリニックの医師も含めた,ゲートキーパーとしての総合医が必要となるのです。

 そういった意味では,内科系だけでなく外科系の総合医やER型の初期救急を行う医師も必要です。これらの医師がプライマリ・ケアを担い,高度で専門的な医療が必要な方は拠点化された病院に流れるという制度づくりが必要だと思います。

 今,全国の大学で地域枠の設置が行われていますが,地域枠の人だけが地域に出ていくのではなく,彼らを核として全員で地域医療を行うという視点を持ってほしい。そのなかで,それぞれの適性によって,専門医の道に進む人,地域でずっと活躍する人,緩和,在宅といった領域に関心を持っていく人と,それぞれの道があっていいのかなと思います。

 そういう観点からも,ジェネラリスト養成のカリキュラムが非常に重要になります。ジェネラリストをめざす医師も,将来スペシャリストとなる人も,その機会を利用できるプログラムの構築が望ましいですね。

総合医が地域医療再生のカギとなる

 最後に,これからの課題や展望についてコメントをお願いします。

向原 今,小児科医,産科医の不足が叫ばれていますが,近い将来,外科もこれだけ高度専門分化しているなかで,手術のできる外科医が不足するという事態が起こり得るのではないかと危惧しています。

 “ジェネラリスト”“プライマリ・ケア”というと,内科系の医師というイメージがありますが,これから先は,外科系の総合医にも目を向けていくべきだと考えます。

 より専門性の高い医療,例えば非常に稀な心臓手術ができる施設は,日本に2-3か所あればいいと思います。しかし,虫垂炎や,胃がんといったありふれた疾患の手術は,各地域である程度のことができるようになることが望ましい。日本全国でそのような体制を整える必要があると思います。

大原 高齢社会の現在,病気を治すことはもちろんですが,地域のネットワークづくりや,予防,在宅ケアといった広い視点を持った医師が,今切実に求められています。ところが,その需要に反してそのような医師はあまり多くありません。ジェネラリストは,単に専門医療へのつなぎや補完的な役割ではありませんし,専門の基礎を寄せ集めただけでもありません。患者さんを全人的に診る視点を持った医師が,今求められていると思います。

 専門医とジェネラリストは対立するものではなく,補完的なものです。互いに補いあい,高めあっていくという意味でも,ジェネラリストの養成というのは非常に大事な課題です。それがうまくいけば,地域の医療はもっとよくなるのではないでしょうか。

 今年3月に名古屋で行った総合診療医学会では,600人ほどの参加者がありました。また,先ほど家庭医療学会の会員が急速に増えているという話がありましたが,総合診療医学会もその傾向にあります。

 「1つの専門性を持ちながらジェネラルにやるなんて無理だ」というのではなく,きちんとした研修の仕方を提示できるようになれば,ジェネラリストをめざす人も増えてくるでしょうし,将来サブスペシャリストになりたい人でも,まずはジェネラルをやるという人が増えてくるのではないかと期待しています。本日はありがとうございました。


伴 信太郎氏
1979年京府医大卒。京府医大小児科研修を経て,80年より米国クレイトン大家庭医学科レジデント。83年,国立長崎中央病院にて卒後研修指導医。89年,川崎医大総合臨床医学教室に移り,講師を経て93年より同教室助教授。98年より現職。プライマリ・ケア医学教育に力を注ぎ,“総合する専門医”としてのジェネラリスト育成のために日々尽力している。日本総合診療医学会運営委員,日本家庭医療学会理事。

大原 昌樹氏
1985年自治医大卒。香川県立中央病院にて研修ののち,87年,三豊総合病院内科・健康増進部。91年同副医長を経て94年同内科医長。96年豊浜町国民健康保険介護老人保健施設「わたつみ苑」にて診療を兼務。98年三豊総合病院地域医療部管理医長・内科医長。2005年より現職。香川県介護支援専門員協議会会長,日本内科学会総合内科専門医,日本プライマリ・ケア学会指導医,日本消化器病学会専門医。

向原 茂明氏
1976年北里大卒。国立長崎中央病院にて研修ののち,長崎県離島医療圏組合に勤務し,離島の病院に8年間勤務。その後,国立長崎中央病院の小児科医員,国立対馬病院内科医長を経て,89年国立長崎中央病院総合診療科医長として勤務し,入院機能を持つ総合診療科を運営するとともに,研修医教育に力を注いだ。98年から2年間厚生省九州医務局勤務。国立長崎医療センター診療部長と副院長を経て,2004年から3年間長崎県立島原病院院長。07年から現職。