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第2772号 2008年3月10日


MEDICAL LIBRARY 書評・新刊案内


QT間隔の診かた・考えかた

有田 眞 監修
犀川 哲典,小野 克重 編

《評 者》杉本 恒明(関東中央病院名誉院長)

QT間隔の異常を多角的に学ぶ

 QT間隔は心室筋の興奮の始まりから終わりまでの時間である。そこには心筋細胞の興奮・伝導に関わるあらゆる情報が含まれている。間隔の異常は思いがけない突然死を予測させ,あるいは背景にある虚血や心不全などの病態を想定させる。本書はそのようなQT間隔のすべてについて最新の知識を与えてくれる。

 QT間隔と突然死というと,まず思い浮かぶのは,先天性QT延長症候群であり,あるいは,薬剤によるQT延長である。先天性QT延長症候群が報告されたのは,1960年代であった。薬剤性のものは,歴史的な不整脈治療薬であるキニジンが使用されていた当時からキニジン失神として知られていた。1990年,CAST研究が不整脈の薬物治療に疑問を呈したとき,機械的かつ安易な治療薬使用が警告されたと考えたものもあった。

 1991年,Keatingらが先天性QT延長症候群に遺伝子変異があることを発見したとき,それは大きな興奮をもって迎えられた。遺伝子解析の臨床への応用の幕開けであったのである。QT延長症候群の関連遺伝子は以来,つぎつぎと発見されて,今日では,10種類があるという。併せての細胞膜電流系研究の著しい進歩のおかげで,変異遺伝子の心筋細胞膜チャネル・タンパクのコードの仕方も明らかになってきた。他方,薬物によるQT間隔修飾は,不整脈治療薬にとどまらず,向精神薬,抗生物質,抗菌薬,抗アレルギー薬,脂質代謝薬,消化管薬など,広い分野の数多くの薬物にもみられることがわかってきて,新薬はすべて,開発の段階でQT延長のスクリーニングを行うことが義務づけられることになってきた。

 本書は,QT間隔について,評者に実に多くのことを教えてくれた。後天性QT延長症例で遺伝子異常を非顕性化するのは,再分極予備能とよぶ代償性機構であるという。乳幼児突然死症例の中にも高い頻度でみられる遺伝子異常がある。性差にはホルモンのゲノム作用と非ゲノム作用とがある。そして性差には遺伝子変異の浸透率の差ではなく,不整脈トリガーに差がある場合がある。共通した遺伝子変異にもとづくために,Brugada症候群の中には家族性洞不全症候群や房室ブロックなどと重なるものがあり,オーバーラップ症候群とよばれる,といった具合である。

 各章の末尾に「読者と一緒に考えるQ&A」という項がある。ここを拾い読みしても得るところが多かった。この項の索引がほしいと思った。また,QT延長に特異な心室頻拍,torsade de pointes(Tdp)の機序の説明もここに加えてほしかったとも思った。さらに欲をいうならば,章の配列に工夫があってよいのではなかろうか。QTの基礎,計測から始まるのはよいとして,先天性異常,類縁疾患,後天性あるいは薬剤性異常,性差や各種病態のQT異常,という程度の大きな枠の中にそれぞれをまとめてあると読みやすいであろうと思った。

 一読して,イオンチャネル構造の中にみる遺伝子変異,その知識が日常的に生かされつつある今日の診療の現場を改めて認識できた。心電図の時代となって100年余り,90年が経って,チャネルに関わる遺伝子変異が発見されて,心電図の理解は急速に深まりつつある。一人の人の生涯の間といえる程のほんの短い間の医学の巨大な進歩に目を瞠る思いがあった。

B5・頁276 定価6,720円(税5%込)医学書院
ISBN978-4-260-00508-1


内視鏡所見のよみ方と鑑別診断 上部消化管
第2版

芳野 純治,浜田 勉,川口 実 編

《評 者》飯田 三雄(九大大学院教授・病態機能内科学)

一般的な症例から稀な症例まで内視鏡診断の必須知識が1冊に

 芳野純治,浜田勉,川口実の3氏によって編集された『内視鏡所見のよみ方と鑑別診断――上部消化管 第2版』がこのたび出版された。破格の売れ行きを示した初版の上梓から早くも6年が経ち,企画の意図は初版のまま,内視鏡写真の変更・追加,新しい項目や症例の追加など内容の充実が図られている。その結果,初版より頁数が約1.3倍に増加したそうであるが,日常臨床の現場で常に手元に置いておくのに適したサイズは維持されており,初版以上に好評を博することは間違いないと考える。

 消化管の形態診断学は,内視鏡,X線,病理,それぞれの所見を厳密に対比検討することによって進歩してきた。毎月第3水曜日の夜に東京で開催される早期胃癌研究会は,毎回5例の消化管疾患症例が提示され,1例1例のX線・内視鏡所見と病理所見との対比が徹底的に討論されており,消化管形態診断学の原点とも言える研究会である。この研究会の運営委員およびその機関誌である雑誌『胃と腸』の編集委員を兼務している本書の編集者3氏は,いずれもわが国を代表する消化管診断学のエキスパートである。本書は,“消化管の形態診断学を実証主義の立場から徹底的に追求していく”という『胃と腸』誌の基本方針に準じて編集されているため,掲載された内視鏡写真はいずれも良質なものが厳選されている。また,内視鏡所見の成り立ちを説明すべく適宜加えられたX線写真や病理写真も美麗かつシャープなものばかりである。

 本書では,第1章から第3章までが「消化管内視鏡検査の基本的事項」,第4章が「所見からみた診断へのアプローチ」,第5章が「生検組織診断の基本的知識と考え方」,第6章が「内視鏡診断と治療に必要な基本的知識」によって構成されており,これから内視鏡検査を始めようとする初学者から,かなりの経験を積んだベテランの内視鏡医まで幅広く役立つ内容となっている。

 特に,全体の約75%の頁数を占める第4章は本書の根幹部分と言える。この章では,咽頭・喉頭,食道,胃,十二指腸の部位別に,各所見ごとに鑑別すべき疾患の頻度,所見のよみ方,基本病変における鑑別診断のポイント,典型写真・シェーマなどが示されており,個々の所見についての全体像がまず把握できるようになっている。そして,次頁からの見開きの左頁は内視鏡写真2-8枚とその右端に所見が記載されている。見開きの右頁には,内視鏡写真のシェーマと,X線,超音波内視鏡,病理肉眼・組織写真など診断の参考・根拠となる写真とともに,診断名,疾患の解説,治療方針が簡潔に記載されている。したがって,最初に左頁の内視鏡写真のみを見て所見のよみ方や診断の正否を確かめることができ,消化器内視鏡学会の認定医試験の受験にも役立つように配慮されている。掲載された症例は,ポピュラーな疾患から比較的まれな疾患まで多種類に及んでおり,日常臨床で診断困難な症例に遭遇した際などにも本書は大変有用であろうと思われる。

 近年,食道癌と胃癌に対する内視鏡的治療が普及するのに伴い,正確な深達度診断の重要性が求められている。そこで,本書では,新たに食道癌と胃癌の深達度診断の項目が加えられた。肉眼型別に内視鏡写真を呈示しつつ,X線所見や病理所見との対比という視点から解説されており,形態診断学の真髄にも触れることができる内容となっている。

 このように,本書はすべての消化器内視鏡医にとって,大変参考になる必携の書と考える。

B5・頁432 定価12,600円(税5%込)医学書院
ISBN978-4-260-00313-1


がん医療におけるコミュニケーション・スキル
悪い知らせをどう伝えるか[DVD付]

内富 庸介,藤森 麻衣子 編

《評 者》西條 長宏(国立がんセンター東病院副院長)

患者の意向を十分反映したコミュニケーションに向けて

 医師が患者とよくコミュニケーションをとり,適切に病状と治療の方向性などを説明し患者の理解と同意を得たうえで,検査や治療を行うことはがん医療の基本である。また,医師と患者のコミュニケーションは人対人のものであり,そこには個人の性格や考え方が反映されることは当然である。患者とのコミュニケーションのなかでも「悪い知らせの伝え方」については,さまざまな研究がなされており欧米では確立された理論に基づくトレーニングが行われている。

 一方,わが国ではそのような教育や訓練を受けたことのある医師はほとんどなく,約半数が「悪い知らせを伝えている医師に立ち合った」程度の“教育”しか受けていない。すなわち,患者とのコミュニケーションは経験に基づくものという考え方が中心になってきていた。しかし,それではやっていることが正しいか否か誰も自信はもてないとともに,いたずらに患者の不安感をあおったり逆に過度の希望を抱かせたりしていることも多いと推定される。というのは,医師が自信のない場合は,患者にとって好ましくない情報についての議論を避けたり,根拠のない楽観論をせざるをえないことによる。結果的に医師は疲弊し,ますますストレスを感じる状態に陥ってしまう。

 国立がんセンター東病院精神腫瘍部ではこれらの背景を踏まえ,患者の意向を十分反映したコミュニケーションガイドラインを作成し訓練に役立てている。本書は内富庸介先生,藤森麻衣子先生の編集により,わが国の精神腫瘍医,臨床腫瘍医,緩和ケア医およびそのコメディカルが,患者とのコミュニケーションをいかに行うかについて非常にわかりやすく,しかも比較的簡単な場合からきわめて難しいと思われるDNR(do not resuscitate)に至るまで詳細に解説されている。現場の医師はこの本を一読することによって,患者とのコミュニケーションをどう行うかについての知識を十分に身につけることができると思われる。

 内富先生たちは日本サイコオンコロジー学会活動の一環としてコミュニケーション技能訓練講習会を開いてきた。この講習会では,本や雑誌による知識だけでなく,ロールプレーによって実際にその方法を学ぶことができる。この講習会には日本臨床腫瘍学会の会員は割引で参加が可能であったが,平成19年度より厚生労働省委託事業として全国4か所で開催され,しかも無料となった。学会ホームページのお知らせ欄に掲載されるため,ぜひ出席,参加することを勧めたい。

A5・頁152 定価2,940円(税5%込)医学書院
ISBN978-4-260-00522-7


精神障害のある救急患者対応マニュアル
必須薬10と治療パターン40

宮岡 等 監修
上條 吉人 執筆

《評 者》八田 耕太郎(順大大学院准教授/精神・行動科学)

学術性に裏打ちされた現場感覚を有した良書

 本書は,精神障害者の身体合併症のうち救急性のある疾患40パターンについての治療マニュアルである。マニュアルといっても,その病態から治療までの明快な解説は,生化学的あるいは生理学的理解を可能にしており,深みのある実用書兼専門書といえる。精神障害者の身体合併症に関する書籍はこれまでにもあるが,精神科側から論じれば身体疾患に関する病態生理の深みに欠けていたり,非精神科医が書けば精神疾患への理解の浅さから机上論的であったりといった記憶がある。その点で本書は,納得しながら読める好著である。このような内容の書籍を生み出せたのは著者の稀有な経歴にもよるのであろう。

 例えば,向精神薬の急性中毒に対する処置とその根底にある考え方の明快な論理性は,東工大で化学を修得したがゆえと思われる。実際,著者は中毒研究の第一人者である。さらに,深い精神疾患への理解のもとに身体疾患への治療が組み立てられているため,精神科医が読んでも臨場感がある。その背景には,東京医科歯科大学や東京都立広尾病院で精神科医として研鑽を積んだ経験が生きているのであろう。そして,精神障害者の身体合併症のうち救急性のある疾患として40パターンを選び出し読者を納得させる的確さは,救急医として北里大学救命救急センターで最重症の身体合併症に対応してきた実力のなせる業であろう。

 このような卓越した著者から生み出された本書の特徴は,病態の神経科学的な理解や生理学的理解を容易にするイラストと治療手順のフローチャートの多さである。手技のイラストも多く,配慮が行き届いている感がある。さらに,症例と共に呈示される病態を特徴づける心電図や画像所見の実物が多いことは出色である。例えば,水中毒による急性ナトリウム血症の項では,著明な脳浮腫を呈した来院時頭部CTとナトリウム補正により脳浮腫が改善した後の頭部CTを対比して掲載している。その他,水中毒による慢性低ナトリウム血症に比較的急激なナトリウム補正をした際の中心性橋脱髄を思わせる頭部MRI,過量服薬による低体温に伴う心電図異常(Osborn波),摂食障害患者の急性胃拡張や向精神薬による麻痺性イレウスの腹部単純X線とCT,向精神薬による尿閉の腹部単純CT,肺動脈血栓塞栓症の胸部単純X線と造影CT,カルバマゼピン誘発性徐脈性不整脈のホルター心電図,抗精神病薬誘発のtorsade de pointesを捉えた心電図,急性三環系抗うつ薬中毒による心室性頻拍の心電図などが収載されている。さらに秀逸なのは,豊富な文献的裏づけがなされ,現場主義ながらエビデンスにこだわって「信じられていること」に対してもその是非を明快に示している。著者自身の研究成果も多く盛り込まれて,著者の真摯な医学的探求心が伝わってくる。

 学術性に裏打ちされた現場感覚の本であることから,内科系・外科系を問わず研修医,看護師から専門医まで,一般救急の現場あるいは精神医療の現場で仕事をしている,あるいはする可能性のある人に薦められる。手軽に携行できる,しかし中身の濃い本である。

B6変・頁312 定価3,990円(税5%込)医学書院
ISBN978-4-260-00496-1


小児から高齢者までの姿勢保持
工学的視点を臨床に活かす

日本リハビリテーション工学協会SIG姿勢保持 編

《評 者》伊藤 利之(横浜市総合リハビリテーションセンター顧問)

実践的な知識・技術を収載した姿勢保持を理解する

 本書は,1987年に日本リハビリテーション工学協会の専門分科会として結成された「SIG姿勢保持」(SIG:Special Interest Group)により,1989年から行ってきた講習会の資料集やテキストを基に編纂されたものである。執筆者は,長年にわたり姿勢保持装置の製作や適合作業に携わってきたエンジニアとセラピストだが,彼らはわが国の姿勢保持装置の技術開発と普及に貢献してきた最前線の有志たちである。

 わが国において座位保持装置が市民権を得たのは,1990年,身体障害者福祉法および児童福祉法が改正され,座位保持装置が補装具の新規種目として取り入れられた時からである。本書の付録「姿勢保持装置に関する制度と交付基準」によれば,そもそも補装具の交付基準を改正しようという動きは1987年頃からであり,大阪で開催された日本義肢装具学会のシンポジウムで,座位保持装置の現状が討論されたことがきっかけになったようである。同じ時期,政府もその必要性に鑑み,国立身体障害者リハビリテーションセンター研究所では,厚生科学研究として「座位保持装置の開発と普及に関する研究」を実施,その有効性が明らかにされている。

 その後,本書の執筆者をはじめとする多くの関係者の努力により,小児や高齢者の座位保持装置は,車いすとの合体を含めて今やなくてはならない存在になっており,その給付件数も,とりわけ小児ではうなぎのぼりに増加の一途をたどっている。そのためか,最近では適応範囲を逸脱しているのではないかと疑問を呈したくなる一方で,ご多分にもれず,地域による格差もまた広がっている。関係する医師やエンジニア,セラピストのいる総合リハビリテーション施設などがある県では給付件数も多く,質も高いが,関心の薄い県では明らかに給付件数が少ないのが特徴的である。

 座位保持装置の処方や適合チェックには,体幹装具以上の適合技術が必要であり,その意味では車いすの比ではない。それだけに,処方に当たっては姿勢保持に対する豊富な知識と技術を有する人材が必要であり,同時に,一人では対応困難なことも多いためチームアプローチの体制が強く求められている。

 本書の構成は,基礎編と応用編に分かれており,基礎編では「姿勢保持の基礎知識」として,その考え方,ポイント,医学的基礎知識,歴史,姿勢保持装置の概要,車いすとの関係などについて,また,「姿勢保持装置製作の実際」では,利用者に姿勢保持装置を提供するまでの実際,臨床現場でできる製作技術など,実践的な知識や技術などが紹介されている。また応用編では,「小児」「高齢者」「生活支援と姿勢保持」に分かれており,それぞれ基本的な知識から最新の姿勢保持具や現場の工夫などが紹介されている。全体として,初心者でも理解しやすいように図や写真が多用され,重要なポイントを視覚的にも理解しやすいように編集されており,大変わかりやすく,姿勢保持に関心を持つ関係者や学生のテキストとしてうってつけの書といえよう。

B5・頁216 定価4,935円(税5%込)医学書院
ISBN978-4-260-00501-2

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