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第2761号 2007年12月17日


【特集】

母と子にやさしい,社会にやさしい,環境にもやさしい
エビデンスに基づく母乳育児を支援しよう

井村真澄氏(国際医療福祉大大学院教授)


 核家族化,少子化がいわれるようになって久しい。かつては自然に受け継がれてきた母乳による子育ては,特別なものとなってしまった。母乳育児に関するさまざまな情報が混在するなかで,正確な情報にアクセスする機会もなく,母乳育児を途中であきらめてしまう女性も多い。このようななか,エビデンスに基づいた母乳育児支援の専門家である国際認定ラクテーション・コンサルタント(IBCLC)が主な会員となって組織されている,日本ラクテーション・コンサルタント協会(JALC)の編集により『母乳育児支援スタンダード』が発行された。

 本紙では,執筆者のひとりで,母性看護の第一人者である井村真澄氏(国際医療福祉大)にエビデンスに基づく母乳育児支援の方法について,お話を伺った。また,こちらではJALC主催の医療者を対象としたセミナーのもようを紹介する。


母乳育児のメリット

井村 ヒトの母乳はヒトという種に特異的で,すべての母乳代用品は母乳と異なっており,乳児の食物として唯一無比にすぐれたものである――つまり,ヒトという生物種には,その種のお母さんの母乳を飲ませることが,子を育てるには最適なのです。ところが,哺乳類のなかでヒトだけがほかの生き物の乳餌をもらうという知恵を発見し,それを利用する術を身につけました。それが牛乳を原料として作られた人工乳で,現在,世界中で簡単に入手できるわけですが,しかし,同じ種の母乳が最適であるという大前提は忘れてはなりません。

 母乳育児のメリットですが,まず赤ちゃんへのメリットとしてはさまざまな感染症,疾患にかかるリスクが小さい。逆にいうと,人工乳を飲んでいる場合には,そのリスクは高まると言い換えることができます。感染予防以外にも,母乳には赤ちゃんの成長・発達を促すさまざまな物質を含んでいることが確認されています。また五感を通じ親と子のきずなを深め,発達によい影響を与えることもわかっています。

 お母さんにとっては,出生直後にどんどん乳房を吸われることにより,「愛情ホルモン」ともいわれるオキシトシンの分泌が促進されます。オキシトシンは子宮収縮を促して産後出血を予防し,さらにストレスへの反応を抑制しますから,精神が安定するメリットがあります。また,長期的には骨粗鬆症,卵巣がん,閉経後の乳がんの発症リスクが低減するとされています。

 そして社会におけるメリットとしては,母子ともに疾患が減少しますから,医療費の抑制につながります。またお母さんが子どもの病気のために欠勤することが減るので,雇用主にもメリットがあるでしょう。また,母乳の場合は,二酸化炭素や生活排水,廃棄物を出さないのでエコロジカルだということができます。さらに,自然災害が多いわが国においては,ライフラインが断たれ,衛生的な哺乳瓶やゴムの乳首を確保できない被災地でも,即座に赤ちゃんに母乳を飲ませることはできますから,リスクマネジメントの視点からも見直されています。

母乳育児をめぐる問題点

(1)看護の教育現場の現状
――助産師は,母乳育児支援の技術を,いつどのように身につけていらっしゃるのでしょうか。

井村 看護の卒前教育においては母性看護学またはリプロダクティブヘルス看護学の中に母乳育児が含まれていますが,その教育内容は学校によりかなりばらつきがありまして,母乳についてほとんど触れない学校もあれば,しっかりとそのメリットや具体的な援助方法について触れる学校もある,という状況ではないでしょうか。

 採用している教科書の内容も,ようやく少しずつ置き換わり始めていますが,最新のエビデンスに基づかない古い記述をしているものも見られます。各専門科目間,たとえば母性・リプロ看護学,小児看護学,地域看護学においても統一された母乳育児支援の方法を提示しているとは言いがたいというのが日本の現状ではないでしょうか。

 また,専門学校や大学の助産師課程,大学院修士課程における助産師教育では,まず分娩やその介助に焦点が当てられますので,母乳にかける時間数はそれほど多くはないのが現状です。『母乳育児支援スタンダード』のような,標準化された内容を教えている学校も少しずつ増えていますが,多くは,いままで長く日本で培われてきた考え方やさまざまな方法などをベースに教えているのではないかと思います。

 このように教育現場自体が,まだまだ数十年前の知識から置き換わっていないという現状があります。

――保健医療従事者からの矛盾する不正確な情報や技術不足により,お母さんに混乱が生じることがあるとも聞きます。母乳育児支援の方式の違いも影響していますか。

井村 学校教育において効果的で標準的な母乳育児支援を学習することがないままに卒業する学生さんたちは,助産師になってからさまざまなリソースで母乳育児支援について学ぶことになります。手探りで苦労している助産師も多いようですし,いろいろな方式が日本にあることによる混乱も多少はあるでしょうね。医療者が良質な研究に基づいたエビデンスを十分に理解したうえで,お母さんたちの気持ちや意思を確認し,専門家としての判断・支援を行うことでお母さんの混乱が減り,母乳育児全体の水準が向上するのではないでしょうか。

(2)日本の産科施設における問題
井村 産後/生後早期のお母さんが母乳育児を上手にできない原因として,支援方式の違いを超えた根本的な問題があります。それは人工乳育児をベースにした授乳の仕方や,産科システムそのものにあるのです。

 お母さんたちは妊娠中には,母乳のことも一生懸命考えていらっしゃいますが,出産が迫るにつれ,お産そのもののことで頭がいっぱいになる方が多いのです。「鼻からスイカが出てくる感じってどんなかしら?」って(笑)。

 そして産後は受け身になり,ある程度,医療者にゆだねてしまう状況になりやすいのです。

 多くの場合,お母さんは分娩室で産後の処置を受け,赤ちゃんは「きれいにしましょう。体重を測りますね」と新生児室に連れていかれて母子分離が行われる。そして「お母さん,どうぞ休んでくださいね」と言われてそのまま母子別室になり,新生児室に赤ちゃんを預けた状態のまま,お母さんは褥室で過ごすことになる。これはもちろん医療者の(知識の欠落した)善意で,自分たちは母乳育児を援助していると思って行っている。でも母子を離しておいて「授乳時間だから,はい,どうぞ授乳してください」ということ自体が問題なのです。

 ここが重要なポイントです。もちろん理想的にはお母さんたちが主体的に母乳育児を行おうと思ってくださることが好ましいのですが,仮に百歩譲ってお母さんが受け身であったとしても,自然に母乳育児ができる環境が十分整った医療機関であれば,無意識のままにそのルートに乗ったとしても,おそらく新米ママたちはうまく母乳に入っていけると思います。医療機関のシステムや,そこにかかわる医療者がもっている具体的な知識や技術,病棟手順の質が,母乳育児の成否を分ける重要なファクターとなっているのです。

母乳育児を支援するJALCの理念,活動

――エビデンスに基づいた母乳育児を支援するJALC(Japanese Association of Lactation Consultants)の活動についてご紹介ください。

井村 JALCは1999年に日本のIBCLC(International Board Certified Lactation Consultant)が結成した団体で,国際ラクテーション・コンサルタント協会(ILCA)の姉妹団体です。本年10月末現在で,会員数は1400名(IBCLC会員265名,母乳育児支援に携わる一般会員1135名)です。助産師,新生児科医,小児科医,産婦人科医,カウンセラー,歯科医など多職種で構成されています。

 IBCLCの資格認定を行うIBLCE(International Board of Lactation Consultant Examiners:ラクテーション・コンサルタント資格試験国際評議会)の米国本部が,IBCLCの倫理基準や業務を規定しており,JALCの活動の背景となっています。

 活動の中心は母乳育児支援に関する専門的な情報を提供するセミナーの実施,海外のガイドラインも含めた良質な最新の知見の紹介に加えて,論文執筆,書籍の編集・発行を行っています。セミナーにおいて講義される内容や出版社から依頼された原稿など論文は,会員間でしっかりとしたピアレビューを行っています。

――JALC編集の新刊『母乳育児支援スタンダード』はどのような方々に,どういうかたちでお使いいただきたいでしょうか。

井村 助産の学生や,現場で母乳育児に携わるすべての医療者のテキストブックとして長くお使いいただきたいです。加えて,看護教員の立場から,学部の学生は必ずしも助産師になるわけではありませんが,看護師として,母乳育児をしているお母さんに関わる可能性が十分にあるわけですから,きちんとした情報に触れ,母乳育児および支援方法をよく理解していただきたいですね。母乳育児があたり前のこととして定着するには裾野を広げていくことが必要だと思います。学部学生の教科書という位置づけでなくても,数冊でも図書館に常備されることは非常に重要なことだろうと思います。

――JALCでは年間を通じて医療者を対象にセミナーを実施されていますね。

井村 1989年にWHO/UNICEFが発表した「母乳育児成功のための10か条」(表)は産科施設における母乳育児支援の指針として高く評価され,「赤ちゃんにやさしい病院運動」の基本方針ともなっています。この第2条では「必要な技能を,すべての関係する保健医療スタッフにトレーニングしましょう」と述べられています。JALCのセミナーでは,ポジショニング(授乳姿勢,抱き方),ラッチ・オン(吸着,含ませ方,吸い付かせ方)への支援方法と,カウンセリング技能を大切にしています(取材記事参照)。

 「母乳育児成功のための10か条」
  1. 母乳育児についての基本方針を文書にし,関係するすべての保健医療スタッフに周知徹底しましょう
  2. この方針を実践するために必要な技能を,すべての関係する保健医療スタッフにトレーニングしましょう
  3. 妊娠した女性すべてに母乳育児の利点とその方法に関する情報を提供しましょう
  4. 産後30分以内に母乳育児が開始できるよう,母親を援助しましょう
  5. 母親に母乳育児のやり方を教え,母と子が離れることが避けられない場合でも母乳分泌を維持できるような方法を教えましょう
  6. 医学的に必要でない限り,新生児には母乳以外の栄養や水分を与えないようにしましょう
  7. 母親と赤ちゃんが一緒にいられるように,終日,母子同室を実施しましょう
  8. 赤ちゃんが欲しがるときに欲しがるだけの授乳を勧めましょう
  9. 母乳で育てられている赤ちゃんに人工乳首やおしゃぶりを与えないようにしましょう
  10. 母乳育児を支援するグループ作りを後援し,産科施設の退院時に母親に紹介しましょう
WHO/UNICEFが1989年に発表した共同声明「母乳育児の保護,推進,支援:産科医療施設の特別な役割」の要約。「赤ちゃんにやさしい病院運動」の基本指針にもなっている。

 母乳育児は本能だけでできるものではなく,学習が必要です。かつては授乳経験のある身近な女性から自然に受け継がれていた技能ですが,現代社会では適切な支援が必要になっています。

 母乳分泌のメカニズムは,赤ちゃんが乳房に吸い付き,吸啜することによってお母さんのオキシトシンやプロラクチンといったホルモンが分泌され,さらに母乳が赤ちゃんにしっかり飲みとられることにより母乳分泌が促される,というサイクルになっています。乳汁が飲まれないまま乳房内に貯留していると,乳汁中のFIL(乳汁産生抑制因子)の濃度が上昇し,乳汁産生が低下してしまいます。

 このとき赤ちゃんが乳房を深く吸着し「効果的に母乳を飲みとってもらう」ことが重要です。また,赤ちゃんに浅く飲まれることによって,乳頭に傷ができやすくなってしまいます。お母さんたちが,産後2週間くらいのあいだに母乳をやめたいと思う,大きな理由に,乳頭痛などのトラブルで授乳時に痛みがあってつらい,ということが挙げられています。それを予防するためにも,深く含ませ,効果的に飲んでもらうことが重要です。

 また,日本独特の方法とされる,乳房ケア,マッサージについては,無害である限りにおいてその効果を否定していはいませんし,今後効果検証が必要な領域であると思いますが,現在,研究知見によって乳頭の痛みや損傷の有意な改善効果,病的な乳房緊満や乳腺炎などのトラブル予防,そして母乳育児期間が長くなることへの有効性が確認されているのは,ポジショニングとラッチ・オンへの支援なのです。

――各施設において医療者に心がけていただきたいことはどのようなことでしょうか。

井村 まずは,母子が安心して一緒にいる,自然に母乳が出てしまうという環境をつくること。おそらく,いま一生懸命支援しようとされている方は,そこにエネルギーをお使いになっているし,現状のシステムを変えるために苦闘もされていると思います。

 多くの場合,このような環境が整い,赤ちゃんのそばにいるお母さんが「あ,おっぱいが欲しいのかもしれない」と気づき,サッと抱っこして含ませることが自然にできるようになれば,医療者は,「そうですね」「とてもよくなさっていらっしゃいますね」とサポーティブな言葉かけをして見守る以外には,おそらく何の支援もいらなくなるでしょう。お母さんたちは「この子をなんとか無事に育てなくては」と必死に,真剣に思われているのですから,どんどんご自分たちでなさっていくだろうと思います。

 そのなかでプラスアルファの専門家による援助が必要な少数の人を見きわめ,的確にアセスメントする。必要であれば,対話をしながら必要な事柄を少しずつ提供していく。看護師や助産師は援助することに一生懸命な人が集まっていますから,「お母さん,こうやってくわえさせるんですよ」「赤ちゃんをいまおとなしくさせましたから,こうやって飲ませてくださいね」と,つい手出し,口出しをしながら自分がやってあげてしまうという過剰な援助になりがちです。その結果,お母さんはただ助産師の技術に感動しつつも「できない自分」に直面し,自信喪失に陥ってしまうこともある。お母さんがご自分自身でできないと意味がないわけですから,「私はこの子と一緒にやっていける」と思って退院していただくことが大切です。

 それで最近,母親自身が主体的に理解して技術習得し,医療者は「手出しをしない」でサポートする支援技術ということで,“ハンズオフ・テクニック”の重要性が言われています。さらに,「赤ちゃんを乳房に吸いつかせる」のではなく「赤ちゃんが自分で乳房に吸いつく」赤ちゃん主導の吸着(Baby-led latching)ができる環境を母子に提供しようという支援も提案されています。

 また,そもそも妊娠・出産というのは,発達的な危機(Maturational or developmental crises)という捉え方もできます。つまり,発達に伴うこととはいえ,いままでの人生で遭遇したことのない状況に,新しく対応していかなければいけない。そういう意味で,問題があってもなくても,妊娠・出産・母乳育児をするお母さんたちに対しては,カウンセリング的なかかわりが重要です。医療者との言語的(verbal),非言語的(non-verbal)なかかわりを通じ,お母さん自身が自分の気持ちに気づき,自分で方向性と方法を決め,動いていく。そのときには,お母さんの潜在力が十二分に引き出され,エンパワーされることが大切です。

――ありがとうございました。


井村真澄氏(国際医療福祉大大学院教授)
1979年聖路加看護大卒。聖路加国際病院産科病棟勤務を経て,82年聖路加看護大大学院修士課程修了。93年聖路加国際病院産科新生児科病棟にて母乳相談室立ち上げ。99年IBCLC取得。2005年聖路加看護大大学院臨床教授,06年東大大学院医学系研究科博士課程修了。07年より国際医療福祉大大学院教授。ラクテーション・コンサルタント資格試験国際評議会(IBLCE)日本カントリーコーディネーター。共訳書に『ベナー看護論』(医学書院),『生後14日間の母乳育児援助-エビデンスに基づくガイドライン』(JALC),共著書に『のびのび育児百科』(法研)など。『助産学講座第4版』(医学書院)が08年1月発行予定。