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第2758号 2007年11月26日


【対談】

学生のうちに知っておきたい
臨床で役立つ薬の知識

大谷道輝氏(東京逓信病院薬剤部副薬剤部長/薬剤師)
荒井有美氏(北里大学病院医療安全管理室主任/看護師・薬剤師)


 新人看護師として働き始めれば,どの病棟であろうと薬剤を扱う機会は非常に多い。しかも看護師に求められる薬剤知識は高度化・複雑化しており,ヒヤリ・ハット事例でもっとも多いのが薬剤に関するものである。ところが卒前教育においては,薬に関する実践的な教育が不足しているのが現状だ。

 このたび発刊されたJJNスペシャル『剤形別くすりの知識』では,剤形別に重要な薬の知識をまとめるという新しい切り口を提示している。著者の大谷道輝氏と,看護師と薬剤師の両方の資格を持ち『目からウロコのクスリ問答』の著者である荒井有美氏との対談を本紙で企画した。臨床で役立つ薬の知識を看護学生のうちに学び,病棟で「自信を持って」「豊かな看護」を展開できることを願って!


医療現場では薬のハテナがいっぱい

大谷 私は薬科大学のほかにも,看護学校や臨床検査技師の学校で非常勤講師として教えていますが,正直に言うと,これまで看護師の仕事があまりよくわかっていませんでした。それは昨年,薬剤師の病棟配属による医療事故防止策を検討する過程で,各病棟を朝7時30分から夜19時30分まで12時間,1週間ずつ12病棟を看護師さんに付いて回り,業務内容およびその量を調べた際に気づきました。

 全部で3か月くらいかかりましたが,看護の仕事は自分のイメージとまったく違っていましたし,病棟ごとの違いもありました。看護師さんは動きが速くてついていけなかったりしましたが(笑),他の業務で薬に関する業務が中断することも多く,非常にリスクが高いことを痛感しました。

荒井 私は大学病院で薬剤師として7年間勤務しましたが,私が服薬指導に携わった頃は「100点業務」(註1)の時代でした。

大谷 懐かしいですね。患者さんの服薬指導をすると,月1回100点を算定していた時代がありましたね。いまは週1回350点です。

荒井 薬剤師が病棟に行くことさえ珍しい時代でしたが,午前中は注射剤の混合,午後は服薬指導をしていました。当初は,看護師に薬剤師の病棟活動に対しての理解が得られなかったこともありましたが,薬に関する相談や質問を受けるようになり,それに答えていくにつれ,徐々に評価をしてもらえるようになりました。その後,看護学部を卒業して病棟で看護師として働きだしてからも,薬に関する質問を受けることはありました。

大谷 荒井さんの薬剤師としての経歴を知っているからですね。

荒井 そうだと思います。結局,私自身が看護業務に就いてみても,薬に関する疑問はたくさんあり,現場は情報不足であることに気がつきました。そこで,看護師にこういう薬の知識を伝えたいという気持ちから「目からウロコのクスリ問答」という連載(『看護教育』誌掲載,後に書籍化)が始まったのです。

大谷 私も病棟を1週間ずつ回った時に,同じような経験をしました。多くの看護師さんから「与薬の準備も注射剤の混合もしなくていいから,早く病棟に薬剤師が常駐するようになってください」と言われました。たぶん,不安だけれども通り過ぎてしまっている疑問がたくさんあって,「薬剤師さんからその場ですぐに答えをもらえるから安心」ということだったと思うのです。実際病棟に常駐していると,多くのことを看護師さんから訊かれます。しかし,ふだん薬剤部に電話をかけてくる看護師さんは非常にまれです。

 臨床では,薬に関する啓蒙は薬剤師がすべきですが,なかなか手がまわらないのが現状です。院内の医療安全委員会などに出ると,同じような事故やヒヤリ・ハットが起きて,毎月同じような議論をしなければならなくて,いつも悩んでいます。

 それでも「なんとかしたい」という気持ちがあって,ここ2年くらいは看護師さん対象の勉強会を何回か開いていて,少しは効果があるのではないかと思います。もっと薬剤師を気軽に使ってほしいと思いますし,私たちも病棟に常駐するなど積極的に情報提供をしていかなければならないと痛感しています。

OJTでは間に合わない!

大谷 新人看護師さんのインシデント報告書を読むと,例えば「1錠のところを2錠飲ませてしまったけれども,患者さんの容態に変化はなかった」と書いてあります。薬を2倍飲むと血中濃度が2倍以上になる危険性があることを本当に理解できているのかどうか,どんな副作用が発現しやすくなり何を観察すればいいのかをわかっているのか,不安になることがあります。

 私たちの薬剤部では問題となるヒヤリ・ハットについては,実際に起きた場合にどのようなことが起こると予想されるのか,どう対処すればいいのかを発表させています。例えば,先の事例のように2倍の量を服用した場合,どのような体内動態を示し,それによりどのような副作用が発生することが予想されるのかを質議応答を含めて30分程度議論します。多くの場合,若手薬剤師がヒヤリ・ハットを起こすのでとてもいい勉強になります。経験を積むうちにわかる,というのでは遅いと思います。

荒井 誰でも間違えることはあります。うっかりミスに対しては,システムによって防止しなければならないと思います。しかし,知識不足が原因となるエラーについては,教育による対策が必要ですね。薬の特徴を知ることでエラーを防げることもあります。

 例えば,血圧の薬の「アダラート」のように,「アダラートL」「アダラートCR」と接尾語が違うだけで作用時間が異なり,服用間隔が異なるものがあります。薬の名前は最後の最後まで読まなければ特定できません。この接尾語のLはLong,CRはControlled Releaseというように薬の成分が少しずつ放出されて効果が持続する製剤ですよね。このような知識が,服用時間や服用回数のエラーを防止できる可能性もあります。

 薬のリスクばかりを強調すると,プレッシャーになって萎縮するかもしれませんが,少しでも自信を持って,適正に安全に薬を使用するためにも,臨床に根ざした履修内容の見直しが看護教育には必要だと思います。新人看護師の離職調査を見ると,「もっと薬のことを学びたかった」という声があります(註2)。これは新人職員の離職の大きな理由のひとつになっているようですが,いかに臨床現場においては薬の知識が要求されており,一方でそれを担うだけの教育がされていないかということだと思います。

大谷 「自信を持つために学ぶ」というのはいいですね。臨床に入る前に,自信につながる知識や経験があるとないでは,臨床現場で働く際に本当に違います。

荒井 私が看護学部で学んだ頃は,臨床に必要な医薬品に関する教育は質・量ともに不足していた気がします。

 よく看護師から「医薬品情報の取り方がわからない」という質問を受けることがあります。例えば「使用する薬がどのくらいで効き始め,どのくらいで効果がなくなるのか」などを調べたい場合に医薬品集や添付文書などで調べても,わからなくて困るという意見が聞かれます。このような疑問を解決するためには薬物動態の理解が必要ですし,添付文書に書かれているCmax(最高血中濃度)やTmax(最高血中濃度到達時間),T/ 12(半減期)といった記号の意味なども教育されていない場合があります。せめて添付文書の読み方や臨床で使用する医薬品情報の取り方などは,学生のうちに習得しておく必要があると思います。

 そのため,当院では医薬品使用に関連したセミナーを毎年開催し,添付文書の読み方などの研修を実施しています。その中で,薬の取り扱いに関して困っていることや疑問に対しても答えるようにしています。

大谷 薬に関する看護教育をすぐに変えることは難しいかもしれません。でもどこかで実践に即した教育をしないと,OJTでは間に合わないと思います。

「剤」より始めよう

大谷 看護学生は,1年生で薬理学を学びますよね。なぜ1年生なのでしょう。私たち薬剤師から見るととても不思議ですし,実際に教えていても十分に理解できているようには感じられません。

荒井 なぜでしょう。2年生以降は臨床実習が多くなるからでしょうか。ただ,薬の知識は本来あらゆる分野に関わってきます。現状の看護教育に足りないことがあるとしたら「薬剤学」だと思います。どのような剤形があって,発現時間や作用時間がどう違うか,というようなことを学ぶことです。薬学部の「薬剤学」の授業では,そのような内容が習得でき,カプセル剤を作ったりもしましたよね。

大谷 まずモノありきですね。

荒井 そうなんです。でもそういった授業は,看護のなかで多くありません。だから,「患者さんが飲みづらかったら剤形を選ぶ」という発想がなくて,すぐに粉砕してしまうこともあります。錠剤が大きくて飲めなかったらシロップを試してみてもよいわけです。薬理学はもちろん重要ですが,臨床に即した薬剤学も必要だと思うのです。

大谷 知識だけの教育で終わってしまうと,学生はついてこれないし,臨床に入っても難しいかもしれないですね。

荒井 私はいくつかの看護学部で教える機会がありますが,その学生の中には,「これまで薬の名前を覚えるのが嫌だったけど,臨床で使う薬の種類や特徴を知ると,覚えることも大切なのだとわかりました」と感想文を書いてくれた人もいます。目的を教えると楽しくなるし,薬理学の重要性もわかると思うのです。

大谷 院内で薬の勉強会をしていると,私も同じことを実感します。場所は病棟の会議室でも行いますが,モノに触ったほうがわかりやすく興味もわくので薬剤部で開催することもあります。例えば,実際に坐剤を半分に切ってみると,中に油状の薬や粉が入っていて切ってはいけない坐剤もあることがわかります。特に若い看護師にはインパクトがあって,講義を聴くだけとはまったく違います。

荒井 そういうことは,学校ではあまり教えないでしょうね。先日の講義で,学生に剤形の種類を尋ねたところ,錠剤,散剤,吸入剤くらいまでは簡単に出るのですが,あとはすぐには出てきませんでした。全部の剤形を黒板に書き出して,「これはどういう時に使いますか? どのような特徴がありますか?」と質問してみると,学生はとても興味を持って答えていましたね。ですから,大谷さんの書かれた『剤形別くすりの知識』という本の切り口は,的を射ていて,こういう教え方をすると学生が興味を持って学んでくれるんだろうと思います。

大谷 薬の勉強で大切なことは,薬そのものの薬理作用だけでなく,作用部位まで運ぶための剤形も学ぶことです。わからない薬があるたびに個々の薬について調べることも大切ですが,剤形を最初に覚えたほうがわかりやすいのではないでしょうか。看護師さんが配薬・与薬を行うにしても,薬の形を知っていないとできないですよね。薬理学や生化学も重要ですが,薬の剤形について勉強する薬剤学をもっと学んでもいいと思います。

 実際に勉強会などでそのようなことを感じて『剤形別くすりの知識』という本をつくりました。こうした切り口が本当にいいかどうかはわかりませんが,研修医向けに同様の連載を依頼されたり,すでにいくつかの反響をいただいています。

剤形を知れば看護が豊かに

大谷 私が回った全部の病棟の中でも,特に小児科は薬剤師が入るのは大変だなと思いました。配薬をしてもすぐには飲んでもらえない。それから吸入の時に離れられない。高齢者や脳神経外科の患者さんも同じだと思うのですが,与薬に際して「介助」の役割がすごく大きいと感じます。

荒井 そうですね。だからこそ,看護師がしっかり服薬支援をする必要があります。『目からウロコのクスリ問答』にも書いたのですが,手指の機能が低下した高齢者の場合,湿布薬のフィルムがうまく剥がせないことがあります。そのような場合,湿布薬と同効のクリームや軟膏があることを看護師が知っていれば,フィルムを剥がす方法に苦慮せずにすみます。薬を飲んでくれない小児なら,飲めない理由をアセスメントして,甘いドライシロップに変えたり,粉薬をアイスクリームに混ぜるなどで解決できる場合もあります。こうした剤形の理解が,看護のケアの質を高めると思うのです。

大谷 たしかに,薬の知識を持っていれば,コンプライアンスも向上し,薬物療法の質の向上にもつながります。病棟で24時間,患者さんの日常生活をアセスメントしているのは看護師さんですからね。

荒井 成人に対しても,「昼間に仕事のある人は,昼食後の薬は忘れないか?」とか「毎食食べないから,毎食後の服用は無理ではないか?」とか,看護のアセスメントをしていかなければならないことがもっともっと広がるし,豊かになります。そういう教育が足りないから,看護師のなかで「薬=難しいもの」になるのかもしれません。

薬の知識をどう学ぶか

大谷 卒前教育において,どうやって薬の知識を学んでいけばいいと思われますか。

荒井 学生実習で実際に薬に触れる機会は少ないと思います。ですから,より実践的な薬の使い方を習得できるような方法が必要です。技術演習などで点滴や注射の方法は学びますが,臨床現場において与薬に関してどんな問題が生じるのか,そしてそれに対してどのように対処するのかなどの知識も必要だと思います。例えば,服薬のノンコンプライアンスに対してどう対処するのかを考えたり,注射剤の配合変化を回避するためにはどうすればよいのかなどです。また,実践的な薬の使い方を学んだうえで,報告されているヒヤリ・ハット事例なども少しずつ提示することで,より与薬の重要性が高まって学べると思います。

大谷 私は,「学ぶ力」を育てるような教育がいいとよく思います。学生も「教わる」ことに慣れきっているのですが,自分で疑問を持ち,それを調べる習慣をつけてほしいですね。さきほどの添付文書の話でも,読み方を覚えれば応用して自分で学ぶことができます。実際の医療現場でどういうことが起きているのかを伝えて,それを切り口に学生が自ら学んでいくといいと思います。

荒井 そのほかにも,看護教育の中で,薬に関する授業となると薬理学となりますが,看護師がいう薬理学と,薬剤師のいう薬理学にギャップがあると思います。

大谷 そこがまず問題ですね。

荒井 例えば,看護部が「薬理学を教える講師」を求人すると,医学部や薬学部の研究者が講師になる場合があります。そういうことも重要であると思うのですが,むしろ病院薬剤師に講師を依頼し,薬の使い方や作用時間,情報の取り方を教えてもらうほうが実践的なのかもしれないと思うのです。

大谷 看護学生はまだ臨床がイメージできていない段階ですからね。「薬理学」は,薬が作用部位でどのように作用を発現するかを学ぶ学問です。どのように薬が効くかを理解することは重要です。しかし,私たちは薬を錠剤や注射などの剤形として投与します。ですから,これらの剤形が作用部位までどのように薬を運んで,作用させるのかを知ることが必要です。

 副作用についても薬理学では習わない場合があります。また,管理や保存についても薬理学では教わりません。薬を薬剤部に請求し,病棟で保管・管理するのは看護師さんであるにもかかわらず,看護教育では学んでこないまま医療現場で働くわけです。

荒井 医療現場にいる医師・看護師・薬剤師は,それぞれの職種の教育課程の中で,薬について勉強してきています。しかし,それなのに臨床現場の中で,薬の指示や指示受けをする際にうまくコミュニケーションがとれないことがあるのはなぜだろうと感じることがあります。お互いに「このくらいは知っているだろう」と牽制しあってしまうこともあると思います。このような薬に関する認識や知識の職種間の差が,エラーを生じる一因になっているとも感じています。

大谷 医療現場に出た最初の頃から,情報の共有化ができていないということですからね。それと,国家試験が変われば教育内容もおのずと変わると思います。国家試験は,学生の負担が重いという課題と同時に,現場と少し乖離している部分があるのではないでしょうか。特に看護師の国家試験では,薬に関する問題が少なすぎるように思います。「患者さんのために」という気持ちはみな同じだと思うので,そこを基本に教育が変わっていってほしいと期待しています。

(了)

註1:1988年に新設された入院調剤技術料(100点)のこと。それまで調剤室の仕事が主だった病院薬剤師の病棟活動が診療報酬で初めて評価された。
註2:日本看護協会の2004年「新卒看護職員の早期離職等実態調査」結果では,新人の65.3%が,「もっと受けたかった教育・研修」として「薬に関する知識・教育」をあげている。


荒井有美氏
1990年北里大薬学部製薬学科卒。北里大学東病院で薬剤師として働いた後,北里大看護学部に社会人入学。卒後,北里大学病院に看護師として入職。病棟勤務を経て,現在は医療安全管理室。著書に『目からウロコのクスリ問答』(医学書院),『くすりNursing Note-安全与薬看護手帳』(メディカ出版)など。

大谷道輝氏
1982年城西大薬学部卒。東大薬学部にて学位取得。東大病院薬剤部を経て,97年より東京逓信病院薬剤部。看護養成機関の外部講師も長年務める。著書にJJNスペシャル『剤形別くすりの知識』(医学書院),『スキルアップのための皮膚外用剤Q&A』(南山堂)など。