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第2751号 2007年10月8日


感染症診療Step Up
~見通しを立てて「流れ」をつかむ~

感染症マネジメント
大野博司氏 (洛和会音羽病院 ICU/CCU,感染症科,腎臓内科 総合診療科,トラベルクリニック)
大曲貴夫氏(静岡県立静岡がんセンター 感染症科部長)
九鬼隆家氏(都立府中病院 初期研修医)


 抗菌薬の開発・普及により術後合併症など重篤な結果を回避できるようになった。一方で,感染症診療においては「抗菌薬の種類が多すぎて……」「検査結果から抗菌薬をどう変更するのか」「治療効果をどう判断するのか」など,臨床で自らの判断に悩むことも多い。

 今回,米国で感染症の臨床トレーニングを受け,静岡県立静岡がんセンターでその腕を振う大曲貴夫氏,洛和会音羽病院で一般内科医として幅広い領域をこなし,『感染症入門レクチャーノーツ』の著者である大野博司氏に,学生時代から感染症に興味を持ち,現在,初期臨床研修中の九鬼隆家氏が,臨床で押さえておきたい感染症の知識・ポイント,陥りやすいピットフォールへの対応などを中心に話を聞いた。


見通しを立てずに培養結果のみで抗菌薬を選ぶべからず

大曲 感染症の薬剤感受性の読み方,細菌検査室との付き合い方は,研修医になって感染症の臨床と接するようになってから最初に直面するハードルの1つだと思います。そのハードルをうまく乗り越えると,“感染症って面白いかも!”と感じることができると思います。ハードルの高さは,相談できる先輩医師がいるかどうか,細菌検査室の有無,細菌検査室への相談のしやすさで大きく変わるのですが,九鬼先生の病院はどうですか?

九鬼 院内に検査室はありますし,相談しに行きやすいので助かっています。研修医の間でも培養を取る必要性は浸透していますが,手当たり次第に取っている場合もあり,メジャーな肺炎球菌などは理解していても,ちょっと珍しい菌や耐性菌が出てくると,どの抗菌薬を使っていいのかがわからなくなってしまう人もいます。先輩から「培養は取ったほうがいいよ」と言われているからとりあえずオーダーを出しています。培養後の見通しが立っていないままオーダーしているのかもしれません。

大野 薬剤感受性の検査は,菌と抗菌薬の関係を示しているだけなので,感染臓器などは無視されている点を押さえておきたいですね。そして抗菌薬選択の際,MIC(最小発育阻止濃度)を“たて読み”しないこと,どの感染症に対して治療しているのかを必ず意識することが必要です。そうしないとSIR(S:感受性+,I:中等度,R:耐性)のSが書かれているからと大腸菌の髄膜炎に第一世代セフェムを打ってしまうようでは困ります。

 微生物の検査は,あくまで抗菌薬と微生物の試験管内だけのデータにすぎない,ということを頭に入れておいてほしいです。あと,細菌検査室が自施設にあれば,翌日にはほとんどグラム陽性か陰性かがわかりますので,その時その時,入手できる情報を集めながら判断してほしいです。

大曲 九鬼先生が「見通しが立っていない」と言われたのは大事なポイントです。これはつまり微生物検査の結果が戻ってきた時には,その結果に応じて何をすべきかがわかっているかどうか,ということですよね。見通しが立っていれば,「起因菌としてAを予想していて,実際に培養結果でAが出てきた。ビンゴ!」と自信を持って原因微生物を確定することができますし,筋の通った抗菌薬の選択につながっていきます。反対に,見通しを立てないままとりあえず微生物検査に出すタイプの医師には,培養で検出されてきた菌すべてが“悪い菌”に見え,それらを闇雲に治療してしまいます。

大野 培養結果でSと記載されている抗菌薬のいちばん上のを選んで,「楽勝!」という感じですね。

大曲 そうですね。しかも,特定臓器の,特定微生物の感染症で使う抗菌薬は決まっています。ですから本来は,特定の状況での第一選択の抗菌薬の中から,感受性試験の結果,使用可能なものを選ぶはずなのです。でも感受性試験結果の臨床の場での生かし方を知らないと,単にSがついているからと,状況や適応を無視して抗菌薬を使ってしまうことが起こります。先ほど大野先生があげた,大腸菌の髄膜炎のケースに第一世代セフェムを使ってしまう,などというのが悪い例ですね。

 現在の日本の検査システムにおいて,感受性試験結果報告表のリストアップされた抗菌薬の中には,実際の臨床の場では自分が治療対象としている感染症に対しては使用できないものや,使用実績が乏しいものが時に含まれています。このことは実はあまり知られていなくて,研修医に限らず,知らない医師がかなりいます。まずは,自分が使うべき第一選択の薬剤はなにかということをしっかりと頭に入れておき,その薬剤が実際に使えるかどうかを感受性試験結果で確かめてから使う必要があるのです。これが本来の感受性試験の使い方です。感受性試験結果報告書でSと報告してある薬剤なら,何を使ってもいいというわけではないのです。

大野 治療の面でも,本来その臓器に感染は起こさないのに生えてくる菌もあります。例えば痰から腸球菌や,私がよく揶揄する「カンジダの肺炎」などに見事にはまってしまう研修医もいます(笑)。

 ほかにも「熱が出ているから血培(血液培養)取りましたけど,本人は元気なので帰らせました」というケースがありますね。血培は,敗血症を疑っている時しますので,入院させて経過観察するべきなのですが,なぜ血培を取ったのかを理解していないんですね。

耐性菌による感染を疑う前にもう一度チェックすべきこと

九鬼 以前,同僚に「誤嚥性肺炎が10日間と長引いていて,アンピシリン・スルバクタム(以下,ABPC/SBT)を使ってもよくならない」と相談されました。その患者さんはもともと医療機関と濃厚な接触のある方で,途中で取った培養から緑膿菌,エンテロバクターが出てきました。私はその当時,シュードモナスの肺炎が重症になるという認識がなく,持続的に悪くなっていたため,もしかしたら緑膿菌とエンテロバクターが悪さをしているかもと考えて,ピペラシリンとトブラマイシンをしっかりした量で使うようアドバイスしていましたが,すぐに呼吸器科の先生から「この臨床症状で緑膿菌肺炎はないよ」と指摘され,余計な治療をせずに済みました。

 臨床像の想像がちゃんとついていなかったことが,問題だったなと思います。微量の誤嚥が続いていると考えるほうが現在の状況を説明するには妥当であるという感覚を持っていなかったので,それで失敗したかなと思っています。

大野 今の例もそうですが,耐性菌に飛びつくのはいちばん最後にすべきですね。それ以前に,(1)薬剤熱や自己免疫疾患などの非感染性疾患,(2)抗菌薬の選択・投与量・投与経路の誤り,(3)排膿ドレナージ・異物除去の未達成,(4)細胞内増殖菌による感染,(5)複数の起因菌による感染,(6)宿主防御能の低下,(7)長期抗菌薬療法中の重複感染,(8)起因菌の耐性化,という流れで検討していくとよいでしょう。

 そして患者の状態を見抜くことが大切です。例えば改善傾向なのか,それとも反応もなく,どんどん悪くなっているかで,抗菌薬やアプローチを変えることが必要になりますから。

大曲 ですが,研修医を見ているとどうも症状が改善しないのは菌のせいにしたくなるみたいですね。その気持ちもわからなくはないですが……。実際は,感染症が思うように改善しない場合,耐性菌が本当の原因ではないことが圧倒的に多いのです。大野先生が示されたように,耐性菌以外の要因をまずチェックしていき,どこが問題なのかを解きほぐすことが大事ですね。

 感染症が改善しない場合に耐性菌以外の原因があることを知らない人が意外と多く,そうすると「耐性菌だろうから,バンコマイシンに変更!」といった考えかたをするようになります(笑)。問題は実は別のところにあるのですが……。これでは患者さんはよくなりようがないんですよね。

九鬼 今の例のように途中から“覗き見”や,一時的に関わることが多いのですが,先生方はピンポイントでアドバイスを求められた際,どのようなことに気をつけていますか。

大野 まず感染症コンサルテーションで丸投げされるケースと,サジェスチョンで終わるケースで違ってきます。概して,サジェスチョンされて「こうしたらどうか」という提案だけで終わると,九鬼先生が言った“覗き見”的な感じになりますよね。丸投げをされると,責任を感じて最後まで診るので関わり具合の違いで患者さんに対する適切な判断というのが変わるなあと思いますね。

大曲 確かにそうですね。私はワンポイントのアドバイスを求められただけの場合でも,単に一問一答的に答えるのを好みません。紙に書いて「はい。あとはよろしく」というような診療スタイルは極力取らないようにしています。私が感染症の研修を受けた米国ではそれでうまくいくこともありましたが,うまくいかないことも経験しました。

 こうした反省もあり,今は担当医チームときちんと意思疎通をして,患者担当チームの一員として患者にかかわれるようにしていただいています。最終的な判断はチームのリーダーである主担当医が行いますが,私たちは主担当医がいい決断ができるように,必ずいろんな問題点を持ち寄ってチームでディスカッションをし,プランを決定して提示しています。私たち感染症医は,主担当医に対して「いつも横にいますよ」というスタイルで取り組むほうがいいと考えています。

培養は陰性だから感染症ではない?

九鬼 施設に入所されている高齢者が,意識障害と発熱で受診された例で,最初は低体温で,敗血症も併発していると疑い,培養をしっかり取りました。最初はブロードスペクトラムにカバーしましたが,培養では何も生えてきませんでした。その後も,原因はわからないまま,症状が徐々に回復し転院されました。同期に,「培養が生えなかった場合,感染症が原因でない可能性はどのくらいあるのかな?」と聞かれ,調べたのですが,これだという答えは見つかりませんでした。血培が2セットとも陰性の場合,感染が原因で敗血症が起きたと言えるのでしょうか。

大曲 一般的には,「培養陰性だから感染症ではない」とは言いきれないですね。検査結果が陰性となった場合に,「だから菌はいないんだ」と早合点しないことが必要です。例えば肺炎球菌肺炎の患者さんがいたとして,喀痰の培養結果で肺炎球菌が生えてこない場合があります。他にも結核は,臨床的に結核と判断しても,培養で生えないケースは約20%もあります。

大野 高齢者の場合,誤嚥性肺炎+褥瘡感染+尿路感染と,同時に3か所問題があったりします。ここでも様子を見る余裕があるかによって抗菌薬をどこまで最初に広げるかが決まります。ICUセッティングで,敗血症ないし,敗血症性ショック,重症の敗血症で多臓器不全になりかかっているような場合,絞っていくか,どこまで広げるかというのが変わるのと同じです。

 肺炎でも,元気な肺炎だったら,それこそペニシリンでいくこともあります。反対に第三世代で,場合によってはマクロライドやニューキノロンを併用する場合もあります。患者さんの状態によって抗菌薬選択が大きく変わりますね。

九鬼 最初は大野先生もよく言われるSIRS(全身性炎症反応症候群)の状態だったと思います。白血球も4万ほどあり,翌日には体温が39度台になったのですが,徐々に回復していきました。「敗血症だったのかなぁ」と思っています。

大野 集中治療室で働いている立場として言わせていただくと,敗血症の概念にSIRSがあります。SIRSの基準であるバイタルサインと白血球数を満たし,感染で起こったら敗血症。しかしSIRSは,外傷,熱傷,膵炎などでも起きます。

 ですので,培養を各種とって,初めて,経過の中で培養がすべて陰性で,自分が上から下まで診察しても感染臓器が見当たらない,感染症の可能性が低い場合,またはそこまでブロードスペクトラムのカバーをする必要がないと判断し,狭められるのであれば,抗菌薬の範囲を狭めたり,途中で中止してもいいと思います。最後に見たら「感染症じゃなかったのかも……」という終わり方もあります。熱でも,脱水だけだったということもあります。

九鬼 少し反応の薄い方でしたが,診察上は骨盤内を除けば,異常がなく,最初は肺塞栓も疑い,胸のCTを撮りましたが,肺はきれいでした。カンファレンスにかけられたときに,「結局,何だったんだろう」と……。

大曲 臨床的なコンテクストとしては九鬼先生は敗血症だと思ったんだけれども,一方で培養が陰性だから敗血症じゃないとカンファレンスで言った人がいて,「じゃあ,実際はどうなのよ」ということになったわけですね。

 「培養結果だけでは感染の有無を言うことはできない」と,自分が立てた見通しとデータを冷静に見ていくことが大事です。

ローカルファクターの要素と重症度を考慮する

九鬼 抗菌薬治療を行う時には,当然,臓器のみではなく,患者背景からもしっかり診ていくことが必要だと思います。特に高齢者で,医療機関に最近かかったなどの高リスクな方が多くいます。ブロードスペクトラムにカバーしなければ……と思うと,該当する患者さんが多くなりすぎてしまいます。先生方は初期段階でどのようにカバーする範囲を決められていますか。

大野 「3か月以内に医療機関にかかったり,入院歴があると耐性菌のリスクは高まる」と書籍に書かれていますが,それ以上にローカルファクターの要素が大きいです。その病院,その周辺地域での,誤嚥性肺炎だったら何が多いか,薬剤感受性は何が多いかによって,カルバペネムがいいのか,第三世代セフェムでもいいのかと変わってきます。

 例えば緑膿菌のカルバペネム耐性率は,日本だとすごく高いですよね。そこで,「こういうケースにカルバペネムを使います」と,緑膿菌の敗血症のケースでしたら,耐性を持っていたために外す可能性もあります。ですから国内や自分の勤める近所の耐性率について把握しておくことは,治療のうえで重要なファクターとなります。

 このことはガイドラインにも書かれており,耐性菌まで考慮して広範囲をカバーするATS(American Thoracic Society)ガイドラインどおり,VAP(人工呼吸器関連肺炎)の治療法をするとかいうのとは違いますね。何度か入退院をくり返しているからと,必ずしもすべての患者さんにMRSAや緑膿菌をカバーすべきと決めつけるのはよくないと思います。

大曲 国・地域の違いや医療機関の状況の違いで感染症へのアプローチが変わる。そういう意味で感染症診療は,現場の状況を考えてマネジメントを微妙に調整していくことがすごく大事な臨床分野です。ガイドラインやマニュアルの単純なあてはめだけでは片付かない点が多いですし,だからこそ臨床医としては腕の見せ所でもあります。

 あと,抗菌薬の選択の中で重要なファクターの中に“重症度”があります。例えば軽症の場合には経過観察のみで様子を見ることもありますよね。逆に,重症度が高く最初の治療をはずしてはいけない時には,微生物検査の結果でターゲットの微生物が判明するまでは広域スペクトラムの薬剤でガチガチにカバーします。少々見栄えが悪いかもしれませんが,患者さんを救うのが最優先ですし,微生物学的結果が判明すればDe-escalationすればいいですからね。

 しかし,九鬼先生が悩むようなケースは,いわばその狭間に落ちる悩ましい状況ですよね。治療をしないわけにはいかない,とはいっても本当に毎回ブロードスペクトラムの薬剤で治療すべきなのか? 確かにいちばん安全なのはブロードスペクトラムでカバーすることでしょう。でもそうしたマネジメントを続けると,耐性菌を生み,副作用のリスクが高くなるなどの弊害もでてくる。

 軽症・中等症程度の感染ならばある程度「待てる」面があります。これは培養結果が判明するまで治療開始を「待てる」ということです。こういう場合には,培養結果を見て,カバーできていない微生物による感染であったら,抗菌薬のスペクトラムを「広げて」いく,というのも方法です。特に軽症の場合がそうですね。臨床の場ではそれぐらいの時間的な猶予がある場合は数多くあります。

 「どのような時でも,エンピリックセラピーは完全無欠のフルカバー」というやり方もないではないのでしょうが,そうなると実際臨床をやっている身としては非常に窮屈ですね。九鬼先生のご質問もそうした窮屈さというか違和感から出てきたものでしょうね。

“さじ加減”こそが腕の見せ所

大野 デキる研修医に成長すると,ガイドラインや書籍をたくさん読み,ガイドラインの虜になってしまい,すべてガイドラインに沿った診療をしてしまうことがあります。

 例えば,40歳の男性,下痢,高熱,意識レベル低下で来られ,原因ははっきりしないけれども,敗血症性ショックの可能性が高いと考え,第三世代セフェムでスタートしようと上級医は提案。しかし,『○○ガイドライン』には熱源不明の敗血症性ショックには,カルバペネム,バンコマイシンと書いてありますとレジデントが指摘。暗に「第三世代セフェムには“エビデンスがないじゃないか”」と言われたケースです。

 このケースで40歳の方の下痢,発熱,意識障害で考えられるものの筆頭はサルモネラ菌ですね。そう考えたケースならば,上級医の言った第三世代セフェムの選択は理にかなっています。本に書かれていることと,実際の現場では乖離することがあります。『○○ガイドライン』を鵜呑みにして,「『○○ガイドライン』ではナントカですから使います」と考察のない使用法はレベルアップにはつながらないので,気をつけてほしいですね。

大曲 まず最初に考慮すべきは年齢や背景,そして患者の状態ですよね。そもそも感染症かどうかという判断も重要です。敗血症性ショックかと思って診たら,実は消化管の出血でショックだったというケースもあります。

 九鬼先生のひっかかる気持ちもすごくわかります。「短期間だけど老健に入っていた人が誤嚥性肺炎で来た。全員緑膿菌をカバーしたほうがよいのか……」と。結果から言えば,僕はしないことも多いんですよ(笑)。正確には,重症度の問題や喀痰のグラム染色の結果,何よりも具体的な臨床像を考慮して,カバーするかしないかを決めています。

大野 ガイドラインにしても,書籍にしても,最大公約数を拾う。つまり誰がやっても問題ないところを狙っているので,逆に臨床的にやりすぎな場合もありますし,ローカルルールとはかなり相反するとか,上級医との軋轢をさらに深めるとか(笑),弊害も出てくることもあります。

大曲 現実的には,臨床判断という人間の認知的な過程は,具体的にフルにテキストに織り込むことが難しいですよね。なぜならその判断の材料には個々の患者さんの背景・ローカルファクターなどの多くの情報が必要であるし,それに基づく個別の判断をいちいち記載していくわけにはいかないからです。ですから,現実的にガイドラインに記載されるのは,多くの意見の最大公約数的なまとめ,ごくごく一般的な状況を想定した場合に当てはまる内容になっています。

 これらガイドラインを臨床の場で使う際には,患者さんの臨床情報やローカルファクターなどを加味したうえで行うべきです。目の前の患者さんに当てはまらないことはいくらでもあるので,個別の判断が必要なのです。感染症も臨床の一分野なので,臨床的な判断,“さじ加減”が大事ということです。横について,患者さんをきちんと診ていてこそできることです。患者の固有の情報を重視せずに,ガイドラインの機械的な当てはめを行うこと,これが最も危険です。

九鬼 想定される菌を適切にカバーしようと思うと,ABPC/SBTやセフトリアキソンを使う機会が非常に多く,同じ薬剤を使いすぎでは? と考えてしまいます。この2剤を使う際の留意点はありますか。

大曲 さまざまな感染症がありますが,エンピリックセラピーにABPC/SBTや第三世代のセフトリアキソンを選ぶことは,九鬼先生が感じられているとおり現実的には多いと思います。その際,気をつけるべき点は,自分の勤める病院や医療機関で検出される菌が,各種抗菌薬に対してどのくらい薬剤感受性があるかということです。施設によっては,ABPC/SBTを選んでも,大腸菌の6割ぐらいしか薬剤感受性がないところもあるからです。

大野 あと,培養結果が出なかった場合,同じスペクトラムのまま内服に変えていくのがよいのかという点に関しては,ケース・バイ・ケースです。肺炎球菌起因の肺炎をたくさん診ていると,セフトリアキソンで始めてすぐに解熱するケースは,「肺炎球菌だろう」と予想が立ち,培養で生えなくてもアモキシシリンの内服に変えて治療を終えることもけっこうあります。菌が見えなくても,その感染症治療の流れとしては,特にスパッとよくなった場合には狭めても大丈夫でしょう。そういう判断は経験を積まないとわからないかもしれませんね。

各論ではなく原則を学ぶ

九鬼 今日のお話だと,ガイドラインもあるけれども,見通しを立てて考えて診療に臨むことが大事だと感じました。最後に,研修医が感染症を学ぶうえでのattitudeを,先生方からいただきたいのですが。

大野 内科全般を診る力をつけてほしいです。内科的な症状から鑑別診断に至る中で,感染症と感染症以外の疾患を見極める。そして感染症のように見える疾患も多いので,たくさん経験しないと感染症がどんなものか見えてこないと思います。感染症自体に関していうと,患者背景があったうえで微生物があり,感染臓器があります。そういった背景もまったく考えずに微生物と抗菌薬だけを取り出して,細菌検査結果を鵜呑みにする診療はやめるべきだと思います。

 あとは治療の過程で,どの感染臓器で,どういう微生物だったら,どのように症状が回復するかは,ある程度自分で経験を積まなければいけないでしょう。そういう観点からですと,救急外来や,救急を主な仕事場としている第一線の救急病院でトレーニングを受けることは有意義で,一般感染症診療には有用だと思います。その一方で,HIVなど特定の感染症をメインに学びたいなら,拠点病院になります。自分のキャリアアップも考えて,適した場所へ進んで,頑張ってください。

大曲 まずは感染症の基本的な考え方を知るべきです。初心者は概していきなり各論に飛びついてしまうことが多いので,くれぐれも注意してください。よくわからないからといって,「この抗菌薬だったらいけるだろう」と安易に抗菌薬を決めてはいけません。原則に則って診ることが大事です。そうしないと,培養の結果も読めないし,起因菌も絞れません。

 原則に則ったものの見方を体感できるように経験を積むためには,いきなり複雑な医療関連感染症などに手を出すのではなく,まずは市中発症の尿路感染,例えば膀胱炎・急性腎盂腎炎などの疾患としてシンプルなものから学ぶのがコツです。こうしたシンプルな感染症を学ぶ中で,感染症の原則的な考え方も同時に学んでいけばいいのです。そして,個別の微生物,抗菌薬の知識は,その過程で少しずつ有機的に組み込んでいけばいいのです。

 正直に言いますと私はあまり微生物には詳しくないんです。勉強不足を恥じる限りです。ですが,見通しを立てることには力を入れています。見通しを立て「流れ」として見られるようになると,感染症は楽ですよね。そう思います(笑)。(了)


大曲貴夫氏
1997年佐賀医大卒。同年より2001年まで聖路加国際病院内科レジデント。会田記念病院での勤務を経て,02年より04年までテキサス大ヒューストン校医学部感染症科でクリニカルフェローとして感染症の臨床トレーニングを受ける。04年2月に帰国し,04年3月より静岡県立静岡がんセンターに勤務し現在に至る。日本感染症学会感染症専門医,ICD制度協議会認定インフェクションコントロールドクター,日本感染症教育研究会(IDATEN)代表世話人。

大野博司氏
2001年千葉大卒。麻生飯塚病院初期研修後,舞鶴市民病院内科勤務。04年より米国ブリガム・アンド・ウィメンズホスピタル感染症科短期研修後,洛和会音羽病院総合診療科。05年より現職。内科医として多臓器不全管理,一般病棟・透析管理,一般・特殊外来,往診をこなす。著書に『感染症入門レクチャーノーツ』(医学書院),『診療エッセンシャルズ』(日経メディカル開発)。音羽病院ではシニレジデント・フェロー対象の感染症科プログラムが08年春から始める予定で,その準備にも関わっている。

九鬼隆家氏
2006年昭和大医学部卒。同年より都立府中病院初期研修医(現在2年目)。医学部4年生の時に,大野博司氏のレクチャーを受けた先輩から感染症を学び興味を持つ。医学部6年生の時に大曲貴夫氏を大学に招待しレクチャーを受ける。