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第2745号 2007年8月27日


【座談会】

今日からできる!
マネジメント実践の自己評価
井部俊子氏(聖路加看護大学学長)
陣田泰子氏=司会(聖マリアンナ医科大学病院副院長・看護部長)
太田加世氏(元・聖路加看護大学助手)


 “よいマネジメント”とは何を指すのだろうか。管理者としての自分の成長は,どうやって測ればいいのだろうか――。このたび刊行された『ナースのための管理指標 MaIN』では,マネジメントにおける最低限の課題を厳選して指標化。設問に答えていくだけで自らの実践を自己評価できるユニークなツールとなっている。看護管理者として現場に立つ陣田泰子氏が,指標開発に携わった井部俊子氏,太田加世氏に聞いた。


看護管理のMDS,共通言語をつくりたい

陣田 いま臨床現場では,特に師長レベルが医療の変貌に翻弄されています。しかし,その師長のマネジメント次第で,病院が良くもなり悪くもなるところがあります。その大事なキーパーソンである師長をターゲットにした『ナースのための管理指標 MaIN』が発行されました。

 今日はその『ナースのための管理指標』の監修者である井部さん,編著者のおひとりである太田さんをお招きして,指標開発の経緯や今後見込まれる発展についてお聞きしたいと思います。最初に井部さんから,指標開発の背景をお聞かせください。

井部 『ナースのための管理指標』の「はじめに」でも書きましたが,私は看護管理者だった10年以上前から,MDS(Minimum Data Set)に関心を持っていました。MDSは「把握すべき最低限のデータ群」という考え方で,介護分野では対象者の特性などに関わらず広く使われています。看護管理においても,こうしたMDSの考え方が必要ではないかと思ったのです。

 というのも,その当時ある研究会で転倒転落事故について話す機会があり,転倒の発生場所や時間帯などのデータを報告したのですが,そもそも事故件数のまとめ方について標準化されたデータベースは一切なくて,話がなかなか通じなかったのです。これでは比較のしようがありません。看護管理者同士のいわば共通言語がない状況で,「これは何とかしなければいけない」と考えたり考えなかったりして(笑),長い年月が経ちました。

 その後,大学教員の立場になり,平成16-18年度科学研究費補助金を得て「医療機関における看護サービスの提供と質の保証のためのデータベース開発に関する研究」を行うことができました。この研究がMaINの土台になっています。この時の名称は「日本版看護管理ミニマムデータセット(Nursing Management Minimum Data Set;NMMDS-j)」でしたが,今回の出版を機に「ナースのための管理指標(Management Index for Nurses)」と改めました。英語表記の頭文字から取った通称MaIN(マイン)には,“私のもの(mine=マイン)”という意味も含まれています。

陣田 看護部長時代からの長年の夢が実現したということですね。

井部 そうですね。しかしこの成果は,太田さんをはじめとする研究会のメンバーに拠るところが大きいです。「看護管理のためのMDSをつくりたい」という発想自体は私の中にありましたが,研究会のメンバーとの創造的なディスカッションを通して,ようやくひとつの形になりました。

文献レビューから妥当性検証までの3年間

陣田 それでは太田さんから,研究の経過をご紹介ください。

太田 研究は3年間で,1年目は文献レビューを行いました。国内には看護管理の指標がないことがまずわかり,次に海外も調べてみました。すると,NMMDSというアメリカで開発された指標があるにはあったのですが,いざ日本の現状と照らし合わせてみたところ,やはり師長の役割自体が日米でかなり違いました。アメリカでは,予算の獲得から支出に至るまで師長がかかわっていて,指標もその部分が大きなウェイトを占めていたのです。ですから1年目の文献レビューの結論としては,日本独自の指標を開発しなくてはいけないということになりました。

 2年目からは看護以外のメンバーも加わりました。北陸先端科学技術大学院大学の大串正樹さん(医学書院発行『ナレッジマネジメント』著者)には経営分野全般にわたる文献レビューをお願いし,そこから抽出されたのがMaINの骨格になった6つのカテゴリ「計画・動機づけ・教育・コミュニケーション・組織・安全」です。

(1)計画:
 組織の目標をメンバーが理解し共有しているか。
(2)動機づけ:
 個人のやる気を大切にして,これを支援しているか。
(3)教育:
 新しい知識を取り入れた学びあえる組織か。
(4)コミュニケーション:
 個人個人の意思疎通は十分にできているか。
(5)組織:
 効率的に組織運営ができているか。
(6)安全:
 成果が結果として安全に生かされているか。

陣田 すると6つのカテゴリは,もともと文献レビューから生まれたのですね。

太田 そうです。

井部 カテゴリを決める時に,とても印象深かったことがあります。私たち看護職というのは,真面目に文献を読みあさるのですが帰結になかなか導けない。“えいやっ!”と決められないわけです。しかし,大串さんは「つくってみて,それを検証していけばいい」というスタンスで大胆に抽出していく。そのプロセスがとても参考になりました。知識科学という緻密な学問を修めた人が大胆に意思決定していくというのは,アンバランスゆえに面白かったです。

陣田 最初から完璧なものを求めるのではなく,「使いながら検証していく」,「利用者とともに創っていく」というスタンスは,すごくいいですね。

太田 6つのカテゴリにそれぞれ設問がありますが,これらはメンバーがお互いの体験を話し合いながら作成しました。こうしてできた指標をもとに,2年目後半には24病院91病棟で予備調査を,さらに3年目には579病院1762名を対象に本調査を行っています。これら調査で指標の妥当性を検証して修正を加え,3年目に報告書としてとりまとめました。

中小病院におけるマネジメント能力の開発を

井部 試用していただいた病院のいくつかでは,インタビューも行っています。ある病院の師長たちの感想では「感覚がぴったりでした」と言われて,その時に「これでいける!」と確信が持てました。看護管理学会の交流集会などでも感想を聞いていますが,内容の妥当性については現場の師長たちが支持してくれたと思っています。

太田 インタビューを引き受けてくださった病院は,一様にそう言ってくださいました。一方で「話せるようなことはしていないので……」と断られた病院もあります。

陣田 「話せる」というのは?

太田 話せるほど立派なマネジメントはしていないとか,あるいは「自分個人としては受けたいけど,病院側から“やめてくれ”と言われた」という話もありました。

陣田 いまだにそういう寂しい話もあるのですか。

太田 あります。予備調査の時も最初は回収率があまりよくなくて,連絡を取ってみました。すると,自己評価ということは理解してもらっているのですが,それでもなお抵抗感があるようです。「設問に○がつくようなマネジメントをしていないので,お返しできません」と断られたこともあります。

陣田 評価に抵抗があるのは,「評価=マイナス評価」と思ってしまうからですね。本当はそこそこのマネジメントができているのかもしれませんが,他の病院の実情がわからないので比較が恐いという面もあるのでしょう。

太田 これまでのマネジメント指標は先進的な大規模病院が対象で,中小病院の多い日本の実情とはかけ離れたものでした。MaINは「すべての看護管理者が」,「膨大なデータを揃えなくても手軽に」,「日々の看護実践で活用できるもの」をめざして開発しました。ですから,本当は調査を断られたような病院でこそお話を伺いたかったと残念な気持ちです。

陣田 今回MaINが書籍として社会に出ることで,そうした状況が開かれるきっかけになるのではないでしょうか。

太田 マネジメント能力の開発を,もっと身近なものとして感じてもらいたいと思います。

個人のバランス感覚 組織のバランス調整

陣田 6つのカテゴリはマネジメントのサイクルとだいたい似ていますが,そこに「安全」も入っているのですね。

太田 (1)計画→(2)動機づけ→(3)教育→(4)コミュニケーション→(5)組織→(6)安全→(1)計画→……と,それぞれに影響を及ぼしあい,プロセスとして実践されます(図)。それぞれの前のカテゴリがうまくいけば,「安全」というかたちで結果が表れます。そして,再びよりよい業務運営をめざして新たな「計画」を打ち立てるというプロセスが,発展的に繰り返されます。

 それから,各カテゴリは「業務効率」と「看護の質」,それから「個人」と「集団」という,相対する概念の中で位置づけられます。つまり,対立する矛盾を乗り越えて,バランスの取れたマネジメントができるリーダーシップの姿を考えています。

 設問に回答した後はカテゴリごとの得点を六角形のレーダーチャートに記入するのですが,得点の高さ,チャートの大小を競うような指標にはなっていません。自己評価なので,自分に厳しい人は小さいチャートになるだろうし,逆の人は大きくなります。重視するのは大小ではなくて「バランス」です。六角形がデコボコしているのはバランスが悪いということになるので,そこから自分のマネジメントを振り返ることができるようになっています。

陣田 バランス感覚が大事なのはもちろんで,看護部長としてはそういう管理者を求めています。ただ,なかなかいないのですよね(笑)。逆に6つのカテゴリのうちどれかが突出していれば,その能力を組織でうまく使うと,個人ではバランスが取れていなくても組織でバランスが取れるということはありませんか? 例えば,聖マリアンナは4人の副部長がいますが,それぞれ強みと弱みがあって,4人のチームとしてはうまくバランスが取れていると思うのです。

太田 MaINの新しい使い方を提案していただいたと受け止めています。管理者個人を対象に開発しましたが,病院全体のマネジメント指標にもなり得ますね。

陣田 自己評価だけではもったいない気がします。みんなで使って,組織としてのバランスを取るのが現実的だと思いました。

井部 調査では,組織ごとに平均を出して,レーダーチャートを描いてみたのですが,設置母体で違いがありますね。

陣田 すると,母体の特徴があるということですか。

井部 かなり厳しく評価している組織と,肯定的に評価している組織の違いがたしかにありました。

太田 もっとたくさんの事例が集まれば,他にもいろいろな傾向がみえてくるのではないかと思います。

陣田 MaINを全国の病院で使ってもらって,希望するところにはデータ分析のフィードバックがあると面白いかもしれません。

カテゴリ1 計画
1-2 「部署の目標」について,あてはまるものすべてに○をつけてください。
  1. 目標が文書化されている。
  2. スタッフ全員が目標について理解している。
  3. スタッフ全員が目標の意図について説明できる。
  4. 看護部の目標が具体化されている。
  5. 実際の行動が目標と合致しているかを意図的に確認する機会を設けている。

カテゴリ4  コミュニケーション
4-1 「スタッフから申し出のあった個人面接」について,あてはまるものすべてに○をつけてください。

  1. 面接時間をあらかじめ告げている。
  2. 面接場所の設定には気をつけている。
  3. 両者の都合の良い時間を設定している。
  4. 一方的に話し続けないようにしている。
  5. 相互理解が得られている。
管理指標の例
6つのカテゴリごとにそれぞれ設問(総計41指標)があり,各カテゴリの得点を六角形のレーダーチャートに書き込む。「簡便に使える」という目的を実現するために,長期間にわたるデータ収集や複雑な計算を要するものは省かれている。

「看護の経営参画」の落とし穴

陣田 冒頭で日米のマネジメントの違いが話題に出ましたが,現在は日本でも「看護の経営参画」が強調される傾向にあります。一方MaINでは,経営に関する指標が少ないように感じました。この点はどうお考えですか。

井部 アメリカのナースマネジャーは経営面の権限を持っていて,日本ではそれがあたかも“手本とすべきもの”のように紹介されていますが,私は反対です。そこまでやると,各病棟に会計担当や物品担当を置いて,また小さな人事課が必要になります。それは合理的ではないし,その意味では日本の病院のほうが優れていると思っています。

陣田 実は私も懐疑的なのです(笑)。しかし,看護の経営参画が問われている変革期の中で,いままで副部長がやっていたことが師長に,師長がやっていたことが主任に下りています。師長がベッドコントロール,予算管理などを以前よりも担っているのが現状です。

井部 師長がベッドコントロールを担うのはとてもいいことだと思います。しかし,そのベッドコントロールのアウトカムとしてのデータは,経営企画室や人事課など病院のあらゆる機能を使って出すべきです。そのデータをもとに判断するのが,看護部長や病棟師長であればいいのではないでしょうか。看護部が何もかも,一国一城の主のようにやる必要はありません。

陣田 事務サイドに言えばデータが出るのは,“聖路加だからできる”ということはないですか。

井部 聖路加も,私が看護部長になる前は看護部で多くのことをやっていました。ですから,小さな政府というか,小さな看護部にして,事務に業務を委譲していくように進めて,だんだんと人事が採用や賃金に関することは担当するようになったのです。

 本来そうあるべきだと思うのです。それを「看護部のことは,私たちがやります」と,なぜか看護部が取り込んでいたわけです。

陣田 看護管理者は勉強熱心ですから,いま経営面もすごく勉強していますね。しかし,「看護管理者が経営管理者のような存在になって,このままだと看護が抜けてしまうのではないか」とこの頃感じています。特に事務系が2-3年で替わる国公立などは,看護部が全体を把握していることもあって引き受けてしまいます。頼られるとつい頑張ってしまうところがあるのでしょうが,やりすぎですかね(笑)。

井部 やりすぎです(笑)。看護部でシコシコ計算を始めてしまうからいけない。適材適所で人を使うのも,重要なマネジメント能力だと思います。

読者とともにMaINを育てる

井部 それから書籍のタイトルは,「看護管理者のための」とせずにあえて「ナースのための」としました。「管理は管理者だけのものではない」という考え方を,もっと広めたいと思っています。

陣田 管理を担うのは看護管理者だけでなくて,ナース一人ひとりですからね。師長が自分の病棟スタッフと一緒に使って,フィードバックをもらってもいいかもしれません。

太田 特に使い方は限定していないので,そうやっていろいろな使い方をしてもらって,発展させていけたら嬉しいです。私が大学助手の頃は,マネジメントの基本的なことを書いたテキストが案外少なくて困ったことがあります。ですから,これから看護管理者となる人のための教育的なツールとしても使えるといいなと思っています。

陣田 将来的には,マネジメントの標準化と共通言語というところまで発展できるといいですね。

井部 MaINの最初の設問は「病院の理念について」ですが,「理念が文書化されている」「部署のスタッフ全員が知っている」などの指標がありますよね。例えばこの指標をチェックしたら,隣の病院の人と「あなたの病院ではどうやって理念を文書化していますか」「どうやってスタッフに広めていますか」と話すことができます。MaINの指標を共通言語とすることで,マネジメントの改善点を得たり,工夫を共有したりする環境はできたと思うのです。

太田 冒頭のお話にあった「看護管理者の共通言語をつくりたい,比較できるものがほしい」という井部さんの問題意識は,私も開発当初からずっと持ち続けていました。今後はMaINを現場で使ってもらって,そのフィードバックをいただきながら,より洗練された指標にしたいと思っています。

日常の看護管理を“見える化”

陣田 師長はいま大変です。私は「部長になってよかった」と思うことはあまりないですが,「師長じゃなくてよかった」というのはあります(笑)。

 師長が苦労しているのは,見えない部分――例えば良質なケアが患者満足につながったことを,管理の結果としてどう表現していいかがわからないからです。看護部長の私から見ると「きちんとできている」と思っても,師長自ら「できていない,もっとやらなくちゃ」と,自分で自分の首を絞めているところがあります。

井部 「看護のアジェンダ」にも書きましたが,否定的評価は“看護界の遺伝子”かもしれません(週刊医学界新聞2005年3月28日発行号)。

陣田 これでもか,これでもかと不足のところを集めてくるのですよね。「評価」と聞いて,これでまた首を絞めることがないようにしたいです。

 MaINを利用して,日常の看護管理が少しでも可視化――いまはやりの言葉でいう“見える化”されることを願っています。MaIN(マイン)という響きがいいですし,これで「評価」のネガティブなイメージと,「管理」の固いイメージが払拭できればいいですね。

井部 MaINによって,皆がもっと気持ちを楽に,自信を持って仕事ができるようになれば,望外の喜びです(笑)。

陣田 看護部長も,師長やスタッフの力の足りないところを見るツールにしないように……。

井部 もちろんです。師長をしっかりサポートしてください。「あなた,ここが欠けてるじゃないの!」とやらないように,ぜひ気をつけていただきたいと思います(笑)。

陣田 はい,気をつけます(笑)。今日はありがとうございました。

(了)


井部俊子氏(聖路加看護大学学長)
1969年聖路加看護大卒。聖路加看護大大学院修了。日赤看護大講師,聖路加国際病院看護部長・副院長などを経て,2003年聖路加看護大教授(看護管理学),04年より学長に就任。日本看護協会副会長。著書に『マネジメントの魅力』(日本看護協会出版会),訳書に『ベナー看護論 新訳版』(医学書院)など。

陣田泰子氏(聖マリアンナ医科大学病院副院長・看護部長)
1969年諏訪赤十字高等看護学院卒,玉川大文学部,東洋英和女学院大大学院修了。諏訪赤十字病院,川崎市立看護短大助教授,健和会臨床看護学研究所などを経て,2001年より現職。著書に『はじめてのプリセプター』,『看護現場学への招待』(ともに医学書院,前書は共著)など。

太田加世氏(元・聖路加看護大学助手)
1989年都立荏原看護専門学校卒。神奈川大経済学部卒,千葉大大学院看護学研究科博士前期課程修了。都立墨東病院,日本看護協会政策企画部,聖路加看護大看護管理教室助手などを経て,本年7月末まで看護系学会等社会保険連合に勤務。