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第2723号 2007年3月12日


【特集】
スーパーローテート時代の研修医当直事情

伊澤 敏(JA長野厚生連佐久総合病院診療部長)


研修医当直の現状について全国調査

 平成17年度厚労科研事業「医療安全のための教材と教育方法の開発に関する研究」(主任研究者:上原鳴夫・東北大学大学院教授)の中で,著者らは臨床研修の安全管理に関する全国調査を実施した。同調査では全国の臨床研修病院および大学附属病院,計928施設にアンケート調査用紙を郵送し,282施設より回答をいただいた。本稿では東北大学大学院・安井大策の解析をもとに,研修医の当直の現状と指導体制の問題について述べる。

初期研修医の宿直明けの休労時間および連続勤務時間の制限

 宿直明けの休労時間については,有効回答272施設中167施設が取り決めは「ない」と回答していた。「ある」と回答した105施設では,午後休み45施設,全日休み13施設,半日休み5施設,午前休み4施設としているが,「原則として宿直明けは休みであるが守られていない」等,規則はあるが遵守されていない状況がうかがえる回答も多数あった。研修医が宿直明けに休労できない施設は多い。

 1回当たりの連続勤務時間の制限については有効回答273施設中243施設が設けていなかった。連続勤務時間制限を設けていると答えた30施設中,最長連続勤務時間は32時間であった。これは通常勤務の後に宿直をし,宿直明けに8時間勤務をこなす労働条件を意味する。

救急外来における2年次研修医の単独診療

 新しい臨床研修制度では宿日直における指導体制について,「1年次生が行う場合には,原則として指導医,または上級医とともに,2人以上で行うものであること」とされているが,2年次の研修医については触れられていない。アンケートでは救急外来における2年次研修医の単独診療について訊ねた。

 有効回答のあった267施設中,186施設が「単独診療は許可していない(上級医が必ず立ち会っている)」,59施設が「基準を設けて許可している」,22施設が「とくに基準を設けずに許可している」と回答していた。基準を設けて単独診療を許可している施設では,診療できる疾患の範囲,外来研修の経験回数,上級医や研修委員会による外来研修能力の評価などにより許可基準を定めていた。臨床能力を磨くうえで,緊張感を伴う救急外来研修の意義は大きいが,やはり患者安全が優先すると筆者らは考える。患者安全に配慮したなんらかの仕組みのうえに,研修医の単独診療を認めるべきであろう。

医師不足と研修医教育における安全管理の問題

 長時間労働が医療事故の誘発因子になることはよく知られた事実だが,調査結果を見る限り,新しい臨床研修システム発足後も,研修医の労務管理には充分な安全管理上の配慮があるとは言い難い。病院に勤務する医師の不足がこの一因になっている。

 診療科や病院,地域間の格差はあるが,病院の現場では指導医層にあたる中堅の医師が不足している。実は研修医よりも過酷な労働条件の下におかれているのは,この中堅医師たちである。調査では指導医に対するインセンティブの有無についても聞いているが,282施設中211施設が「ない」と回答していた。

 多くの臨床研修病院では,医師が不足する中,指導医としての役割も担う中堅医師の責任感,使命感,自己犠牲によりかろうじて研修医教育の質が維持されている。この現状を根本的に変えない限り,研修医教育の質・安全の向上はおぼつかない。臨床研修を安全に進めるためになすべきことは多いが,勤務医の労働条件改善を可能とする医療政策上の転換なくしては,すべて画餅に帰する危険がある。