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第2723号 2007年3月12日


【特集】
スーパーローテート時代の研修医当直事情


初期臨床研修における当直のあり方
大阪厚生年金病院の場合

山崎芳郎,清野佳紀(大阪厚生年金病院)


病院名:大阪厚生年金病院
(協力病院:阪大病院,大阪市大病院,大阪船員保険病院など)
病床数:570床
常勤医師数:131人
研修医数:1年次14人,2年次12人,計26人
病院の特色:24時間対応の小児救急や,24時間対応できる分娩などの救急診療によって,地域の救急医療体制を支えている。また2006年より救急部が「プライマリケア教育研修センター」に変更され,救急疾患を診療する場であるとともに,研修医に対し,救急・プライマリケアを教育・研修する場と位置づけされた。

1年目10月より見習い当直開始

 大阪厚生年金病院における初期研修カリキュラムのうち,救急医療については,救急部(現プライマリケア教育研修センター)で,1年次に1か月間の時間内研修と,病院システムに慣れた10月からの時間外救急当直補助(見習い研修)に従事している。さらに,2年次には救急上当直医(メンバーは後期研修医から診療科部長に至る)とともに月平均4回の救急当直に従事し,年間平均約4000件の救急車搬送症例をはじめとした,主に1・2次救急の初期診療に携わっている。

 当院の当直システムは救急の他,内科・循環器科・外科・脳神経外科・整形外科・ICU・小児科・産婦人科の計10名の当直医から構成されており,研修医は各専門領域の医師に随時コンサルテーションできる連携形態が整備されている。

 一方,救急以外の診療科研修時は,入院患者の副担当医として研修することが多く,受け持ち患者の急変時や重篤な状況に陥った際に自主当直をする機会はあるものの,当直の義務はない。ただし,2年次ローテート必修診療科である小児科と産婦人科では,研修到達目標や社会的ニーズも考慮して小児救急と分娩に接する機会増加を期し,適宜副直させる体制をとっている。

 当直業務に関する安全管理については,研修医は前述の各上級医師に必ず相談し,指導・指示を仰ぐサポート体制を構築。研修医単独当直を回避することで医療安全の確保が維持されているが,その分,指導する立場である上級医師の精神的・肉体的負担が増加しており,今後の課題と考えている。

初期臨床研修における当直はプライマリケア習得を念頭に

 厚生労働省が通達した新医師臨床研修制度の3原則は,(1)医師としての人格涵養,(2)研修に専念できる環境の構築,(3)プライマリケア能力の習得であるが,当院ではこの中でもプライマリケア能力の習得を最重要課題と考え,救急診療を研修の全期間を通じて実施している。

 初期研修開始当初は救急部が担当していたが,現在では,2006年1月に設立したプライマリケア教育研修センター所属の医師が研修指導にあたり,その結果,研修医に多くのcommon diseaseに遭遇する機会を提供できるようになった。当直も,そうしたプライマリケア能力習得の一環と位置づけている。

 なお,当直勤務形態は見習い当直から始まり,その研修態度と到達度を評価して次のステップアップ可否を判定するようにしているが,現時点ではインシデント報告に対する注意勧告のみであり,重大な医療過誤に結びつく事故は経験しておらず,研修不適格医師もみられず円滑に実施されている。

 しかし,当院の当直研修システムを今後も維持するためには,(1)指導医への精神的・肉体的負担の軽減,(2)質の高い熱意ある指導医の確保,(3)労働基準法に基づく週40時間労働の制限,(4)医療の安全管理と研修の主体性確保,(5)当直代を含む処遇の改善などの課題が山積しており,1年後に予定されている研修制度の見直しも考慮に入れた早急な対応の必要性を痛感している。


初期臨床研修における当直のあり方
小豆沢病院の場合

花岡成典(小豆沢病院)


病院名:小豆沢病院
(協力病院:帝京大学救命救急センター,板橋中央総合病院,東京都老人医療センターなど)
病床数:134床
常勤医師数:15人
研修医数:1年次1人,2年次3人,計4人
病院の特色:小豆沢病院を中心に,7診療所と老人保健施設を含む11の介護施設を有し,板橋,練馬,北の3区にまたがり地域に密着した医療を行っている。地域の患者にとって第一線医療機関として,患者が最初にかかる医療機関であり,common diseaseや慢性疾患,まれに来院する難病患者などを見逃さず的確に診断することが重要となる。

当院初期臨床研修における当直の進め方

 当院は第二次救急医療機関であり,救急件数は年間約6000件(うち診療時間外約5700件),救急車取扱件数は年間約1000件(うち診療時間外約600件)の受け入れを行っている(2005年度実績)。

 当直業務としては時間外の外来救急受け入れおよび病棟での時間外救急業務を行っているが,初期臨床研修としての当直業務は時間外外来救急の担当を行うこととしている。そのため当院での研修中には各科当直は行わず,当直業務としては救急部当直のみである。ただし当院の外来救急は内科・外科・一部小児科の受け入れを行っているため,外来で担当する疾患は多岐にわたる。

 また当院は付属施設として7診療所と老人保健施設を含む11の介護施設を有しているため,これらの施設で対応が必要な場合の時間外受け入れも行っている。さらに診療所では往診も行っているため,在宅で病状が悪化した場合,外来救急にて受け入れを行い対応することもある。往診患者は高齢化が進んでいることより病状が不安定になることも多く,バックアップは重要である。

 当直勤務形態のステップアップとしては,事前に外来当直に当たってのクルズスと当直見学を6月より5回行っている。その後6回目以降は副当直として指導医同席での診察や患者対応(セカンドコール)となり,研修委員会での到達度評価を受けた後(2-3か月後)に,指導医のバックアップのもとでの診察や対応(ファーストコール)となる。その際は必ず常勤医とともに当直を行い,カルテのチェックを行う。1年間での経験症例数,主病名あるいは主訴は,研修終了時に合わせてまとめる。当直の日数については研修医にとって負担にならないように,月4-5回前後を基本としている。また当直日については,研修医間にて日程を選択できるようにしている。

 当院は立地条件上,周辺に救命救急センターをはじめとした高次医療機関が複数あることより,必要に応じて当院での対応が困難な疾患については他院への搬送を行っている。そのため,2年次の研修プログラムとして近隣の病院を協力病院として設定している。また第三次救急についての知識を学習する場として,救命救急センターでの研修プログラムを採用している。

当直研修で学ぶべきこと

 初期研修における当直の大きな目標は,「初期対応」能力の獲得であると考える。具体的には,(1)軽症疾患の基本的な治療を学ぶ,(2)受診患者に隠れている緊急疾患を見逃さない,(3)重症疾患の初期治療を適切に行う,(4)当院での対応が困難な患者について,適切な初期治療を行った上で,必要な治療が可能な病院に搬送を行う,(5)限られた条件下において,必要な情報を入手する,といった点を獲得することが望まれる。

 これらの判断について必要な能力は病棟にて必要とされる能力とは異なる点も多く,病棟研修のみではなかなか習得することは困難である。そのため,その場で指導医から助言・アドバイスを受けながら研修の早期の段階より外来当直業務を行うことには意義があるのではないだろうか。

 一方で,外来救急を研修医が担当するに当たっては,当直業務における安全性を確保することが必須である。そのためには研修医の技量・能力に応じて個人のペースに合わせたステップアップを行うことを重要視している。また研修期間中は不安・緊張が高く,当直業務による肉体的・精神的ストレスが日常の業務の支障とならないように配慮することも必要であろう。当院のような小規模病院の場合,医師数が少ないという点はあるが,一方で一般的に言われる「診療科間の垣根」がほとんど存在しないため,研修医にとって指導医に気軽に相談することが可能である点はメリットだろう。


初期臨床研修における当直のあり方
済生会松阪総合病院の場合

長沼達史(済生会松阪総合病院)


病院名:済生会松阪総合病院(協力病院:済生会明和病院,三重大学付属病院など)
病床数:430床
常勤医師数:61人
研修医数:H16年度4人,H17年度5人,H18年度6人,H19年度8人予定
病院の特色:松阪牛で全国に知られる松阪地域約20万人の医療人口を支える,病床数300以上の3つの中規模総合病院の救急輪番体制による2次救急体制の一翼を担う第2次救急医療機関。また県下で3つしかない救急科専門医指定施設として「救急初療,ACLS,JATEC」の教育など独自のプログラムを通して標準的な救急医療の提供とレベルアップをめざしている。

当直研修で医師としての柔軟性を涵養

 初期研修における救急研修は,1-2次+αの救急疾患に対するプライマリケアや急変時の対応,専門医への紹介のタイミング,advanced triageの修得などの学問的な意義に加えて,多種多様な患者群や異なった職種との出会いを通じてコミュニケーション訓練を行う場と捉えている。中でも当直では,計画的に行われる通常診療とは違った医療の不確実さや緊急性を経験することにより,医師としての柔軟性やタフさ,忍耐を養うことができる,プロ意識を目覚めさせる重要な経験の場であると考えている。

 救急科専門医指定施設ではあるが,専属の救急医が不在のため,2か月間の麻酔科研修に加えて,2年通年で輪番日(3日に1回)での日・当直を利用した救急研修を行っている。またローテートよりも救急当直を優先しており,他科での当直はない。

 指導体制では指導医の資格を卒後7年以上の医師として,うち厚労省の基準を満たした指導医講習会受講者が半数以上である。また研修医の半数が当院での後期研修を専攻している。後期研修医は院内の諸事情をいちばん理解しており,初期研修医の最初の1か月のプリセプターとなり,身近な教育係やロールモデルにもなってくれている。

 当直業務でも内科系救急:研修医1-2人に上級医2人,外科系救急:研修医1名に上級医1人による指導体制をとっている。また4年前より電子カルテを救急外来でも利用しており,バイタルや病状の記載漏れの防止や指導医のチェックなどに役立てている。

 研修医による救急外来での当直回数は平均4回/月である。1年次すぐから当直があり,2年後には自立した上級医になることを目標としている。内科系外科系当直ともに約3か月間の見習い経験後にはfirst touchや軽症者への単独診療も許可されているが,上級医への報告や事後承諾を徹底している。また研修医が単独で侵襲的な医療手技を行わないこととしているが,医療安全には研修医と指導医との対話がいちばん大切である。なお,筆者は医療安全の委員長も兼務している。

 研修医の1回あたりの連続勤務時間については制限を設けていないが,当直は時間外勤務と扱い,2年次研修医に対しては時間外手当も支給している。さらに1回の当直に対して半日の休労時間を確保。この休労時間の利用法は自由で,年間6日間のリフレッシュ休暇も含めた長期休暇も積極的に勧めている。すなわちgive and takeである。

課題と展望

 当院指導医のほとんどは救急の専門教育を受けていないので,指導医の「専門外の診療レベル」が当初から問題であった。このため『研修医当直御法度』を研修医のみならず,常勤医師全員に配付し救急初療のスタンダードとし,さらに救急当直に関する教科書やソフトを積極的に導入しレベルアップを図っている。また過去の救急医学会認定医試験問題の勉強会(週1回1時間)を続けており,全国レベルにも耐えうる知識の修得をめざしている。いずれは救急科専門医を育成したいと思う。

 この結果,研修医が橋渡しとなって院内での救急の標準化が進みつつあり,さらに老化疲弊する上級医の中で若手の貴重な労働力により当直体制が維持されている。

 当地区では救急日の輪番による2次救急体制が25年来定着してきたが,公的病院の医師引き上げなどによって,その体制が崩壊の危機に瀕している。地区医師会や行政レベルでの改革も行われているが,待遇の改善に加え,研修医などの若手医師による労働力アップが期待されている。全国でみられる医療崩壊や救急医療の崩壊についても国民を含めた医療体制や制度の見直しが必要だが,2年間のプライマリケアを修得した医師が専門に入った後はまったく救急医療に参加しないのは国家財産の重大な損失ではないか? その思いを研修医に理解してもらうことも重要な任務の一つと考えている。