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第2720号 2007年2月19日


【インタビュー】

「見えない障害」に連続したケアを
高次脳機能障害支援のために

中島八十一氏(国立身体障害者リハビリテーションセンター学院長)


 外傷・疾病による脳損傷によって引き起こされる高次脳機能障害。早期のリハビリテーションが社会復帰に有効だが,医療から福祉への移行がスムーズに行われていない現在,復帰への課題は多い。厚労省は,高次脳機能障害者への適切な医療・福祉サービスの提供をめざして2001年より5年間「高次脳機能障害支援モデル事業」を実施。当事業に携わり,『高次脳機能障害ハンドブック――診断・評価から自立支援まで』(医学書院)の編者でもある中島八十一氏(国立身体障害者リハビリテーションセンター学院長)にお話を伺った。


■社会問題としての高次脳機能障害

――高次脳機能障害とはどのような障害か,簡単にご説明いただけますか。

中島 高次脳機能障害という言葉は,もともと定義のはっきりしない用語でした。研究者の間でも,個々の見解はあっても,具体的にどのような方を指すかは非常に曖昧だったのです。しかし私どものようにリハビリテーションという医療・福祉の両面にわたる業務をしている人間が,高次脳機能障害をお持ちの方に医療・福祉サービスを提供しようと考えた時に,まずその対象者を明確にする必要が出てきました。

厚労省モデル事業の立ち上げ

中島 その1つのくくりとなるのが「器質性精神障害」という言葉です。これは法令にも記載されている用語で,けがや病気による脳損傷に基づく精神症状を指し,高次脳機能障害はここに含まれます。しかし,そのようなくくりが,実際どのような症状で,どんな医学的リハビリテーションがあり,どんな支援策が取れるのかといった時に,これまで具体的なデータは乏しく,時には主観的な捉え方がされていました。したがって,まずモデル事業というものを立ち上げ,これら一つひとつについて,エビデンスが得られるような調査研究と試行的実践を始めたのです。

 このモデル事業は,平成12年に,当時の坂口力厚生大臣と宮沢喜一大蔵大臣が,大臣復活折衝で高次脳機能障害者を支援するという予算上の合意をしたことによって開始されました。

――国として高次脳機能障害の支援に取り組むことを表明したわけですね。

中島 ええ。つまりこれは厚労省の事業なのです。この背景として,日本では,後遺症としての高次脳機能障害をケアする方法が十分に確立していないという現状がありました。しかも,この障害はよく「見えない障害」と言われるように,退院後,社会に出て初めて顕在化することが特徴です。ですから病院ではそこそこ生活できていても,家に帰ってみると,対人関係,社会生活その他もろもろにおいて重大な障害があることにはじめて気づく。さらに,いったんは病院を退院したため,その後どのような施設に行けば,生活のための訓練や,職業に戻るためのアドバイスを受けられるのかがまったくわからない。そこでこのことが社会問題化したのを受けて,国を挙げて対策を打つことになったのです。

若い人をどのように社会復帰させるか

中島 図は,モデル事業で行った支援プロセスを示しています。われわれは,「常に連続したケア」というものを,モデル事業のサブタイトルに掲げました。サブタイトルというよりは,「旗じるし」かもしれません。

――患者さんの年齢が,非常に若いということが大きな特徴ですね。

中島 ええ。そのとおりで,意図的に18-65歳までに区切って,サービスの提供を考えています。ご高齢の方にも,特に脳血管疾患に基づく高次脳機能障害は多いのですが,その方たちは一般的には介護保険の対象になります。そして,社会に戻るといっても就労を考えることは少ない。したがって,このモデル事業では「若い人をどのように社会復帰させるか」ということに焦点を当てたと言えます。

 障害の程度によって,最終的な目的が施設入所であったり,就労・就学であったりするわけで,そのためにクリアすべきステップが,「医療」「社会適応訓練・生活訓練」「職業訓練」など段階を追って示してあり,◎・○と△と×で評価されます。

――クリアすれば次にいける,と。

中島 そういうことです。

連続したケアが実行できるシステムを

中島 図の下に長い矢印がありますが,それらが1本の長い矢印として実行されてはじめて,最終目標に到達できます。これが「連続したケア」で,そのためには相談,家族の支援,職場や学校の環境調整などが必要です。しかしモデル事業以前は,病院では救急医療が済んで「命があってよかったね」というところで終わっていて,高次脳機能障害があるかどうかの診断を受けずに退院した例もありました。あとで重大な障害に気づいても,どこの訓練施設へ行けばいいかわからないし,そもそも相談窓口もなかったんです。

 しかも,福祉サービスを受けるためには障害者手帳が必要なのですが,どのような障害者手帳を取ればいいのか,誰が発行してくれるのかもわからない。そういうわけで,その1本の長い矢印で示した部分が,ステージごとにちぎれていたのです。したがって,「連続ケアを実行できるシステムを作りあげよう」というのがこのモデル事業のいちばんの目的だったわけです。そのため,前期3年間は「高次脳機能障害者とは誰か」を明確にするための診断基準を作り,退院後に患者さんが「障害者」となった時,どうしたら社会的な自立が可能になるかに焦点を当てて,支援プログラムを作りました。

 そして,後期2年間は,12地域の地方自治体を対象として地域支援ネットワークの構築を課題とし,機関と人の整備を行いました。県に1つ支援センターを作り,そこに支援コーディネーターと呼ばれる人を配置することとしました。支援コーディネーターがすべての相談を受け,どこの施設を活用するかをアドバイスし,一定の成果が出たら職業訓練への移行を見守るとして,支援センターや支援コーディネーターの担うべき役割についても綿密な調査を行いました。

病院で診断をつける意義

中島 今回,診断基準を明確にしたことによって,高次脳機能障害に対するリハビリテーションに診療報酬が適用されたり,退院した後に福祉サービスを受けられるなど,高次脳機能障害に特化したサービスが利用できるようになります。先ほども申し上げましたが,福祉サービスを受けるには,原則として障害者手帳が必要です。つまり障害がある方=「障害者」ではなく,障害者手帳を取得してはじめて「障害者」になる。すなわち,医師の診断によって役所が「障害者」と認定するわけで,そのための診断基準は大変重要なものになってきます。

 実は,病院で高次脳機能障害と診断されて,医学的リハビリテーションを受けた方は,社会に出てからの適応度が非常に高いんです。もちろん医学的リハビリテーション自体の効果もありますが,もう1つの側面として,「連続したケア」が可能になることが挙げられます。病院にいる段階で高次脳機能障害の診断がつくと,その路線に乗って,福祉サービスまで行くことができる。適切に次のステップに進めるので,結果的に社会適応の比率が飛躍的に高くなります。今日,病院では救急医療後に脳機能障害の有無を診断することが着実に浸透しつつあります。救命とは命を救うことですが,それだけにとどまらず,その後どのような障害が残るか,という意識は急激に高まっていると思いますね。

――診断方法について具体的にお聞かせください。

中島 診断基準をお読みいただくのがいちばんだと思いますが,高次脳機能障害には,記憶障害,注意障害,遂行機能障害,社会的行動障害という4つの障害があります。そして個別の事例について,さまざまな検査と医師の診断技術で,それらの障害の有無を判断し,「高次脳機能障害」という診断を下します。診断基準の文章そのものは複雑な体裁になっていますが,該当する方は非常に特徴的ですので,何例か経験されるうちに,だいたいどのような方を想定しているかわかっていただけると思います。

 診断における今後の課題としては,個別の症状を診断するのに,神経心理学的検査が使えるのかということと,こと外傷において,MRIやCTでは所見が得られないケースについてです。

 まず,神経心理学的検査には記憶の検査,注意の検査,遂行機能障害の検査などがありますが,残念なことにいまの日本では,全国で統一的に使用されているものがありません。また,難しい検査では検査方法が施設ごとに異なっているのが現状です。そこで今回は,一律に「この検査を用いて,スコアがいくつなら障害とみなす」という考え方はやめ,「これを参考にできる」ということにとどめています。

 そしてもう1つ,画像検査で診断のつかない症例が実は12%ぐらいあります。これについては,今後放射線医学の研究成果を普及させること,また,Tensor MRI・誘発脳波などによる新しい診断法も研究・開発が進んでいますので,将来的には12%よりもっと低い数字になると思われます。また,それでも診断がつかない方については,別途対策を考えたいと思っています。

■医療と福祉の有効活用を

――高次脳機能障害と診断された後は,どのようなリハビリテーションを行っていくのでしょうか。

中島 医学的リハビリテーションというのは,病院にいる間,障害者手帳を取る前に行うもので,記憶障害,注意障害,そして遂行機能障害といったものに対する訓練がなされます。ここで1つ指摘しておきたいのは,チームの重要性です。医師を中心として,看護師,PT・OT・ST,臨床心理士といった多職種の人がリハビリテーションに関わることによって,いい成果が得られる。これは,非常に注目すべき点だと思っております。

――医学的リハビリテーションの後は,どのように福祉サービスに移行していくのでしょうか。

中島 「器質精神病」として精神障害者保健福祉手帳を取得するか,それを証明する診断書があれば福祉サービスの利用が可能です。昨年10月から全面施行の障害者自立支援法では,地域生活支援事業について,非常に専門的かつ広域的な対応が必要な場合には都道府県ごとに実施するとされています。それに従い,前述の支援センター(モデル事業以降「支援拠点機関」)と支援コーディネーターを県ごとに配置し,高次脳機能障害者の方が社会的自立のための適切なサービスを受けられるような事業展開を予定しています。

――コーディネーターには,どのような方を考えているのでしょうか。

中島 いろいろな職種が想定し得るのですが,基本的には看護師やソーシャルワーカーといった医療専門職であって,しかも行政機関において勤務経験の長い方が望ましいと思っています。

――今後,国としての資格・制度化は。

中島 そこまでは考えておりません。ですが,高次脳機能障害支援普及事業の大きな目的は,地域ごとの機関と人のネットワーク構築と,もう1つが人材育成です。ですから行政職から専門職まで,繰り返し,高次脳機能障害に対する理解を深めるための研修を重点的に企画しています。

病院と地域間の連携を密に

――各病院と支援拠点機関との関係はどのような形になるのでしょうか。

中島 都道府県ごとに連絡調整委員会というものができ,各医療機関・行政・そして支援拠点機関から委員を出し,日ごろから情報交換を行います。そして病院の先生方は,高次脳機能障害があると診断した時に,家族を通じて「この支援拠点機関に相談に行ってください」とアドバイスする。そして,最終的には支援センターのほうから,次のステップはどこの施設で社会的自立のための訓練を受けられるかを紹介します。重要なのはその流れを途切れさせないことですね。

 あらゆる障害についても言えることですが,「退院したあとは,こういうステップで社会復帰ができる」というレールを都道府県ごとに敷く,このことに尽きます。高次脳機能障害を対象にして,そのレールの敷き方が国の政策として1本にまとめられたのは,モデル事業に参加した地方自治体の現場職員の努力のおかげです。

――医療費抑制で,リハビリテーションの期間が短縮されるなか,今回の措置は,例外的だと思われますが。

中島 そうですね。こういう環境下にあっても,高次脳機能障害に診療報酬をつけたり,特例にし得たということは,特筆すべきことだと思います。

 ハンドブックに示されているように,方策と考え方は整備されました。しかし実行するのはこれからです。そのためには,やはり医師の方々の理解と協力が重要となります。まずは医師に福祉サービスに関心を持ってもらうことが,この連続したケアのいちばん川上にあることだと思います。


中島八十一氏
1976年順大医学部卒。同大にて研修後,85-86年ブリュッセル自由大脳研究部門出向。94年国立身体障害者リハビリテーションセンター研究所・感覚機能系障害研究部室長,部長,東大大学院教育学研究科教授を経て,2006年より現職。専攻は臨床神経学,臨床神経生理学,高次脳機能障害学,障害保健行政など。日本高次脳機能障害学会理事。