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第2719号 2007年2月12日


【対談】

医師の頭はイシアタマ?
医療コミュニケーションの突破口
名郷直樹氏
(地域医療振興協会 地域医療研修センター・センター長)
尾藤誠司氏
(国立病院機構本部 医療部研究課 臨床研究推進室長)


 Evidence-based Medicine(EBM:根拠に基づく医療)は瞬く間に日本を席巻し,医療界をEBM一色に染めた。EBMでは医療の効果と同時に限界も提示することになるため,患者の価値観も重視される。パターナリスティックであった従来の医療は見直しを迫られ,医師-患者関係にも変化が生じてきた。

 医師と患者がともに考え最善の選択を探すうえでの大きな問題は,医師特有の思考にあるのではないか? 「健康」に関する一般的な考えは多様で漠然としているにも関わらず,医師の中では一様で明確なものになっていないか? そんな観点から医師-患者関係を考えた『医師アタマ-医師と患者はなぜすれ違うのか?』がこのたび発刊される。編者の尾藤誠司氏と共同執筆者の1人である名郷直樹氏の対談により,「医師の論理に凝り固まってしまった頭」を解きほぐし,個々の患者に有益な医療を提供するために必要なことを考えてみた。


世の中にはびこる「医師アタマ」

尾藤 本日はわれわれが作った造語である「医師アタマ」なるものについて紙上対談の機会を与えていただき,ありがとうございます。さて,さっそくですが「医師アタマ」についてごく簡単に説明したいと思います。医師アタマ,それは「世界は正しいことと間違ったことで成り立っている」という前提,そして「あなたにとっても,私にとっても正しいことは正しい」という前提で医療があることの不自然さ,また,その不自然さに対してわれわれ医師はイマジネーションを閉ざしがちなのではないか,ということについてのイメージを指しています。“患者と医師の間には深くて大きな河が流れている”と言われていますが,患者と医師に起こるディスコミュニケーションは,河というよりもむしろ医師という一定の文脈を持った集団が「医師アタマ」という堀を造っていることにその原因があるのではないか,ということです。

名郷 医療は,皆にとって役に立つからこそ進歩してきました。そこで積み重ねられた考え方が,医師特有の思考回路や共通認識を作り上げ,医師アタマを育ててきたわけですね。もちろん医師アタマには後で述べるようによい面もあるので否定すべきものではありませんが。

尾藤 今まではそういう考え方が正常といいますか,当たり前だったので気づかなかった。気づいたきっかけは,「この世には白か黒しかない」という医師の認識の世界に対して,EBMが「いや,純粋な白や黒こそない。灰色の情報の中でどれだけ患者さんの利益を査定し,最善の方法を選択することこそ医療にとって大切なことである」と呈示したことです。このことはEBMに取り組まれた多くの人が気づいていると思います。

 もう1つ,これまで医師をやってきて当然と思っていた「正しい」「間違っている」とされるものが,AさんにとってもBさんにとっても一様に正しく,一様に間違っているのかと考えると,だんだん腑に落ちないことが出てきました。

名郷 そうそう。医師の中の共通認識というか価値感で患者さんに「この薬は○○を30%も下げるんですよ」と言ったら,「え? 30%しか下がらないんですか?」と。いま振り返ってみると,医療が役立つという社会のお約束の上に医師が乗っかるか,乗っからないか。ひょっとしたら医療は役に立たないかもしれないと,一歩引いて外から見た時に,医師特有の思考とその問題点が見えた感じがします。医師の考え方の基盤となっている医療の社会性や体制を医師アタマと認識すると,わかりやすいと思います。

尾藤 そうですね。それがもっとも顕著に現れるのがコミュニケーションです。すべての人が同じように考えるなら,コミュニケーションの断絶は起きない。「3人に1人は効く」という情報がAさんにもBさんにも同じような因子と価値を持てば,そこにはコミュニケーションの問題は現れないでしょう。しかし,医師以外の人たちの情報の受け取り方はさまざまで,そのうえ漠然としたものです。一方,医師は同じように情報を受け取り,同じように価値を付けます。なぜなら医師アタマですから(笑)。

名郷 患者さんの中には,「死んでもいい」と言って,がんが見つかっても治療を拒否する患者さんがいます。多くの医師はそうした患者さんを受け入れることができません。しかし患者さんのほうでは,そのがんを受け入れて何も治療しないで静かに死を迎えることもできます。そういう患者さんのことをどのように考えたらよいのか。

 治療しないという選択肢は,確かにあるのですが,いつも片隅に追いやられています。医師アタマの決定的な問題は,いつも治療したほうがいいという前提から始まり,患者さんもその中に取り込まれていること。医師の側の基盤に乗せられていて,患者さんの側も「長生きしたい」「薬を飲みたい」と言い,どんどん取り込まれていく。そして,早期がんが見つかり治療を拒否する人がいると,「変な人だなぁ」と思い,逆に王監督のように早期がんが見つかり胃を全摘すると,「病気と闘って立派な人だなぁ」と思う王道が前提になっています。

 ただ,それは無理もなくて,医療がそういう考え方を正しいとしないと,自分たちの存在意義がなくなるので,あたり前といえばあたり前の構造になっていますが,そういうものが医師アタマと言えます(笑)。

尾藤 そうですね。五体満足で長生きすることを,健康の究極の目的だとすると,医療や医学の発達は,どんどん不幸を呼んでいる可能性はありますね。医療の情報やテクノロジーがまったくなかったら,おそらく病気は存在していないわけです。数十年前までは,皆,老衰で亡くなっていました。いまは老衰で亡くなる人はほとんどいません。実際に病気が増えたわけではないのですが,医師アタマで考えると,これは病気が増えたことになるでしょう。

 病気が見つかるようになり,そこで診断や治療をするようになって,さらに「放っておくと大変なことになりますよ」「早く病気をみつけて早く治さないといけませんよ」ということが詳細にわかるようになってきた。「一方,病気に関する情報は一般的に「危険」などの負の情報なわけですから,そうなればなるほど,医療は,負の部分ばかりを扱うことになります。「医療でハッピー」「医療でしあわせ」「医療で気持ちいい」なんてことは,普通ありえないんですよ。

名郷 ここ10年ほどでいろいろなテクノロジーが発達したにも関わらず,皆がだんだん不健康な状態へ追いやられていることの謎解きにもなると思います。テクノロジーなんて発達しなきゃいいのかとなると,それも無理な話ですが(笑)。

■なぜ医師は「医師アタマ」になるのか?

理系のアタマの使い方

尾藤 なぜ医師は医師アタマになっていくのか,これは教育の話につながります。医師は医師として育っていく中で医師アタマになっていきます。もともと医師アタマなやつが医師になるのか,それとも普通のアタマだったのに,知らないうちに医師アタマになっているのか,と考えると,医師アタマには,理系のほうがなりやすいと私は踏んでいます。

名郷 確かに。某大学医学部でEBMの講義をした時,私としてはEBMのステップ4*1“患者さんへの適応”について,「判断に困ることがたくさんあるよね。ここで考えるのが,臨床医の仕事だよね」ということを強調して話したのですが,後で出てきた質問の多くは「95%の信頼区間の説明は,ちょっとおかしくないですか?」とか統計学のことだけなんですよ。これはヤバイなぁと思いました。

尾藤 ヤバイですね。そこは,心の琴線の引っかかり度だと思います。ステップ4で,「いろいろあるけど,こうだよね」と言った時に,患者さんよりも治療の根拠となる数値を追ってしまう。数値自体は揺らぎませんから。

名郷 でも医師アタマでいるほうが楽ですよね。例えば肺炎診断と治療について考える時,常に正しい数字と間違った数字,正しい選択と間違った選択,大事なものと大事でないもの,急ぐべきものと急がなくていいものということで対応していれば楽だし,数をこなせます(笑)。

尾藤 そう。医師アタマで対応したほうが悩みもないし,カンファレンスで「先生は何をやっているの?」と言われることもないんですよ。「急性膵炎でしたけど帰宅させました」と言ったら,ひどく怒られますよね。その逆もあるでしょう。要するに,両極端なんです。医師アタマでいたほうが,医師の中では褒められる。ただ,はたしてそれが,1人の患者さんに対峙する1人の医師として振り返った時に,妥当な医療なのか? 多くの場合は妥当なのかもしれませんが,あまりにも医師が考える共通の価値観すなわち正義が,医師の中にクリアにありすぎるために,かえって患者にとっての不幸を生んでいることもあるのではないでしょうか。

名郷 実は,その場では不幸を生んでいないと思います。その場の利害は医師と患者さんで一致していて,「お腹が痛いのは,膵臓に炎症があって,そこから膵液が腹の中に染み出ていて…,このままでは死にますよ」なんて言われたら,患者さんは「どんどん検査をしてください」「ちゃんと治療してください」となりますよね。

尾藤 しかも医師アタマ的なテーゼに基づいて診断・治療した医師というのは,優秀であるし褒められる。

名郷 医学の進歩にはそういった理系のアタマが必要ですよね。

尾藤 そうなんです。理系のアタマでないと進歩しない。理論的な考え方が医学を進歩させていますからね。ただ,「二等辺三角形は,辺aと辺bが常に等しい」のような「ズバリ定理・」「定理is No.1」といったアタマでは,人間と対話しないといけない医師としては,やはり困るのです(笑)。

医師は何でも知っている?

尾藤 医師と看護師などの他職種との間においても,患者さんに関する情報の収集とその解釈について,ずいぶん開きがあると感じることがあります。

 このことは倫理などのワークショップで顕著になります。四分割法*2で,医師は医学的適応についてはいくらでも埋められますが,その他のところは1つ,多くても3つ程度。看護師は,医学的適応は2つ程度でも,他の部分は枠が足りないぐらい書きます。それに対して医師は,「看護師は医学的適応の考え方を持っていないから他の部分を埋めるんだ」と考えてしまう。

名郷 でも,真相はまったく逆。医師は医学的適応しか知らない。というか興味がない。

尾藤 はい。医師は医学的適応の情報だけで十分としてしまう。それさえあれば,方針を立て,診断・治療でき問題解決できると患者さんのことを考える世界が終焉してしまう。それを補完できるコメディカルがいるのですが,医師とコメディカル間のコミュニケーションがない。コミュニケーションがあれば情報が補完されて,4つのバランスがうまく取れると思うのですが,そういう認識がまだ医師は希薄かなと感じます。即ち,この医学的適応の枠を埋め尽くすことで,「私は患者さんのことをすべて把握している」と思ってしまう。これはまさに典型的な医師アタマだと思います。

名郷 周りとのコミュニケーション不足は確かにありますが,テレビなどで「医学的適応が大事」と喧伝していることも大きいと思います。

 テレビ番組では「~が医学的に危険」という視点で取り上げないじゃないですか? 「ウエストが85cm以上の人たちはこれくらい危険ですよ」と,その人がどんな人かということは一切取り上げない中で医療情報,先ほどの四分割法で言うと,医学的適応の部分だけが突出して流されています。医師アタマは医師だけではなく,社会全体でつくられているのです。

尾藤 メタボリックシンドロームは非常にいい例で,つい数年前まではなかったんですよね。でも,いま世の中は,メタボリックシンドロームだらけです。急に病気の人たちが増えちゃったわけです。「あなたはメタボリックシンドロームですよ」とラベルを貼られた瞬間に,その人の人生は何かが変わるでしょう。人によっては,好きだったお酒を飲まなくなってしまうかもしれません。食事や親子の対話というものにまで影響してくるのですが,そのラベルによってその人に起き得る利益,不利益というものに関して,いまの健康に対する価値体系は感受性が低くなっています。

がんだ!! でも本当にがんでいいの??

名郷 医師アタマの問題については,「早く見つければ見つけるほどいいか」を考えるとわかりやすいでしょう。学生に「がんの早期発見,早期治療って大事だと思うよね?」と聞くと皆うなずきます。「じゃあ,早ければ早いほどいいかなぁ」と聞くと,「そのとおりだと思います」って答えが返ってきます。次に「がん細胞1個でもがん?」と質問する。するとほとんどの学生は「がんだ」って答えます。けれども,「そのがん細胞1個を持ってる人が,120歳だったらどう?」と聞くと,わけがわからなくなってしまう。

尾藤 わけがわからなくなりますね。

名郷 そこで,医師アタマが外れるんです。「がん細胞を持っていてもがんじゃないかもしれないな」という考え方が付け加えられると,柔軟に対応できるいい医師が育ってくるんじゃないでしょうか。そのように医師アタマと,医師アタマでないものの両方が,私の中にはあります。「そうか,120歳のおばあさんかぁ。なら,がん細胞が少しあるけどがんじゃない!」と考えられるかどうかです。

尾藤 わかります。自然科学的にはがんでも,患者さん個人をみるとがんとは言えない。文脈が入るということですね。病理で見るがん細胞は,自然科学の極みのようなものです。「がん細胞」=「がん」=「あなたはがんですよ」というのは,自然科学の流れに乗っている思考回路です。もっともそれがなければ医学は発達してこなかったんですが,120歳のおばあさんにがん細胞が1個あることで,「あなたは担がん患者である」というのは自然科学的ですが,本当にそれでいいのか? と(笑)。

名郷 普通は「本当にそれでいいのか?」と,思うでしょう?(笑)

尾藤 「それでいいのか?」ということを,いったん振り返る余裕,もしくは謙虚さが,おそらく医師アタマに思考を埋没させずに医師を続けていくための,1つのキーワードになりますね。

名郷 そうそう。それはデジタルなことではなくて,アナログにつながっているわけです。そして,あることを判断する時の線引きは医師アタマであるほうがうまくできているんですよね。その線引きを,なるべく少ないがん細胞のところでしたほうがいい,というのが医師アタマです。一方で,できる限り遅く見つけたほうがいいという考えも確かにあります。がんだと言われる期間が短くなりますし,たいして予後が変わらなければ,1cmよりも3cmのほうがいいし,3cmより5cmのほうがいいですよね。

尾藤 そうですね。

名郷 しかし医師はそこにがんがあったら,それを見つけなきゃいけない,取らなきゃいけないという方向に考えてしまいます。これがある意味,患者さん個人に対する感受性を奪ってしまう。

■医師アタマにつける薬――自分を三分割

「医師の自分」と「ただの自分」 それを眺める「超然とした自分」

尾藤 医師であれば,誰もが医師アタマを持っていて当然。逆に持っていないとおかしいんですが,医師アタマであることを意識づける必要はあると思っています。自分の医師アタマを常に意識しながら診療するための1つの方法として,患者さんのことを考える時に私は「自分」を3つに分けて考える,ということをしています。

 患者さんのことを1人で「こうすべきじゃないか」「ああじゃないか」と考えている自分は,「医師である自分=医師・尾藤」です。医師・尾藤は「ただの自分=俺」とは違うはずなのですが,そこが分けられなくなってくると医師アタマになってくる。医師としての使命感とか理論が「俺」を上回ってしまうからです。そうならないように,自分を3つに分けてみる。「この患者さんには何がいいだろう」と思った時に,「医師・尾藤」,「俺」,そして最後に,「宇宙としての自分」。

名郷 宇宙として……私たち医師を超える大きい自分?

尾藤 そうです。遠いところから,例えるなら銀河系から,地球や月,太陽も含めて,その患者さんのことを見ている俺。外から見渡す俺に無理やり分けて,その患者さんのことを考えてみる。

名郷 だいたい一緒! 少し違う言葉で言えば「自分を特別視しない」。つまり「自分の考えは正しい」「自分のやっていることは大丈夫だ」とは絶対に思わないことですね。

尾藤 いいですね。もう1つ,患者さんと接する際,言葉に出す前にまったく逆のことを心の中で叫んでみる。「その検査は無駄ですよ」と言う前に,「ぜひその検査をしましょう」と心で叫んでから,「その検査は無駄ですよ」と言ってみる(笑)。そうすると,一方通行の考えに陥ってしまう医師アタマに埋没せずに考えて話すことができるんじゃないか,とシンプルな処方箋として考えているところです。

名郷 両極端は大事だと思います。いま聞いていて面白いと感じたのは,普通の医師は,まず「検査しよう」と考え,反対の極端として「検査しなくてもいいんじゃないか」と思います。ところが尾藤先生から出てきたのは反対で,「検査はやめとこう」と思った時に「検査をしよう」と思ったらいいんじゃないかと,逆に振れていく。これは「3つの自分」が効いてるなぁ,と感じました。

 両極端を演じることにより,腑に落ちる自分がいる。先ほどのEBMの話に戻すと,「○○は有効だ!」となった後に,「いや,これはぜんぜん効いてないな」とちょっと振れて,「あっ!」と気づくことが大事ですよね。

 高血圧の患者を見つけた時に,まず「血圧の薬,飲んだほうがいいですよ」となります。ところが,「でも治療必要数は100くらいだから出さないほうがいいかもしれない」と……。

尾藤 そうです。「絶対にこんなの無駄だ」というのと,「絶対に飲むべきだ」という両方の考えを持つと,自分の医師アタマというものが客観的に見えてくる。

名郷 いまは,「薬はいらない」というほうに振れていても,「出したほうがいいかもしれない」と,行ったり来たりを繰り返さないといけない,という感じですよね。「両方大事」というのがポイントですね。

尾藤 そのことは,いま話題となっている「患者中心の」というところになると思うのですが,「患者中心の医療」も,「医師中心の医療」も,前提が振れすぎていると思うんです。

名郷 ええ,両極端ですね。

尾藤 それは,要するにそのほうが言い訳がきくからです。医師中心の医療であれば,「俺の責任において,俺の判断でやる。俺がいいと思ってるんだ」と。これは究極の医師アタマですけど,それはそれで潔いですよね。

 とりあえず自分が正しいと思っていることを疑ってみる。そうすることで,腑に落ちる自分がいると思います。そして,とりあえず相手を信じてみる。これは21世紀の医療のヒントの1つになるのではないでしょうか。私たちみたいに禅問答のような思考のループに陥ってしまうこともあるかと思いますが,「考えること。そこから得られるもの」が重要ではないかと思っています。

 最後までお読みいただきありがとうございました(笑)。

医師アタマ度チェック!

Q1 病人と正常な人の境目がわかる □Yes □No
Q2 患者に求められたら,必要ない時でも抗菌薬を出す □Yes □No
Q3 「毎日タマネギを食べているので,高血圧の薬はいらない」と言われたら怒る □Yes □No
Q4 患者に「しばらく待って」と言うことがある □Yes □No
Q5 西洋医学でないものはうさんくさい □Yes □No
Q6 お金のことを考えるのは後ろめたい □Yes □No
Q7 医師と患者は友達であるべきだ □Yes □No
Q8 祈りの効果はあると思う □Yes □No
Q9 医師は偉い人であるべきだ □Yes □No
→詳しくは『医師アタマ-医師と患者はなぜすれ違うのか?』(2月下旬発刊予定)を参照ください。

*1 EBM実践のステップ
ステップ1:問題の定式化。ステップ2:問題についての情報収集。ステップ3:得られた情報の批判的吟味。ステップ4:情報の患者への適応。ステップ5:1-4の評価。

*2 臨床倫理の四分割法
「医学的適応」「患者の意向」「QOL」「周囲の状況」の4つの視点から,倫理的課題を検討していく方法。


名郷直樹氏
1986年自治医大卒。名古屋第二赤十字病院研修医を経て,88年より作手村国民健康保険診療所で僻地診療所医療に従事。この頃,EBMのバイブルと言われるサケット著『Clinical Epidemiology 2nd ed. 1991』に出会う。92年自治医大地域医療学,95年作手村国民健康保険診療所所長。2003年4月より現職。複数の病院の研修センター長を務める。

尾藤誠司氏
1990年岐阜大卒。長崎医療センター,国立佐渡療養所,UCLA公衆衛生大学院を経て,97年より現職。患者-医療者関係および終末期における倫理的判断を研究領域としており,「医師のプロフェッショナリズム推進・教育に関する事業研究」研究班の班長を務める。日本総合診療医学会運営委員。内科専門医。