〔連載〕続 アメリカ医療の光と影 第119回
前回，肥満に起因する医療費増加にからむ話題を紹介したばかりだが，肥満に関連して，ショッキングな論文が発表されたので紹介しよう。
サウス・カロライナ大学のブレアらが2007年12月5日号のJAMAに報告したこの論文（註1），60歳以上の高齢者約2600人を平均12年フォローアップ，脂肪蓄積（肥満）及び体力が，（全死因による）死亡率に寄与する度合いを調べたプロスペクティブ・スタディである。なお，ブレアらは，体力（fitness，より正確にはcardiorespiratory fitness）を，トレッドミルでの最大運動持続時間で計測した。
代表的なデータを表1，2に抜粋したが，ブレアらは，まず，脂肪蓄積も体力も，死亡率と有意に相関することを示した（ここでは，腹囲のデータだけ示したが，BMIも有意に相関した）。
| 相対死亡率 （95％信頼区間） |
|||||
| 体力の度合い （最低から最高まで20％ごとに区分） |
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| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | |
| 脂肪蓄積の補正なし | 1 | 0.51 （0.39−0.67） |
0.44 （0.31−0.56） |
0.43 （0.32−0.58） |
0.40 （0.22−0.42） |
| 腹囲で補正 | 1 | 0.52 （0.40−0.69） |
0.43 （0.32−0.57） |
0.42 （0.31−0.56） |
0.29 （0.21−0.40） |
| 相対死亡率 （95％信頼区間） |
||
| 腹囲 | 正常 （男＜102cm，女＜88cm） |
肥満 （男≧102cm，女≧88cm） |
| 体力による補正なし | 1 | 1.25 （1.00−3.61） |
| 体力で補正 | 1 | 0.99 （0.79−1.25） |
ここまでなら何も驚くには当たらないのだが，ブレアらは，さらに，脂肪蓄積と体力と，それぞれの因子がどの程度死亡率に寄与するかを分析した。なぜなら，太っている人・やせている人それぞれに体力のある人・ない人がいるので，「いっしょくた」にしたまとめ方では，脂肪蓄積と体力と，どちらがどれだけ重要か，あるいは，それぞれが独立に死亡率増加に寄与するのか，それとも一方が他方に依存するのかは，わからないからである。そこで，ブレアらは脂肪蓄積と体力と，一方の死亡率に対する寄与度を他方で補正したのだが，その結果は驚くべきものだった。
まず，体力が死亡率に寄与する度合いは，脂肪蓄積による補正を加えても，まったく影響を受けなかった（ここでは腹囲による補正だけを示したが，BMIによる補正もまったく影響を与えなかった）。一方，脂肪蓄積が死亡率に寄与する度合いを体力で補正したところ，その効果は消えてしまった。平たく言うと，太っている人でもやせている人でも，体力が劣るほど死亡率が高くなることに変わりはなかったのだが，対照的に，太っている人でも体力があれば死亡率は低いし，やせている人でも体力がなければ死亡率が高いことがわかったのである。
前回，米企業が医療費負担軽減を目的として従業員に体重減のインセンティブを与えることに四苦八苦している様子を紹介したように，これまで，私たちは，患者の「体重を減らす」ことに躍起となってきた。それなのに，この論文は，「（60歳以上の高齢者の死亡率に限って言えば）体重を減らすことよりも体力をつけることをめざすべきだ」と示唆しているのだから，ショッキングだった。誇張となる危険を承知で敢えて言い換えると，「患者がfatであるかどうかよりも，fitであるかどうかの方が重要だ」と言っているのである。
エポック・メイキングな論文が出るたびに，私たちが，「すべてわかったようなつもりになっていたが，本当は，基本的なところを何もわかっていなかったのだ」と思い知らされるのは毎度のことだが，この論文も例外ではなかった。ブレアらは，「肥満は悪い」と思いこんできた私たちに対して，「肥満よりも運動不足のほうがもっと悪い可能性」に目を開かせたのである。
さらに，この論文の結論が示唆するところの健康政策上の意味合いを考えるとそのインパクトは大きい。最近，「メタボリック症候群」対策に焦点を絞って医療制度に大変革を加えようとしている国があるそうだが，そんな「手間暇お金」をかけるやり方よりも，国民に運動を奨励する効果的な方法を工夫するほうがはるかに賢いかもしれないからである。
周知のように，アメリカ糖尿病学会もヨーロッパ糖尿病学会も，メタボリック症候群の概念そのものに対して否定的であるだけでなく，「診断名として使ってはならない」とする立場を取っている（註2）。「（たとえば肥満とか体力とか）基本的なところを何もわかっていないのだから，すべてわかったつもりになってはいけない」と，自らを戒めることを忘れまいとする者の目から見ると，メタボリック症候群「一本」に絞って制度を大変革しようとするやり方に対しては，「なんと大胆なことをするのだろう」と思えてならないのである。
（次回へつづく）
註1:JAMA 298巻2507−2516頁，2007年
註2:Diabetes Care 28巻2289−2304頁，2005年
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