医学界新聞

 

新春随想
2005


精神医学・医療のあした

山内俊雄(日本精神神経学会理事長/埼玉医大学長)


 「精神科医には変わった奴が多い」,「精神科の講義はさっぱりわからない」,「精神医学は医学の中において特殊な領域である」,等々の評価を耳にすることが多い。それも,医師仲間からである。その一方で,「現代人にとってこころの問題は大切である」,「医師には精神医学的視点を持ってほしい」といった,精神医学・医療に寄せられる期待の声は,医師以外の一般の人々から聞かれる。

 世の中は「こころの時代」とまでいわれ,精神科医への期待がますます高まっているのに対して,医師たちからの評価が依然として低いのはなぜであろうか? その理由の1つに,精神医学の持つ学問的特殊性や,これまでの精神医学教育のあり方が関係しているように思われる。

 「精神医学の講義は哲学的で,難解で,よくわからなかった」という声は,精神疾患の原因も不明で,有効な治療手段を持たなかった時代に精神医学を学んだ医師に多い感想である。しかし昭和40年代以降,向精神薬による治療が可能となり,脳の働きや病態に関する科学は格段に進歩した。

 したがって,この世代の精神医学を学んだ医師たちにとって精神医学の講義は,それまでに比べ,ずっとわかりやすいものになっている。講義を通して脳の働きにこころ惹かれ,精神医学への道を選んだり,時には脳の働きの究明へと駆り立てられるきっかけとなったと語る人も少なくない。

「役に立つ精神医学」をめざして

 とはいえ,依然として精神科が,偏見や疑い深い眼差しにさらされているのはなぜであろうか。それは,精神医学が医療としての力を十分に発揮してこなかったことが関係しているように思われる。

 これまでの精神医学は,解説はするが現場の解決にあまり役に立たない,別の言い方をすれば,高踏的でありすぎた感がある。これからは,もっと実利を重んじた「役に立つ精神医学」を心がけるべきではなかろうか。そして「精神科にコンサルトしたらこんなよいことがあった」と身体科の医師から評価してもらえるような,そんな診療科になる必要がある。そのためには,これまでのように精神科医個人の職人芸的な診療技術に依拠するのではなく,きちんとしたエビデンスを踏まえた診断と治療のガイドラインを持ち,精神科医に共通した医療を確立する必要があろう。

 そのようにして,精神医学・医療が医学の中で人々の期待に添うことができるようになるためには,それに足る,専門的資格を身につけることも大切である。日本精神神経学会では長年議論を続け,紆余曲折を経た末に,いよいよ精神科専門医制度を発足させることになった。この専門医の誕生が精神科の明日につながることを,新年の願としたい。


HIV感染者の止まらない増加に思う

根岸昌功(都立駒込病院感染症科部長)


 WHO/UNAIDSは,現在全世界には4000万人ほどがHIVを抱えて生活し,毎年500万人のヒトが新たにHIVに感染していると報告し,世界中どの地域でもHIV感染者数が増え続けていると警告しています。20年も前から警告されているのに,なぜHIV感染症が増え続けるのでしょうか。

 感染経路のうち,血液製剤供給システムの不備で起きるHIV感染は,特定の地域を除き,さすがに少なくなりましたが,性的接触,注射の回しうちによる感染は増加し続けています。この2つの感染経路は,多様で深い問題が背景にあります。

 特に性的接触には,その地域の性習慣,教育,経済,生活規範,人と情報の移動,医学・医療技術などの環境要素と,そこに生活する人の価値観,理解力,判断力,想像力,行動力,経済力という個人的要因が介在します。それらが人の性行動に決定的に影響します。

 治療技術が十分に発達している分野でありながら,性感染症が確実に流行しているのは,科学技術だけでは解決できない前記の要素・要因があるからです。HIV感染症との闘いでも,それらの実態を理解し,情報を紡ぎ,各分野の知恵と実践を統合することがまず第一歩になります。

 2005年7月1日から神戸で第7回アジア太平洋エイズ会議が開かれます。ここでは,各国のHIV流行の現状と課題,国境を越えた戦略,コミュニティーにおける予防と治療,これからの対応が話し合われます。国際的な協調の下に,それぞれの国,地域,組織,個人の果たしてきた成果,現在の課題,これからの方向性が明らかになっていきます。

 日本にも,HIV感染対策を実行する上で有利な分野と決定的に不足している分野とがあります。日本も国際交流が盛んです。日本でのHIV感染症流行状況,その原因となる要素・要因,特有な課題,政策と将来像,果たすべき国際的役割などが注目されます。

 私たち医療従事者は,医療技術を支える医学・医療制度には詳しいのですが,HIV感染症を巡る地域社会や個人の行動と課題,国際的役割と課題の全体像を的確に把握していてこそ,「なぜHIV感染は増え続けるのか」がわかるのです。


病気治しは出すことから

昇 幹夫(日本笑い学会副会長/医師)


 今年こそ病気と無縁でありたい,そのためには熊本の水前寺に昔からあるこの言葉を実行すること。病気治すには薬はいらぬ。体の中の毒を出せ,毒を出すなら水を飲め。

 今までいろんな毒が体内に貯まっていて少々の解毒剤をいれたってだめ。例えると池に毎日ヘドロがたまり,それは倍々に増えている状態です。30日でその池は完全にヘドロでいっぱいになるとして,半分埋まるのは何日目? 毎日2倍の早さでたまるとすれば,池が半分埋まるのは,ナント29日目なんです。その時やっと大半の人が気付くのです。

 まず出すこと。呼吸だって息をはくのが先,電車も降りる人が先,消化管も入れるより出すのが先です。腸の中は見えませんけど,排泄物を見ればわかります。クサイということは体内で腐敗が起こっているということです。

 がんを治そうとしてもまた再発するのはなぜ? ダイエット道場でせっかくやせたのにまたリバウンドするのと同じです。あなたを取り巻く環境(ライフスタイル・食習慣・心の持ち方)が変わらないからです。世界的免疫学者,安保徹先生は著書『免疫革命』の中で,がんはあなたの無理がたたってなった病気と言っています。ブレーキの壊れた車を運転した状態ということです。

 がんはあなたの生活習慣が作ったものだから自分で治すものです。梅干しの実物を見なくてもイメージしただけでも唾が出るように,イメージしただけで体は反応します。あなたが元気で好きなことを楽しそうにやっている姿をくりかえしイメージする。そして口に出して『よくなる,よくなる』と言います。すると潜在意識に働いてよくなります。オリンピックのイメージトレーニングと同じです。

 2003年4月,「ガンの患者学研究所」(TEL 045-962-7915)主催の『千百人集会』で,がん闘病者1000人の方々に,末期から生還した100人の方々は,暦を日めくりに変え,生活習慣を変え,「食い改めた」ことがカギと話しました。でも一番大きかったのは心。大阪の患者が言いました。『どんな薬より阪神タイガースが優勝したのが一番よく効いた』と。


伝道師

松谷雅生(埼玉医大副学長/副院長/教授・脳神経外科学)


 いささか旧聞に属することで恐縮だが,昨春,久しぶりに『伝道師』の語に触れた。アテネオリンピック野球チームメンバーに対し,長嶋茂雄監督が「諸君は野球の伝道師たれ」と激励した。

 スポーツは本来感動を呼ぶものであるが,中でもオリンピックは特別である。戦い終えたトップアスリートたちは,「己に勝つことは,すべての勝利の中で,最初の,そして最高のものだ」というデモクリストス(ギリシャの唯物論哲学者,BC460-BC370頃)の言葉を引用するまでもなく,己の限界を越える努力をした者だけが持ちうる想いを口にする。彼らや,彼らを極限の状態に引き上げた指導者の言葉は,しばしば人生を生きる励みを与えてくれる。

 昨年のアテネオリンピック水泳女子800m自由形優勝者柴田亜衣選手の師,田中孝夫氏は「心・技・体のうち,鍛え上げた『技』と『体』は本番でそんなに簡単に崩れない。でも『心』はいつでも崩れる。柴田はそこが崩れなかった」と語った。

 「谷本は弱気になると難しい動きをする悪い癖がある。基本の動きができてこそ得意の一本背負いが生きる。アテネに入ってからは打ち込みなどの基本練習を繰り返させた」(柔道女子63kg級優勝,谷本歩美選手のコーチ,古賀稔彦氏)。

 男子体操の指導者たちは,基本の繰り返しと正確さを軸に,選手個々が追い求めてきた体操の理想形を一致させることを目標とした。「つり輪では静止した際に上げる顔の向き,指先の位置やつま先の方向,などが評価される。大切なのは,そこに至る動きをいつ一時停止させても静止画として通じる形でなくてはならない。体操は美しくなければならない,曲芸ではない。そう思ってずっと取り組んできた(富田洋之選手)」。

 敗者の弁のほうが人生を悟らせてくれることが多い。「『若手育成』という大義名分の下に,先ばかり見て現状を把握しなかったからシドニー五輪の失敗があった。北京を前にその失敗をくり返してはいけない。今をしっかりやらなければ未来はないのです。人生だって同じでしょう? 今を精一杯生きないで明るい将来が開けますか?」(準々決勝敗退の女子バレー主将,吉原知子選手)。

 アスリートたちの全盛期は長くない。それが故に,目標に向かい,自己の限界を越える想像を絶する努力をする。そこから「練習は裏切らない」,「泳いだ(走った)距離がすべてを決める」,などの名言が生まれる。

 医師の仕事は,マラソンをはるかに越える長丁場である。一時の栄光をめざす職業ではない。闇夜の灯火のように,病める人々にとっていつでも頼れる存在でなければならない。基本技の習得,基本の上に立ってこその高難度の手術,治療戦略の検討など,苦しみ学んだ時間と,患者を診た時間は,そのまま我々の血と肉となる。「焦らず,慌てず,あきらめず」の訓え(柴田亜衣選手)は,手術の基本でもある。

 医療への不信,厳しい医療経済,新研修制度による研修医の確保困難,などの環境の中で,「現状」を愚痴っても将来は開けない。我々は日々の臨床と,学生・研修医教育を基本に忠実に行い,医学の将来を次代に伝える『伝道師』にならなければならない。


新医師臨床研修制度をめぐって

松村理司(洛和会音羽病院院長)


 新医師臨床研修制度がはじまって8か月が経過した。それぞれの研修病院で教育上の工夫がいろいろと試みられている様子なのは,誠に心強い。心配の種であったマッチングも割合円滑に運営できているようであり,ホッとする。研修医が「混じる」時代を確かに迎えた。ともかくは,めでたい。

 しかし,注文が2つある。1つは教育体制,もう1つは教育内容に関することである。

研修の基本は“See one, do one, teach one.”

 教育体制への注文は,各研修病院において,屋根瓦方式を早くしっかりと築いてほしいことである。屋根瓦方式とは,10歳以上離れた指導医や年配医だけが研修医を指導するのではなく,1-2年程度の学年差しかない「おにいさん,おねえさん」も教育に参加する方法である。すなわち,1-2年次研修医は主治医として病棟に専従し,2-3年次の者がマンツーマン指導にあたる。さらに4-5年次の者は病棟医長格になり,研修医全体を見渡すことになる。

 さらに年長になって,はじめて指導医と呼ばれるようになる。“See one, do one, teach one.”(先輩の行為を見て,さっそく自分で行い,進んで後輩に伝えよう)。医療事故を恐れて研修医を「お客様扱い」することは,彼・彼女らの学習意欲を激減させる。「臨床現場に研修医の出番が多すぎて困ることはない」を合言葉にしたい。

症例提示の落とし穴

 教育内容に関する注文は,研修医の症例呈示能力をもっと磨いてほしいことである。オーラル・プレゼンテーションも,下手くそすぎる。

 研修医は,研修の初期ほど緊張して症例呈示するものだが,そこに未熟さは付き物である。しかし,指導医や年配医は意外に寛容であり,症状や徴候について,きびしく点検されることはない。それよりも,もっと珍しい病気が否定できているかとか,あまり聞いたことのないような検査について質問されがちである。だから,優秀な研修医ほど,新しく,珍しい検査をどんどん依頼することになりやすい。

 そうしたことが,研修医の賢さ,教育水準の高さと錯覚されがちであるが,大いなる誤解である。なぜなら,そのような診療の場では,「一体どんな病気が考えられるのか?」といった基本的な考察が抜け落ちてしまいやすい。これはpretest probability(有病率,検査前確率,事前確率)に疎い態度であるといえよう。今こそ症候学が復権すべきであり,臨床疫学(生物統計学)の出番なのだ。