第2591号 2004年7月5日


MEDICAL LIBRARY 書評・新刊案内


乳癌のMRI診断が系統的に学べる初めてのテキスト

乳癌MRI診断アトラス
中村清吾 編

《書 評》岡崎正敏(日本乳癌画像研究会代表世話人/福岡大教授・放射線医学)

著しい進歩を遂げている乳癌の診断・治療

 近年,乳癌は本邦女性癌発生率の第1位となった。乳癌に対する国民の関心も高まり,乳癌の診断,治療法も著しい進歩を遂げている。

 なかでも,日進月歩のコンピューターシステムを導入したMRI画像による乳腺疾患の診断および治療の技術革新は著しいものがある。しかしながら,現在まで系統だったMRI診断のテキストは皆無に等しかった。

 本書は乳癌のMRI診断のテキストのパイオニアといえる書物であるが,非常に内容の充実したmammologistにとって極めて有用な本といえる。

日常の臨床活動そのものを表現

 本書の特徴は編者中村清吾先生と,乳癌診療の最前線でチームを組んでいらっしゃるその仲間の方々の乳癌の診断から治療に至る日常の臨床活動そのものが表現されたアトラスと考える。本書の特徴を以下箇条書きに列挙させてもらうこととする。

1)MRIの理論はわかりにくい部分が多い。本書ではMRIの基礎から撮像法および画像診断法までがわかりやすく短くまとめて述べてある。

2)編者が乳癌学会久野賞を受賞された「三次元MRIガイド下乳房温存手術-仰臥位マッピング法の開発」をさらに発展させた三次元画像による乳癌の拡がり診断の現状と今後の展望までを述べてある。

3)マンモグラフィ,超音波像,MRI像,病理像と対比した乳腺疾患の症例呈示に80ページもさき,各々の画像対比を行い,現行各種画像診断法の利点のみならず限界までを述べている。さらに解説,ポイントの項には読者必読のワンポイントレッスンが記述されている。

4)編者は,より乳癌に対する非侵襲診断・治療法の確立をめざし,三次元MRI画像による拡がり診断をライフワークとして乳癌診療に従事されている新進気鋭の医師である。編者らが1990年度当初から導入した三次元MRIによる,これらの診断および治療法の改良,変遷をもとに他モダリティと比較した最新の臨床成績が述べられている。乳癌診療従事者にとって最も参考になる成績といえよう。

5)現行のMRI診断の限界にも言及し今後の努力目標についても最終項に記載されている。

 最後に本書はMRI診断を中心に最先端乳癌診断および治療の現状と今後の課題について述べた現在進行形のテキストであることを,評者は痛感させられた。

B5・頁144 定価9,975円(税5%込)医学書院


早期大腸癌診断をめざすすべての内視鏡医へ

国立がんセンター
大腸内視鏡診断アトラス

国立がんセンター内視鏡部 編
藤井隆広 責任編集
下田忠和 病理監修

《書 評》武藤徹一郎(癌研究会附属病院長)

早期大腸癌の各型を詳細に提示

 誠に素晴らしく貴重な本が出版されたものである。近年,大腸に関してはさまざまな名著が著されたが,早期大腸癌の各型をこれほど見事に,無駄なく,かつ詳細に提示してある成書は他に類を見ない。

 通常内視鏡所見,拡大内視鏡所見と病理組織所見が,各症例10枚前後の美しい写真で見開き2頁にまとめられている。通常内視鏡観察時の診断の要点も記載されており,読者はまず,通常内視鏡所見から各病変の深達度を推定してみるとよい。次に,拡大内視鏡所見を加味して深達度診断を考える。著者らの提唱するinvasive patternとnon-invasive patternの違いがここでよく理解できるであろう。最後に,標本の組織所見と比較することによって,通常内視鏡診断と拡大内視鏡診断における自らの正診度を比較することができる。著者らの分析によれば,invasive patternを示す病変でsm癌は94.7%,non-invasive patternでは腺腫・m癌が98.4%であり,感度・特異度とも申し分がない。数ある分類の中でも,著者らの拡大内視鏡の臨床分類は最も実用的であり,今後,一般に広く利用されることであろう。

拡大内視鏡に不慣れでも正しい診断が可能に

 初心者は,本書を上述の手順に従って1例1例熟読玩味すれば,熟練者の域に達するはずであるが,別の利用法もある。本書に記述されているhardness,deformity,chicken skin mucosa,depressed area,fold convergency,expanded change,などの副所見に基づけば,通常内視鏡観察で計算上90%が正診されている。本書には拡大内視鏡に慣れていない内視鏡医が,早期大腸癌の深達度を正しく診断するためのきわめて重要な情報が満載されているのである。これはかつてどの成書にもこれほど明確に記載されてはおらず,本書の大きな特色をなしている。拡大内視鏡使用の有無にかかわらず,本書はきわめて有益な成書となりうるのである。本書の通常内視鏡観察で物足りなくなれば,本書でさらに拡大内視鏡の活用法を学ぶことができる。診断・分類に関する基本事項と,各症例ごとのcommentとしての診断に関する説明が簡潔な日本語である以外は,英語の単語による記述のみなのでこのまま欧米でも利用可能である。誠に賢いと感心した。

 本書は国立がんセンター中央病院,東病院の内視鏡部が総力をあげて作成しただけあって,よくぞこれだけ貴重な症例を集めえたと驚嘆せざるをえない。1例1例の写真が芸術品に等しく,難しいことを考えずにただ眺めているだけで楽しくなってくる。組織所見の写真も内視鏡のそれに劣らず質が高く,大変説得力があって本書の内容を引き締めている。表などの無用なデータをほとんど載せず,症例提示に焦点を絞ったことも本書の成功の一因であろう。

 素晴らしいの一語に尽きる中で,唯一,気になる所は,偽浸潤と思われる症例がsm2と診断されていることである(case7)。治療法選択に関係するだけに,本書の影響力を考慮して失礼を承知で敢えて指摘したが,これは組織診断の問題であって,内視鏡所見が中心である本書の価値をいささかも減ずるものではない。

 本書は,早期大腸癌診断をめざすすべての内視鏡医にとってバイブルとも言うべき名著であり,この分野のすべての人々の必見の書として推薦したい。

B5・頁296 定価18,900円(税5%込)医学書院


気分障害の診断・治療のためのsource book

気分障害治療ガイドライン
精神医学講座担当者会議 監修
上島国利 編

《書 評》渡辺昌祐(川崎医大名誉教授,河田病院理事・心療内科)

科学的根拠に基づく記述

 今般,精神医学講座担当者会議の監修になる『気分障害治療ガイドライン』が上島教授の編集により刊行された。

 内容を見ると「うつ病性障害」と「双極性障害」とに分けて,疾患の概念,治療計画の策定,治療法の解説,特殊なうつ病の治療,その他の特殊な問題,研究の方向,というように気分障害の診断と治療全般におよび,可能なかぎり科学的根拠に基づくデータを中心に記述されている。特に,薬物療法に関しては急性期治療におけるupdateなデータが満載されているし,気分障害は再発しやすい疾患であるので予防療法が必須であるが,その主役をなす気分安定薬の用い方についても詳述されている。さらに精神療法についても患者に対する精神療法,家族に対する指導,自助グループ活動にも言及している。

 気分障害の診断・治療のためのsource bookとして活用できる内容が盛られている。23名の著者はいずれも本邦での気分障害に関するエキスパートである。また,引用された文献数も1000に及んでいる。

常に最新のガイドラインであり続けるために

 本書に対する小生の勝手なお願いを述べさせていただく。第1に,気分障害の診断について初心者が最も悩む点は診断基準を満足しない症例をどう考えるかという点である。DSMのうつ病診断基準はうつ病のなかでは比較的重症に基準が置かれている。また近年軽症うつ病が増加しつつあるという指摘がある。さらに,どのようなうつ病でも初期段階では症状は軽症である。軽症うつ病は本書ではプライマリケアにおけるうつ病のなかでとりあげられているが,うつ病全般にかかわる重要な問題である。どのような疾患でも早期発見・早期治療が大切であり,うつ病の早期発見・早期治療についてのガイドラインが欲しいのである。

 第2の点はうつ病の鑑別診断に関してである。近年のうつ病は,不安性障害との合併例が多いことが明らかになっているので,より詳しい解説をしていただければ本書の有用性がさらに増すであろう。

 第3の点はわが国における気分障害に関する研究は多いし本邦患者独特のevidenceが存在することも認められているので,わが国での研究報告をもさらに引用していただければ幸いであるということである。以上の点については本書の基礎となるevidenceに基づくデータが乏しい部分であるが,臨床医にとっては気分障害の診断・治療のはじまりであり,最も重要な点でもある。

 序文で述べられているように本書は使いやすくかつ最新のガイドラインであるために,改訂の作業を念頭においているので,著者らの新たな努力を期待したい。そして常に最新の気分障害治療ガイドラインであり続けることを期待するものである。

 本書が精神科医をめざしている研修医をはじめ,精神科医療にかかわるであろう看護師,臨床心理士,薬剤師,また精神科関連の患者と接触が多いプライマリケア医,心療内科医などに広く活用されるように推薦する次第である。

A5・頁336 定価4,935円(税5%込)医学書院


学生からすでに皮膚科医として活躍する医師にまで推薦できる良書

標準皮膚科学 第7版
荒田次郎 監修
西川武二,他 編

《書 評》戸倉新樹(産業医大教授・皮膚科)

教科書の悪印象から脱却

 教科書というと,古めかしい,専門用語を羅列した,おもしろみのない,表面的な,セピア色の本,という印象が私の学生時代を通じてでき上がってしまった。とりわけ皮膚科学は難しい漢字と読み方に悩まされ,また疾患が眼で見えるためか多くの病名がある特徴も持ち,それがために古典的な無味乾燥な教科書が多い,というのが現在皮膚科を生業にしている私の最初の感じであった。ところがこの「標準皮膚科学」はその悪印象から完全に脱却している。

 まず本書をパッと開いてみる。眼に飛び込んでくるのは美しいカラーの臨床写真と色付けされた図表である。視覚的に訴えようという編集者の意図がはっきり伝わり,単調な学習を避けることができる。臨床写真も典型的なものに絞られており,ややもすれば紛らわしいものが多い成書とは一線を画している。臨床写真を巻頭や巻末に一括してまとめず,各疾患の記載に付して掲げられているのも学びやすく成功している。寝ながら読めるのである。

学習者への配慮が随所に

 皮膚科学を容易に理解するためには,生化学,免疫学などの基礎学問の知識は必須であるが,それがまず簡潔に書かれているのは嬉しい限りである。例えば免疫学のところでは,免疫担当細胞・リンパ球やCD分類が表となって一目瞭然にまとめられている。こうした知識は,通常,他の本と付き合わせながら学ぶことが多いのであるが,本書1冊で用が足りるよう,読者が何を望むかが,吟味されている。

 各疾患の記載に眼を移すと,「学習のポイント」として理解すべき事項がまとめられ,要点整理の手助けとなっている。また臨床写真,図解,表をふんだんに配して読者の容易な理解を促している。そこには,診断基準,病態,関連疾患のまとめなどが簡潔に記載され,各執筆者の思いを感じ取ることすらできる。全体の統一感を持たせるために,執筆者間の記載様式の違いも少なくなるよう配慮されている。

 本書は当然,学生のための教科書を念頭に作られたものである。しかし研修医,さらには皮膚科医としてすでに活躍している医師にとっても十分過ぎる豊富な内容を備えている。専門医試験への準備としても頭の整理に,あるいは欠落した知識の補充に,役立つであろう。別冊付録としての「主訴・主症状からみた診断のポイント」は皮膚科特有の「引き出し」をまとめたものである。蝶形紅斑,環状紅斑,痛い疾患,などといった引き出しをひくとその中にはどんな疾患があるか,臨床写真とともに手際よく書かれている。

 初心者が手にしてすぐ読め,かつ内容が底辺に迎合していないということはよい教科書の条件である。それを満足するものとして本書を強くまた広くお勧めしたい。

B5・頁712 定価8,400円(税5%込)医学書院


優れた卒後臨床研修を実現していくための「道しるべ」

臨床研修の現在-全国25病院 医師研修の実際
市村公一 著

《書 評》赤津晴子(ピッツバーグ大助教授・内科/ピッツバーグ・ジャパン・プログラム・ディレクター)

 市村公一先生著『臨床研修の現在-全国25病院医師研修の実際』(医学書院)を拝読した。紹介されている各病院の研修の様子がまるで手にとるように具体的にわかりやすく紹介されており,それぞれの病院のレジデントに自分がなった思いで,楽しく一気に読ませていただいた。ちょうど映画を観ていて,気がついたら自分も映画の場面に入りこんでしまっていた感覚であった。

研修システムの実質をサポート

 本著の大変すばらしい点をいくつか紹介させていただきたい。まず第一に,本著は今年度からはじまったマッチングシステムの実質をサポートするものである。マッチングシステム導入は,医学部卒業生が全国規模で混じり合うことを奨励する。人が混じることは,そのグループに多様性を生み出す。多様性は新鮮な風,新しい光となる。新鮮な風と新しい光は自身を省み,切磋琢磨,自己研鑽を行うエネルギーとなる。しかし,このマッチングシステムを本当に成功させるためには,マッチング参加者がそれぞれの研修病院の研修内容に関する正確な情報を持っていることが重要である。人が混じらない時代には,よその研修内容など知らなくてもかまわなかった。どのみち,自分の今いる世界にそのまま居残ることになるのであるから。しかし,人が混じりはじめた今,本著のような具体的な情報は不可欠である。

 第二に,本著は研修を受ける側のみではなく,研修指導医側にも大変貴重な情報を与えてくれる。人が混じらない体制でこれまで研修が行われてきた日本では,他病院の研修システムがどうなっているのかを,一番知りたくとも知りにくい立場に置かれていたのが指導医ではなかったであろうか。本著は,市村先生のご足労により,自らが日本中を飛びまわる手間なしに,他病院の具体的な指導体制を知り,そこから学ぶことができる。

日本の卒後医学教育に何が必要かが浮き彫りに

 第三に,より優れた医師を社会に輩出し続けるために現在,卒後教育では何が必要であるのかを,本著は具体的に浮き彫りにしてくれる。一般国民は,自分が,そして自分の大切な家族が病気になった時に安心して命をまかせられるよい医師の存在を今日も,来年も50年後も願う。この国民の要望に応えることは医療界の社会的責務である。見回すと,現在名医もおられれば,駆け出しの研修医もいる。将来医者になりたいと目を輝かせ,希望に燃える小学生もいる。すぐれた医師の養成,という社会的責任を今日も,来年も,50年後も果たすために必要なことは,他ならぬ優れた医学教育である。現在の小学生が50年後の名医になるのであるから。医学教育の両輪は卒前医学部教育と卒後研修である。この両者のあり方を真剣に見直そうとする,ここ何年ものさまざまな取り組みの1つとして,本著は日本の卒後医学教育に今,何が必要なのかを,あらためて具体的に浮き彫りにしてくれた。

 市村先生という優秀な医師が1年間という時間を全国25病院の取材のために使い,本著を世に送り出してくださったことは,本当に貴重なことであり,大変ありがたいことである。本著が多くの方の目に触れ,医学教育をさらに高いレベルに向上させていくための具体的な道しるべとなればと願う。と同時に,日々120%頑張っておられる,多くのレジデントの先生と指導医の先生方に心からの敬意を表すると同時に盛大なエールを送らせていただきたい。

四六判・頁368 定価1,995円(税5%込)医学書院


脳神経疾患を学ぶすべての医療者に役立つ

PT・OTのための
脳画像のみかたと神経所見
[ハイブリッドCD-ROM付]
森 惟明,鶴見隆正 著

《書 評》辻下守弘(広島県立保健福祉大助教授・理学療法学)

臨床的推論の過程で必要になる知識

 理学療法士・作業療法士(PT・OT)は,リハビリテーション医療の専門家として高いレベルのClinical Reasoning(臨床的推論)が求められている。特に,脳卒中を中心とした脳神経疾患は,PT・OTが治療対象とする頻度が最も高く,臨床的推論の過程で脳神経疾患の病態に対する高度な知識を備えておくことが必要となる。本書は,そのような要望に応えて,高名な脳神経外科医でありPT・OT教育にも尽力されてきた森惟明先生と脳神経疾患に対する理学療法のエキスパートである鶴見隆正先生が共同執筆された絶好の教科書である。

効果的な学習のための工夫が随所に

 脳神経疾患の病態を理解するためには,CTやMRIによる数多くの脳神経画像とその所見や障害像を照らし合わせて反復学習することが大切である。本書では,50症例という豊富な脳神経画像について,画像所見から症状や障害像までが詳細に解説されている。また,付録のCD-ROMには,本書に掲載されている全症例の画像が収録されており,Q&A形式でそれらを閲覧できるのが特徴である。まずは,本書全体を通読した後に,CD-ROMのQ&A形式を使って復習すれば効果的な反復学習が可能となるであろう。

 さて,本書は,大きく分けると3部構成となっている。

 第1部の「脳神経疾患のみかた」では,脳神経疾患に対する画像診断の歴史からはじまり,画像理解に役立つ脳神経の解剖学と基本的な画像のみかた,そして脳神経疾患の症状について,ポイントを整理してわかりやすく解説されている。

 第2部の「脳神経疾患と症例」が本書の核心であり,脳血管障害,頭部外傷,頭蓋内腫瘍,そしてその他の疾患に分けて書かれている。特に,PT・OTが遭遇する頻度の高い脳血管障害については,脳出血9例,くも膜下出血7例,脳動静脈奇形6例,脳梗塞14例,そしてもやもや病3例の合計39例もの症例が紹介されている。各症例については,鍵となるCTやMRIの画像あるいはMRA(磁気共鳴血管撮影)や脳血管撮影像が掲載され,それらの画像所見,関連事項,医学的治療の内容,そして理学・作業療法のポイントまでが詳しく解説されている。さらに,重症度分類や診断基準については「解説」欄,関連する重要事項については「BOX」欄や「知識の整理Q&A」欄が設けられ,学習を進めるうえでの疑問を本書だけで解決することができる。

 第3部の「脳神経疾患の治療と理学・作業療法」では,主に脳卒中の病期別理学・作業療法アプローチが評価ポイントも含めてコンパクトに整理されていながらも,重要なポイントは網羅されている。

 さらに,各章の冒頭には「知っておきたい基本事項」欄も設けられ,学習すべき重要事項がまとめられているなど,随所に学習を促す工夫が盛り込まれており,著者らのPT・OT教育に対する熱い思いが託された教科書となっている。本書は,PT・OTとその学生だけでなく,すべての医療者に役立つ内容であり,脳神経疾患の学習に活用されることを強く推奨したい。

四六判・頁368 定価1,995円(税5%込)医学書院