第2581号 2004年4月19日


特別企画

研修先をどう選ぶ?

有名指導医・先輩医師11人のアドバイス


 初期研修にはどのような施設がふさわしいのか? 本号では,世界的に知られるベテラン指導医から教育熱心な若手先輩医師まで,11人にアドバイスをお願いした。また,全国25研修病院を取材した市村公一氏に日本の「臨床研修の実態」を聞いた。


■石丸裕康氏

(天理よろづ相談所病院/総合診療教育部・総合内科)


<臨床研修施設を選ぶためのポイント>
 よい研修施設かどうかは,そこで働く人によって決まる。医師やコメディカルがそれぞれの立場から研修医教育にあたっている姿が垣間見られれば,研修施設として悪くはない。具体的には
・研修医が忙しくてもいきいきと働いており,切磋琢磨している。
・3-6年目くらいの後期レジデントがたくさんいて病棟,救急外来などで初期研修医と常に接触する機会がある。
・ロールモデルとなる指導医がいる。
・施設の管理者が教育を病院の重要な機能ととらえている。
・看護師や検査技師などのコメディカルが研修医を育てる役割を果たしている。
<よい研修を行なうためのルール>
 筆者の研修医時代に強調されたのは次の2点であった。
 (1)患者さんが入院すれば,どんなに忙しくてもその日のうちに病歴と全身の身体所見をとり,診療録を完成させる。入院翌日のカンファレンスでは主要なデータは記憶し診療録を見ずにアセスメント・プランまで含めた症例呈示ができるよう準備すること。
 (2)1日2回,患者さんのベッドサイドに足を運ぶこと。
 入院早期に患者さんの全体像を把握し,いつでもどこでも症例呈示してアドバイスを求めることができるのは主治医として大切なことであり,(1)はその必要条件。また患者さんとのコミュニケーションをうんぬんする以前に病室で患者さんと向き合う時間を物理的にとらなければはじまらない。知識や技術も大切であるが,その前に(2)のような基本的な姿勢を確実に習慣づけることが大切だと思う。
<研修をするのにふさわしくない施設を見分けるポイント>
 どんなに評判のよい研修病院であっても,自分が施設の雰囲気やその街になじめそうになければ,研修施設として選ばないほうが賢明と思う。楽しく働けそうな施設かどうかは,定量的に評価することは難しく,感覚的なものではあるが,案外重要な要素と思う。
<医学生・研修医へのアドバイス>
 自分の研修をふりかえってみてよかったことは,2年目の先輩,後期レジデント,指導医といったそれぞれのレベルであの先生のようになりたいというロールモデルがあったことと,優秀な同期レジデントがいていつも負けたくないとがんばれたことだと思う。逆に今の立場からみると熱心なレジデントと働き,教えることで自分自身のモチベーションを維持できている。よい研修の場にはこういったポジティブな相互作用が必要であり,研修医がその中で果たす役割は決定的に重要である。みなさんが,「研修を受ける」という受動的な立場にとどまることなく,先輩や指導医を奮い立たせるような存在であることが,よい研修病院をつくっていく原動力であることを理解してほしい。
<著者略歴>
1992年3月阪大卒。同年5月天理よろづ相談所病院ジュニアレジデント,94年5月同シニアレジデント(内科ローテートコース),97年5月同総合診療教育部医員。


■川越正平氏

(あおぞら診療所)


<研修施設を選ぶためのポイント>
 施設の規模や設備などのハード面にとらわれることなく,実践内容や「人」が優れた施設を選ぶべきである。
・豊富かつ多様な臨床経験が可能なプログラム
 (1)多数のcommon diseaseと適度なrare disease,(2)急性期,慢性期,終末期それぞれの経験,(3)病棟,救急,外来,在宅という多様な医療現場を経験することによって,医療ニーズ全体を俯瞰することができる。さらに,(高度先進)医療の有効性とその限界を知ることができる。
・「患者中心の医療」を実践している施設
 地域の医療ニーズに応えること,臨床上の困難な命題に対し狭義の医学的アプローチのみならず,心理的,社会的,倫理的側面から取り組む姿勢を多くの職員が共有し,日々実践していることの教育的意義は大きい。
・ロールモデルとなる医師の存在
 医療,そして研修の質を最終的に決定づけるのは「人」である。ロールモデルとなる医師が存在し,さらに3-10年目の医師陣容に厚みがあって屋根瓦の体制を構築していることが望ましい。
<よい研修を行なうためのルール>
 医師の役割は単に診断を下し治療や手術を施すことだけではない。単一の正解があるとはかぎらない命題に対し患者とともに取り組んでゆく「問題解決能力」こそが問われる。
 知識や技術を修得することに目を奪われがちだが,初期研修においてとりわけ重要なのは,自己の限界について常に自覚的であるとともに「生涯学習」の手法を身につけることである。そのために日々を振り返り,その成果を記録することが望ましい(ポートフォリオ)。
 患者の痛みや苦しみを理解すること,自己の感情をコントロールすることなど,「人間としての幅」を拡げる必要がある。お年寄りと世間話をすることや幼児の心をつかむなどのコミュニケーション能力,そして看護師をはじめとする多くのコメディカルから学び協働する姿勢も不可欠である。
<臨床研修病院への期待>
 次の内容は研修病院単独では困難であっても,複数の医療機関を活用することによって実現可能であり,そのような地域完結型プログラムが今後高い評価を獲得することになるであろう。
・小児科研修や救急研修における小児プライマリケア領域の潤沢な経験
・外科研修においては疾患頻度の高い整形外科領域を重視する
・地域保健医療研修における在宅医療の経験
 さらに今後は,指導医を置く形態での継続的な外来研修をプログラムすることが肝要である。
<医学生・研修医へのアドバイス>
 比較するためにも,5か所以上の施設を見学することをおすすめします。見学の際には,できるだけ研修医と行動をともにし,研修の成果や不満を聞くといいでしょう。本稿で舌足らずな部分については,拙著『君はどんな医師になりたいのか』(医学書院)をご参照いただけると幸いです。「一番いい研修病院」で研修する必要はありません。『世界に一つだけの花』の歌詞に凝縮されているように,自分にふさわしい研修に取り組んでください!
<著者略歴>
1991年東京医科歯科大卒。虎の門病院内科研修(前期2年,後期3年)終了後,同院血液科医員。1999年千葉県松戸市にグループ診療の形態で,在宅医療を中心に地域医療に取り組む,あおぞら診療所を開設。


■米田正始氏

(京大教授/心臓外科)


<臨床研修施設を選ぶためのポイント>
 初期研修では自分のロールモデルとなり得る立派な指導者がいるところが重要と思います。設備や建物も結構ですが,医師としての基本姿勢は最重要でしょう。
<よい研修を行なうためのルール>
 まず「聴く耳を持つ」ことだと思います。それは患者さんに対しても,ご家族やコメディカルあるいは指導者に対しても同じです。質問はたっぷりし,意見は問われない限り少なめが喜ばれます。ただしカンファレンスや発表の時は十分な下調べののち堂々と信念を述べるのも大切です。
 次に患者さんと毎日接することですが,とくに患者さんが喜ぶのを見てうれしく思う,その心が大切と思います。患者さんを治療するだけでなく患者さんを自分なりに幸せにするという心構えはサービス業の原点です。同じ意味で暗いのは好ましくありません。
<研修をするのにふさわしくない施設を見分けるポイント>
 偏狭なムラ社会的発想が多い施設はよくないでしょう。日本に,さらには世界に通用するような実力と見識を養うという心意気がほしい。
<医学生・研修医へのアドバイス>
 時代は変わった。君たちは自由だ。古い枠組みにとらわれることはない。ただし自由はより強い責任感や自覚があってはじめて自由である。医師としての良心と信念をもって自分の選んだ施設で思う存分研修に打ち込んでください。
<著者略歴>
京大卒業後,天理よろづ相談所病院でスーパーローテート2年と心臓外科レジデント4年,以後トロント大6年,スタンフォード大3年,メルボルン大2年ののち現職。


■西野 洋氏

(亀田総合病院/医師卒後研修センター長)


<臨床研修施設を選ぶためのポイント>
 まず自らの目標を見極めることがスタートのように思います。10年後あるいは20年後に,あなたはどのような場所にいて,どのような医師像を目標として設定しているのか,具体的には研究者をめざすのか,臨床医をめざすのか,臨床医でも勤務医をめざすのか,開業医をめざすのか,専門医をめざすのか,generalistをめざすのか,国際医療をめざすのか,等々。自らの目標が定まっていれば,その目標に沿った(マッチした)臨床研修病院選びがあると思います。
 次には指導者を選ぶことと思います。私自身が「指導者」と言われる立場にあり,偉そうなことを言えるものではありません。ただ,臨床医としての最初の2年間は,みなさんの医師としての羅針盤の役割を担うと言うと言い過ぎでしょうか。よき指導医のいる研修病院を選ぶことが大切なように思えます。では,よき指導医とはどのようなものか……それはみなさん自身が考え,判断することでしょう。
<よい研修を行なうためのルール>
 両親から「苦労は買ってでもしなさい」と教わりました。一見無駄なこと,一見回り道のようでも,長い目でみると非常に意味の出てくることがあります。あまり目先のことに一喜一憂したり,まわりの研修医の状況に左右されず,自らの目標を見据えて,腹を据えることが大切なのでしょうか。また,いったん,臨床研修病院が決まったら,体当たりで研修し,そこの施設の長所を最大限引き出すことがよき研修に繋がるのかなと思います。
<研修をするのにふさわしくない施設を見分けるポイント>
 自らの目標にマッチしない施設はふさわしくないと思います。また,実際に研修をしている先輩に話を聞いたり,指導医の先生方の話を聞くことが参考になると思います。
<医学生・研修医へのアドバイス>
 世の中には「勝ち組」「負け組」とかいう言葉があるようですが,どうも違和感を感じます。医師として,一社会人として歩みはじめた瞬間から,出身大学とか,偏差値とかは,まったく関係なくなります。卒業までは,知識のみが重視されたでしょうが,卒業後は,知識のみならず,技術,体力,精神力,コミュニケーション,品格など,人間としての総合力が問われるような気がしてなりません。
<著者略歴>
1978年徳島大卒。78年から86年まで,徳島大第一内科にて研修,研究。86年から96年まで,メイヨークリニック神経内科留学。96年から亀田総合病院神経内科。現在,医師卒後研修センター長。


■藤本卓司氏

(市立堺病院/総合内科部長)


<臨床研修施設を選ぶためのポイント>
・common diseaseの多いこと
 病院を見学に行ったら1年目の研修医がどんな患者を受け持っているか注目しよう。肺炎,心不全,糖尿病などcommon diseaseをランダムに数多く受け持っているなら,まずは初期研修の必要条件を満たしている。
・上級医とのベッドサイド回診の多いこと
 実際にベッドサイドで上級医と一緒に患者を診る機会の多いことが大切。カルテ回診やカンファレンスだけでは不十分である。
<よい研修を行なうためのルール>
・朝早起きができること
 朝早く病院に来て,受け持ち患者の回診をしよう。挨拶だけでもいい。ふだん座ってラジオを聴いている患者さんが,もし横になったままなら何か異変が起きているのかもしれない。
・素直さ
 自分の意見を持つのはよいが,他者のアドバイスに耳を傾けて一度は実際に試してみる素直さを忘れない。
・自分の目で確かめる姿勢を持つこと
 身体診察は言うまでもないが,画像フィルムは必ず自分の目でみる,グラム染色は自分で染めて鏡検する。
<研修をするのにふさわしくない施設を見分けるポイント>
・各科の垣根の高い病院
 専門科の枠を越えた臨床カンファレンスがない,または少ない,がひとつの目安。
・大きな総合病院なのに“たすきがけ”研修の病院
 大都市圏の大きな総合病院であるにもかかわらず,大学病院と“たすきがけ”の研修プログラムとなっている病院は,自立した研修理念を持っているとは考えにくい。
<医学生・研修医へのアドバイス>
・院内感染対策にも敏感であってほしい。
 患者と自分自身を守るため,感染予防策の基本を身につけたい。診察“前”の手指消毒はまさに基本中の基本である。
・道具としての英語に強くなろう。
 英語の論文が読めなければよい臨床医になるのは難しい。
<著者略歴>
1984年京大卒。麻酔科を経て呼吸器内科へ。舞鶴市民病院,沖縄県立中部病院の見学が総合内科医への道を歩むきっかけとなった。


■堀 進悟氏

(慶大助教授/救急医学)


<臨床研修施設を選ぶためのポイント>
 よい研修を受けるには,(1)よい指導者がいること,(2)バイアスのかからない多数の患者さんがいること,(3)研修医が優秀で勉強する雰囲気があること,の3条件が必要です。よい指導者は,理想的には30歳代で臨床能力と教育能力をともに備えた人材ですが,実際にその施設で働いてみないとわかりません。(1)と(3)とを,手軽に判断する方法は,カンファレンスに参加することです。カンファレンスに,医学生がわくわくするような雰囲気があるか否か,先輩の研修医たちが真摯に参加しているか否かを見れば,その施設の実力がわかります。患者さんに関しては,その病院が1年間に受け入れている救急車の台数を聞くことが目安となるでしょう。都会なら3000台はほしいところです。
<よい研修を行なうためのルール>
 よい研修を行なうには,いくつかのルールがあります。(1)貴君が病院を背負うつもり(プロ意識)で仕事をすること,(2)勤務後にも勉強時間を持つこと(指導医に適切な教科書を教えてもらう),(3)他の研修医が受け持っている患者さんも診ること,(4)すばらしいカルテが書けるように努力すること,などをあげましょう。
<研修をするのにふさわしくない施設を見分けるポイント>
 <臨床研修施設を選ぶためのポイント>と同様の方法で評価できると思います。
<医学生・研修医へのアドバイス>
 「来年には,今の貴君を指導できる実力をつけてください」
<著者略歴>
1975年慶大卒,内科専攻,88年慶大救急部専任講師,救急部副部長,94年慶大救急部助教授,2003年救急部部長代行。


■前野哲博氏

(筑波大助教授/卒後臨床研修部)


<臨床研修施設を選ぶためのポイント>
(1)「まだ誰も診ていない患者」を数多く経験できること
 短期のローテーションでは,診断も治療方針もすでに決まっている入院患者ばかり受け持ってもあまり有意義な研修はできません。まず自分が最初に診て,医療面接・身体診察から鑑別診断を考え,検査・治療計画をたてていくというプロセスを数多く経験できる施設を選びましょう。
(2)研修医が生き生きと働いていること
 研修医の姿は,来年の自分の姿です。その施設で働いている研修医に自分を重ね合わせてみて,自分が楽しいと思えるような施設を選びましょう。
(3)研修管理体制がしっかりしていること
 研修医のコンディションやニードはそれぞれ異なります。自分の希望を伝える窓口はあるか,きめ細かく対応してもらえるかということも大切なファクターになるでしょう。
<よい研修を行なうためのルール>
 (1)weekly summaryを書こう
 毎週weekly summaryを書く習慣を身につけましょう。回診の準備にもなりますし,日々の記録や検査所見を改めてまとめなおすことで思わぬ発見につながることもあり,見落としの防止にもなります。また,後で退院要約を書く時にも非常に楽です。忙しい研修の中で書く習慣をつけるために,週間スケジュールの中で比較的dutyの少ない時間帯をあらかじめweekly summaryを書く時間として確保しておくといいでしょう。
 (2)経験した疾患を掘り下げて勉強しよう
 例えばBasedow病の患者を診たら甲状腺疾患についての教科書を読むなど,自分の経験した症例を大切にして,1例ずつ掘り下げて勉強するようにしましょう。自分が直接診た疾患についての知識は記憶にも残りやすいものです。
<研修をするのにふさわしくない施設を見分けるポイント>
 表向きは立派なことを書いてあっても,実際には単なる労働力の確保が目的である施設もありますから,病院全体としてどれくらい教育に熱意を持っているかが重要なポイントになると思います。特に指導医との関係は研修内容に大きく影響する問題ですから,指導医があまり教育熱心でないところや,研修医を単なる人手だと思っているような施設は避けたほうがいいと思います。
<医学生・研修医へのアドバイス>
 研修医時代は,一生のうちで一番臨床能力の伸びる時期だと思います。それだけに,同僚の研修医ができるようになった手技がまだできないと焦りを感じたり,ちょっとした失敗で落ち込んだりすることもあると思いますが,医者としての人生は2年の研修期間の何十倍もあります。やる気さえあれば後からいくらでも取り返せますから,それぞれのペースで,焦らず,無理をせず,一度きりの研修医生活を楽しんでください。
<著者略歴>
91年筑波大卒業。河北総合病院内科で研修後,98年筑波大総合医コースレジデント修了。筑波メディカルセンター病院総合診療科を経て2000年より筑波大卒後臨床研修部。


■松田 暉氏

(前阪大附属病院長,厚労省新医師臨床研修制度施行準備有識者会議)


<臨床研修施設を選ぶためのポイント>
 新たな臨床研修で何を求めるかは画一的である必要はなく,各人がそれぞれ目的をはっきりさせて臨むべきです。プライマリケアと言っても,大学病院と第一線病院では対応が異なるわけで,その特徴を把握すべきです。大学病院では,内科や外科で総合的な研修を行なっていた実績があるか,診療実績(年報など)からみて診療が幅広く行なわれているか,などを見るべきでしょう。研修病院では,診療体制が総合的に十分整備されているかが大事でしょうし,また,両者とも救急医療への対応が十分かどうかを見ることも大事です。
<よい研修を行なうためのルール>
 まず身だしなみ,清潔感が大事。白衣はきれいなもので前をはだけさせない,きちんと靴を履く。患者さんと話す時間を十分とる。こまめにメモを取る。思い過ごしは厳禁。わからないことは聞いて確かめ,先送りしない。
<研修をするのにふさわしくない施設を見分けるポイント>
 病院玄関がきちんと整理されていない,また不潔感がある病院は要注意。医療スタッフに覇気がない病院。
<医学生・研修医へのアドバイス>
 患者さんは1回の治療に命をかけている。研修医にとって目の前の患者さんは多くの中の1人ですが,患者さんにとっては自分の体,命は1つです。1人ひとりを大切に。
<著者略歴>
インターン廃止運動で国試ボイコット(1966年卒)。阪大第一外科入局,心臓外科専攻。91年より第一外科教授。附属病院長,厚労省新医師臨床研修制度ワーキンググループ委員などを歴任。


■松村真司氏

(松村医院院長)


<臨床研修施設を選ぶためのポイント>
 「臨床研修選び」は,「結婚相手選び」に似ています。「誠実で,やさしくて,経済力があって……」などの一般的な条件を指摘することはできますが,それがそろっているからといって,あなたを幸せな結婚生活に導いてくれるかどうかはわかりません。しばらくつき合ってみてから判断したほうが本当はよいのかもしれませんが,ずっと大勢の人とつき合うわけにもいきません。他の人にとってよい人でも,あなたに合っているとは限りません。また,一度選んでしまうと,やり直すことはできないわけではありませんが,難しいです。ということで,縁みたいなものですが,2つだけポイントをあげておきます。
 「雰囲気と仲間」
 同期は選ぶことはできませんが,先輩や上司は選ぶことができます。雰囲気は実際見てみないとわかりません。研修内容などは,自分のニーズに合わせて,自分の頭で判断してください。最後はあなたの判断です。判断の際に必要な,本物とニセモノを見分ける観察眼はふだんから養っておいてください。
<よい研修を行なうためのルール>
・まず,研修はあなたのためであると同時に,患者のためであることを忘れないこと。
・健康に気をつけて,一生懸命働かなければいけない時は働き,休む時はきっちり休むこと。
・常に想像力を働かせ,自分の頭で考えること。
・今自分に何ができるかを考え,しかしあまり考えすぎないこと。
・自分が研修後どう変わったか,ときどき振り返ること。
まずはとにかく元気でいてください。
<研修をするのにふさわしくない施設を見分けるポイント>
・指導医が必要以上に偉そうで,研修医が萎縮しているように見えるところ。
・研修医を労働力としてしか見ていないところ。
・研修医が意見を言う窓口がないところ。
・理由もなく給与が異常に安いところ。
 以上のように,研修医を大事に思っていないところは研修先としてふさわしくありません。表面上取り繕っていても,本音は別という施設もあるので,それらを見分ける賢さは必要です。
<医学生・研修医へのアドバイス>
 青春は一度きりです。いろんな人と,特に死んでいく人たちと,いろんな話をしてください。それから,難しい問題に簡単な答えをすぐ出してくれる大人にだまされないように,自分の頭でよく考えること。最初のうち,特に夏休み前後には気をつけてください。
<著者略歴>
国立第二病院総合診療科,UCLA公衆衛生大学院,東大医学教育国際協力研究センターなどを経て2001年から松村医院院長。


■水島広子氏

(衆議院議員/精神科医)


<臨床研修施設を選ぶためのポイント>
 大原則として,自分がこんな医師になりたい,こんな医師にかかりたいと思うような指導医がいること。「守・破・離」という言葉がありますが,何かの道を究めようと思ったら,まずは尊敬すべき先輩のやり方をそっくりそのまま学ぶこと(現実的には真似する,ということになります),そして,自分なりのやり方を見つけてそれを破り,離れていく,というプロセスを踏むのがよいと私は思っています。臨床研修というのは,最初の「守」の入口になります。ですから,自分のロールモデルを見つけて,まずはとことん真似ていくのが早道でしょう。
 ロールモデルを見つける際には,自分がこんな医師になりたいという観点よりも,こんな医師にかかりたいという観点のほうが重要でしょう。患者さんに「かかりたい」と思われる医師になれなければ意味はありません。
<よい研修を行なうためのルール>
 研修期間は,知識や技術の基本を身につける期間であると同時に,患者さんにどう接するかという基本を作っていく時期でもあります。また,多くの人にとっては,社会人としての第一歩でもあります。社会人としての常識的なルールをわきまえること,患者さんを尊重したコミュニケーションができるようになること,こうしたことは研修期間に学んでおかなければその後も改善が見込まれません。このような言い方をすると患者さんはどう感じるのだろうか,ということを,謙虚に見つめていく必要があります。
 研修医時代に出会う患者さんからは,コミュニケーションも含めて,すべてを学ばせていただくという気持ちを失わないようにしましょう。
<研修をするのにふさわしくない施設を見分けるポイント>
 その病院で実際に研修を受けている研修医から話を聞くとよいでしょう。複数の研修医から話を聞いて,研修医が自由に意見を言える雰囲気があるかなど,その病院が自分の研修先としてふさわしいかどうかを判断することをお勧めします。複数の研修医に会ってみると,その病院で研修を受けるとどのような医師になるか,ということも何となく雰囲気がわかると思います。
<医学生・研修医へのアドバイス>
 医学は生涯学習のないところには成り立ちません。研修は入口であって,その後も学び続けて研鑽を続けていく意欲が絶対に必要です。私自身,研修医時代に指導医に「なぜこんな薬の使い方をするのですか?」と質問したことが少なくありませんでしたが,「今までもこうやってきたから」「自分は研修医時代にこう習ったから」というような答えしか返ってこなくてがっかりしたことを記憶しています。常に最新のデータに目を光らせ,自分がやっていることの根拠(エビデンス)を確認していく作業を忘れないでいただきたいと思います。
<著者略歴>
1992年慶大卒。同大学院博士課程修了。同大医学部精神神経科勤務を経て,2000年6月の衆議院選挙に民主党公募候補として立候補して初当選。現在2期目。慶大医学部客員講師。


■吉村 学氏

(揖斐郡北西部地域医療センター/久瀬村診療所)


<臨床研修施設を選ぶためのポイント>
 もっとも大事なものは学びを行なうための雰囲気・文化がきちんとあるかどうかではないでしょうか。それは指導医の質や先輩研修医らの姿勢,研修内容,学習環境などを総合したものです。
<よい研修を行なうためのルール>
 研修した成果とそのプロセスをきちんと記録に残すことがもっとも大事です。個人のポートフォリオを作成することです。そしてそれを定期的に指導医や仲間,メンターと振り返ることが欠かせません。そのための時間の確保をできるだけ行なってください。
 また目先の技術・知識の獲得ももちろん大切ですが,原理原則(例えば地域医療・家庭医療など)に対しても学ばれるとよいかもしれません。
<研修をするのにふさわしくない施設を見分けるポイント>
 学びの雰囲気や文化,振り返りの実践の有無がポイントではないでしょうか。またそこの施設で研修をうけた医師がどんな転帰アウトカムになっているかも重要でしょう。
<医学生・研修医へのアドバイス>
 自分がどういう医師になりたいのかを,見学に行った先々で議論するとよいでしょう。
<著者略歴>
1991年宮崎医大卒,自治医大地域医療学教室・付属病院で2年間初期研修(多科スーパーローテイト)。93年六合温泉医療センター勤務。95年自治医大地域医療学教室で教育・研究に従事。98年より現職。