AMEE（Association for Medical Education in Europe）2002
参加報告
| 若林英樹1），向原圭1），吉田一郎2），志村俊郎3）， 田川まさみ4），田辺政裕5），工廣紀斗司6），庄司進一7） |
1）名古屋大学・総合診療部，2）久留米大学・医学教育学，3）日本医科大学・教育推進室，4）千葉大学・第1内科，卒後・生涯医学臨床研修部，5）千葉大学卒後・生涯医学臨床研修部，6）日本医科大学附属千葉北総病院・救命救急センター，7）筑波大学・神経内科学
卒前のコアカリキュラム，共用試験の導入，卒後臨床研修の必修化と医学教育における改革がわが国でも急速に進んでいる。これらの改革は，主に欧米の医学教育改革を追随したものと言えようが，その欧米では，英国，オランダを中心とした欧州と米国がそれぞれの地域的特徴を生かしながら，医学教育改革をさらに推し進めている。
欧州医学教育学会（Association for Medical Education in Europe, AMEE）総会は，その両地域の医学教育の現状を垣間見るのには格好の場である。
2002年8月29日－9月1日，ポルトガル・リスボンにてそのAMEE総会が開催され，欧州各国，米国，カナダ，アジア諸国，アフリカ，南アメリカなど世界各国から約1000人が参加した。今回の特徴は，アジア諸国からの参加者の急増であろう。日本からは昨年より増えて，われわれを含む11名が参加した。
全体として，世界各国では医学教育が革新的に進んでいるのが非常に印象的であり，先進諸国の中で日本だけが取り残されている感がぬぐえなかった。
本稿ではわれわれが参加，発表したセッションについて報告する。
| （若林） |
3つのプレカンファレンス・ワークショップ
学会に先立つ8月29日に行なわれた13の「プレカンファレンス・ワークショップ」のうち，3つを紹介する。(1)OSCEを祝福するワークショップ
「OSCE」の発足30年を記念して，「Celebration of the OSCE」が開催された。OSCEが報告されて，30年以上を経ているが，OSCEの生みの親であるHarden氏（英国，University of Dundee）がダンディ大学医学教育センター長を引退されることも考慮してのワークショップだった。最初に氏を称えるスピーチがあり，「彼の何よりもすばらしいことは，OSCEだけでなく，実践的な医学教育上のコンセプトを次々に紹介されたことである」と述べられた。
このワークショップではOSCEの30年にわたる歴史，世界各国でのOSCEの現状，よりよいOSCEとはのレビューになった。ネブライザー使用法のステーション，心筋梗塞後の患者への接し方を見る態度のステーションも興味深かった。（吉田）
(2)クラークシップにおける医学生の描写的評価についてのワークショップ
Hemmer氏（米国，University of the Health Sciences）により画期的な評価方法の1つとして「RIME法」が紹介された。
RIME法とは学習者がそれぞれの臨床能力において，「Reporter，Interpreter，Manager，Educator（R.I.M.E.）」と成熟する過程を描写する評価方法である。学習者がRIMEのどの段階にいるのかを把握することが評価の第一歩である。
「Reporter」の段階では，学習者は患者の状態を正確に把握し，明瞭にチーム・メンバーに提示することが要求される。病歴聴取・身体診察能力，問題整理能力，検査結果のフォローなどの信頼性・責任感が必須である。「Interpreter」の段階では，問題点に優先順位をつけ，鑑別診断を最低3つ挙げることが要求される。臨床所見の診断的価値を理解する能力，患者ケアに対する主体性も含まれる。「Manager」の段階では，問題点の具体的解決法，治療方針決定の能力が要求される。例えば，最低3つの診断・治療計画を挙げ，患者と一緒に診療方針を決定しなければならない。「Educator」の段階では，リーダーシップを発揮し，診断・治療方針を支持するエビデンスを求めたり，新しく学習した内容を共有したり，チーム・メンバーの教育に携わることが要求される。本評価法の妥当性，信頼性に関する文献も紹介された。（若林）
(3)医学教育のカルチャーについてのワークショップ
2001年に引き続き（本紙第2477号参照），Kachur氏（米国，Medical Education Development），Kedar氏（イスラエル，Hebrew University）とともに向原が医学教育のカルチャーについてのワークショップを行なった。
これは現在と未来の医学教育のカルチャーについて議論することを目的としたワークショップで，今回も英国，米国，ドイツ，スイス，インド，日本など世界各国から約20名が参加した。文化が異なるさまざまな国々から集まった参加者たちは，現在の医学教育のカルチャーについての認識や未来へのビジョンを，国境・文化を超えて共通に持っていたことは前回と同様であった。「2022年の医学教育はどうなっているか？」というテーマで，スイスの医学生が描いた大きな人間の顔の絵が特に印象に残った。この医学生によると現在の医学教育には「顔がない（faceless）」そうである。（向原）
8月30日－9月1日の3日間，問題基盤型学習，カリキュラム計画，客観的臨床技能評価（OSCE），生涯医学教育などさまざまなテーマで，49の口頭発表セッション，15のポスター・セッション，34のワークショップやミニ・セッション，5の大人数セッションが行なわれた。
主なテーマと演題数を下表に示す。そのうちわれわれが発表したもの，また特に印象深いものについてテーマ別に述べる。
問題基盤型学習：PBL（Problem-Based Learning）
第1日目・口頭発表吉田は久留米大学のPBLチュートリアルで使用中の「振り返りシート」を紹介した。PBLはグループ学習であると同時に，個別化学習でもあり，一人ひとりへのアプローチを可能にする本法は注目され，多くの質問があった。
このセッションで強く感銘を受けたのは，現在，世界のPBLチュートリアルをリードしているMennin氏（米国，University of New Mexico）の見事な司会とコメントのすばらしさであった。PBLチュートリアルにおける学習とは，学生間の異なる考えの交換であり，その交換がうまく起きるためには，エネルギーが必要であると強調された。確かに無気力な学生がいると，この「exchange of differences」が起きにくいことは，日常的によくみられる現象であろう。（吉田）
第3日目・口頭発表
最初に，660のPBL学習事例を内容分析し，基礎科学，臨床，精神社会医学のトピックスと各分野の到達目標との不相関は各22％，69％，8％との報告があり，PBLの事例の立案にあたり注意すべき点と思われた。PBLにおいて講義は不要との意見もあったが，基礎医学についての理解と，Key conceptに関連したミニレクチャー，疑問点の具体的回答は大切であろう。
また，PBLに使用するビデオ，デジタルイメージ，音やグラフを利用したWeb-basedシナリオが紹介された。実際にこれらの多数のメディアを用いたcase studyを，少あるいは多人数のグループ学習に組み入れた試みが議論された。ついで，実際の患者さんを，日本の従来の臨床講義のようにPBLに登場してもらうことも紹介された。患者さんがPBLに協力する利点は，疾患に対する興味，モチベーション，学習目標の統合をもたらすことや，臨床的に関連した問題を強調できることであると発表された。さらには，PBLを含むカリキュラムにおけるweb-based learningにおいて，症例問題は疾患系統別カリキュラムより学生の満足度が高いということも紹介された。全体を通して，ITが積極的に活用されているのが印象的だった。（志村）
カリキュラム計画：Curriculum Planning
第1日目・ポスター発表田辺は日本におけるコア・カリキュラムの作成に関与したため，外科領域のコア・カリキュラムにおける小児外科の学習項目について発表。特に，小児外科のコア・カリキュラムにおける学習目標を再検討した結果を報告した。
専門性の高い領域だが，タイと香港の小児外科医から同様の取り組みが行なわれているとコメントがあり，コア・カリキュラムも世界共通に進行している医学教育改革の一環であることが実感された。（田辺）
第3日目・口頭発表
庄司は，筑波大学で行なわれている「少人数グループ討論を中心とした臨床人間学」が医学生のみならず一般学生を含め，倫理教育としてインパクトを与えており，市民へ対象を広げていると報告した。
その他，世界各国の大学で行なわれているカリキュラム改革が発表された。
Komatsu氏（ブラジル，Marilia Medical School／FAMEMA）はMariliaとLondrinaの医科看護大学のカリキュラム改革を報告した。貧困・困窮に対する態度，疾患ではなく病人をケアする態度，異文化への寛容等を目指したカリキュラム改革である。Silva氏（ポルトガル，Universidate da Beira Interior）が報告したBeira Interior大学のカリキュラム改革は，学生中心，成人教育理論，学習目標やカリキュラム編成に学生が参加すること等の特徴がある。
Jacobs氏（オランダ，Catholic University of Nijmegen）らのクラークシップは3つのcentral clerkshipがregular clerkshipの間にあり，この時期には前のclerkshipでの体験に基づいた学習を促し，次のclerkshipの準備をするとの発表であった。
Barbosa氏（ポルトガル，University of Lisbon）によるとLisbon大学では3日間の田園地区のフィールドワークで，患者の問題解決に諸社会医学が関連していることを学ばせている。各演題の教育改革の試みに活発な質疑討論が行なわれた。（庄司）
客観的臨床技能評価：OSCE
第1日目・ポスター発表向原と若林が，名古屋大学総合診療部の医師患者コミュニケーション教育の効果についての研究を発表した。医学部5年生を対象とし，2001年度の中間点で行なわれたOSCEを撮影したビデオテープを用い，医療面接教育の介入群と未介入群のコミュニケーション技法を評価・比較し，いくつかの項目で教育効果が認められた。
言葉や文化が異なる日本で欧米型のコミュニケーション教育が成り立つか？ という論点で意見を交換でき，有意義であった。
医師患者コミュニケーションの教育は，教育者の主観に左右されバイアスが避けられない面もあるが，日本においても医師患者コミュニケーション教育のエビデンス作成が今後の課題であることを再認識した。（向原）
志村は，日本医大の24の臓器・機能別コースからなる統合カリキュラムの概要とその利点と教育効果につき紹介した。この統合カリキュラムは，テュートリアル教育およびBed Side Learningの導入カリキュラムとしても有用である。さらに，臓器別で形態と機能を統合しているこのカリキュラムは，従来の基礎と臨床の壁をなくし，病気を総合的に理解できる点を強調した。（志村）
シミュレータを用いた教育
第1日目，第2日目・口頭発表救急医療領域では迅速に判断を行ない，必要な侵襲的処置を行なわなければならないため，等身大の高機能シミュレータに活躍の場がある。今回われわれは，多発外傷患者の初療用に作成したクリニカルパスの有用性を高めるために，等身大の高機能ペイシェントシミュレータを用いた訓練プログラムを作成し発表した。これは，コンピュータ管理された臨床シナリオを用い，さまざまな患者の危機的な臨床状態を再現させ，リアルタイムに必須の侵襲的手技を実際に行なうことができる。
また，Kneebone氏（英国，Imperial College School of Science）は，大腸内視鏡の訓練について発表した。ゲーム用のフォースフィードバック機能を応用した大腸内視鏡のシミュレータは，リアルな大腸内視鏡の初期訓練として普及している。模擬患者を横に寝かせ臀部にシミュレータを置き本番さながらの検査を行ない，コミュニケーション技術も含む包括的な訓練を，シミュレータと模擬患者の組み合わせによって可能にしていた。「コロンブスの卵的発想」が新鮮であった。
次いでMaiss氏（ドイツ，University of Erlangen-Nuremberg）は豚の胃を用いた内視鏡的止血術のシミュレーションを報告したが，実際に出血させられるリアリティの高いものだった。動物を用いた訓練は，優れたシミュレータの開発により，次第に機械に置き換わっていく傾向があり，今後，開発がさらに進むと思われた。M S Marsh氏（英国，GKT Medical School）は，婦人内診のシミュレータ「epelvis」を用いた訓練結果を，人の「職業患者」での訓練と比較して発表。また，Khogali氏（英国，University of Dundee）は，心疾患患者シミュレータ「Harvey」を用いた教育カリキュラムの有効性に関して報告した。
医療過誤問題を契機に，Patient safetyの確立が問題となっている今日，患者に負担をかけずに質の高い教育ができるシミュレーション医学教育は，Patient Safetyの向上，チーム医療訓練，医療過誤防止のために応用できる。技術・判断力の訓練に人間性の訓練を組み合わせた，真に心温まる医療を実践できる医師の養成訓練のために，シミュレーション医学教育は今後も大きく貢献する可能性があると考えられた。（工廣）
生涯医学教育：CPD（Continuing professional development）
第1日目・ポスター発表CPDは田辺の所属する部門の主要な任務であるため，興味を持って参加した。ポスター・セッションの全発表数215題のうち，15題（7.0％）がCPDに関する演題であった。昨（2002）年度の日本医学教育学会では，CPDに関する発表は157題中2－3題だったので，本邦と比して欧米でのCPDに対する取り組みはかなり活発な印象を受けた。
内容は大別すると，方略に関して8題，評価に関して5題，その他が2題で，専門医教育も含めたCPDをいかに有効かつ効率的に行なうかに関心が向いているようであった。評価も「appraisal」という言葉が多く使われ，単なる判定に留まらずフィードバックを通した教育的な意味合いの強い内容であった。多くの国々では定期的な免許更新制度があり，それがCPDのインセンティブになっている。その制度がまだ十分に実施されていない日本で，どのようにCPDをより活発化できるのか，担当者として今後もさらなる努力と創意・工夫の必要性を感じた。（田辺）
多職種教育：Multi-professional Education
第1日目・ポスター発表・口頭発表，第3日目・口頭発表今回，口頭発表13題，ポスター4題が多職種教育に関するものであり，英国より7題，スウェーデン3題，その他欧州4題，米国1題，ネパール1題，日本1題という演者の内訳であった。
英国における関心の高さは，NHSより示された「inter-professional approach，trans-professional approach」というより望ましいチーム医療推進のための「multi-professional education：多職種がともに学ぶ，他職種の技能を学ぶ」の概念が浸透し，その必要性が認識されているからである。医学部学生が他の医療職をめざす学生（看護，歯科，薬学，理学療法，社会福祉，公衆衛生）やスタッフと共に学ぶカリキュラムが，講義，技能のトレーニング，臨床現場のシミュレーション，種々の臨床の現場で試みられ，その成果も報告されていた。
千葉大学において行なわれている多職種が加わる臨床実習前のチーム医療教育により，「inter-disciplinary，trans-disciplinary」の認識が教育成果として得られていることを報告し，高く評価された。
教育システムと教育施設の環境が異なる各国で，有機的な教育と医療のシステムを作ろうとする着実な動きが感じられた。チーム医療の概念さえ明確でない日本と，教育のあり方にまで踏み込んだ指針を基に，医学部カリキュラムのみに留まらず根本的な教育改革を目指す各国諸施設との隔たりが感じられた。（田川）
プロフェッショナリズム
第1日目・ミニ・セッション医療におけるプロフェッショナリズムを再確認するために2001年2月初めに米国，欧州の内科学会と「American Board of Internal Medicine」が，共同で「新ミレニアムの医師憲章」を「Annals of Internal Medicine」，「Lancet」の両誌に発表した（本紙第2480号：李啓充「続・アメリカ医療の光と影」参照）。
本学会においても第1日目に約1時間，American Board of Internal MedicineのKimball氏による医師憲章についてのセッションが行なわれ，向原，若林が参加した。患者の利益の最優先，患者の自律性の尊重，社会正義の3原則と，プロフェッショナルとしての10の責務を明確に記したこの医師憲章は，市場原理や不合理な医療政策などによって必ずしも患者の利益が最優先されない現在の医療システムに対し警告を鳴らすものである。
パキスタンの医師が，「医師は社会的責任を自覚し，医療システムの変革のために活動していかなくてはならない」と強く訴えたが，これを受けてKimball氏がこれまで米国の医師は，他の国々の医師と比較して，社会的貢献については消極的であったが，今後は社会変革の一端を担えるようになることを夢見ている，と語っていたのが印象的であった。わが国も例外ではない。（向原）
根拠に基づいた医学教育
第2日目・大人数グループ・セッション第2日目の朝，Best Evidence Medical Education（BEME）プロジェクトwww.bemecollaboration.orgの中間報告が行なわれた。BEMEは，医学教育も，医療と同様に現時点でのベスト・エビデンスを認識しながら行なうべきであるという原則に基づき，1999年から動き出したプロジェクトであり，さまざまな医学教育の問題点についての文献のシステマティック・レビューがすでに進行中である。Kachur氏（米国）も，彼女自身がリーダーシップを取っている医師患者コミュニケーション技法の評価票についてのシステマティック・レビュー（Review of Communication Assessment Tools, ROCAT）について経過を報告した。ROCATのグループは向原もレビューアとして参加，医師患者コミュニケーションの教育について種々の文献を渉猟している。（向原）
コア・カリキュラムとアウトカム評価
第3日目・プレナリー・セッション本学会の締めくくりとして，今後の医学教育の展望について，3つの演題の発表があった。
Suleiman氏（マレーシア，International Medical University）は，「Educating doctors to meet the challenges to tomorrow」というタイトルの講演をした。「人類に無限の恩恵をもたらす科学技術と医学の進歩は，すべての人のため，資源利用に公正と正義を保証するための多くの挑戦を要する；この環境に責任ある役目を果たしうる“明日の医師”を創るカリキュラム改革に，多くの医学校が取り組むべきである」と述べた。
Schwarz氏（米国，China Medical Board of New York）は，国際的医学教育専門家グループと共に，21世紀の多様な医師に対応できる，知識，臨床技能，専門家としての態度・行動・倫理価値観などを含む「Global Minimum Essential Requirements」とその評価法を考案し，中国の医学校で試行することを発表した。Leach氏（米国，Accreditation Council for Graduate Medical Education）は，Outcome Projectについて紹介し，その教育成果の評価を認定決定の道具の1つにしていると述べた。（庄司）
まとめ
本学会を通して，一番の驚きは世界同時に医学教育改革が進行していることであった。医療の専門分化，医療費の高騰，患者権利の侵害など世界共通の問題の解決法として，良医，それも良質なプライマリ・ケア医の育成，そのためのさらなる医学教育改革が必要と考えられた。これはすでに世界の常識になっているが，経済状態が厳しい日本でそれほど緊急性をもって論じられていない所に問題の根深さも感じられた。わが国の医学教育は他の医学分野と比べて国際的な交流が少なく，すでに成人学習の基本原理を取り入れて発展した世界の医学教育から見て，かなり異質な存在になっているようである。この大きなギャップはそのままにしてよいのだろうか。それを埋めるとすればどのような方略をもってすればよいのだろうか。本報告がその議論のきっかけになれば幸いである。今年スイスで行なわれるAMEEに今後の成果を持っていきたいと思っている。最後に，本稿をまとめるにあたり，ご指導いただきました伴信太郎教授に心より感謝申し上げます。