医学界新聞

 

MEDICAL LIBRARY 書評・新刊案内


医療実行者たる医師にこそ読んでほしい

医療紛争 メディカル・コンフリクト・マネジメントの提案
和田仁孝,前田正一 著

《書 評》森 功(医真会八尾総合病院長・「医療事故調査会」代表世話人)

アメリカでの経験

 1999年1月11日の横浜市大医学部附属病院での患者取り違え手術事件以来,日本は医療過誤列島と言ってもよい状況である。荒地と化した教育・研修・信任という,事故・過誤を引き起こす土壌が一向に耕されないためにそれらは発生し続けている。
 比較的土壌が整備されていた米国でも,私が1972年に留学した頃は,医事紛争の嵐が始まっていた。ある時,ボスと一緒に回転台を使ってソーンズ法による冠動脈造影を友人の患者に行なっていたが,ボスはヘパリンを用いずに橈骨動脈に血栓を作って治療にトラブり,いくばくかの金を支払っていたのを思い出す。友人といえども患者となると,緊急事態で私がボスに代わって操作したことを契約違反だとして1000ドル請求された。この国では友情なんて当てにはならず,根本的に弁護士と金の社会だなと変に感心したものである。

裁判で傷つく患者・家族

 日本でも,医療裁判に深く関わって7年になろうとしている。多くの「原告」という名の患者あるいは家族は,たとえ勝訴になっても本来の癒しが得られることはない。亡くなられた「原告の会」会長の近藤郁男氏は,よく次のように話された。
 「医療裁判ではたとえ勝訴して賠償金を得ても,本当の意味での勝者にはなれません。原告は,こうむった医療被害と常に対峙して生き続けるのです。しかも裁判中に体験した,被告=医療機関と医師の不誠実さと対話を拒む姿勢に対して,ぬぐいがたい不信が残るのです」と。
 成人してなお重度の障害を持ち,毎夜母に抱きしめられているご子息を残して先立たれた無念は,最高裁での勝訴といえどぬぐえるものではない。地方で裁判を起こして医療村八分に会い,勝訴すると今度は地域から妬まれ社会的村八分状態になったケースもある。
 裁判では,原告・被告に分かれて数年にわたって“法的争い”を繰り返す。したがって,「患者が期待した結果をもたらすことができなくて申しわけない」と言う医療者からの自然な謝罪すら聞かれたことはない。むしろ日本医師会の顧問弁護士による地区医師会での指導は,「謝ってはならない」としている。

ゼロサムゲームからウィン-ウィン解決へ

 和田仁孝,前田正一共著の本書は,序章で大阪の交通事故時の十二指腸穿孔見落とし事件を取りあげている。両氏は,原告側弁護士がめざす「勝訴和解」,「賠償金確保による社会的解決」では癒されない「精神的という言葉を越えた,親としての葛藤,怒り,傷跡」をコンフリクト(Conflict)として捉えている。そして,裁判所からの和解勧告を超えて原告が「本人裁判」によって被告側に謝罪させるに至った経緯を通じて,その意義を示している。
 日本の医療事故は,通常の裁判制度で対応されるために,審理期間の長期化とともに,内容も医学的筋道とはかけ離れた結論になることも少なくない。私たちの「医療事故調査会」の過誤判定例が提訴されると,45%は裁判上非過誤であるという結果になる。それは,裁判というものが対立関係を土台として進められるため,被告側の医学的鑑定があくまでも被告無罪を前提とした主張となり,学術性まで歪められた内容になることにも原因している。
 著者らは,第2章以下で海外の例を参考として新しい処理法を提示している。逼塞傾向にある日本の医療裁判に対するADR(Alternative Dispute Resolution:裁判外紛争処理法)の提案である。
 米国といえども1991年のダナファーバー事件以来,情報公開と解説責任を克明に果たし,不毛な裁判以外の解決法をとることをよしとしている傾向がある。本書で取りあげられたコルブ事件はその典型であり,“ゼロサムゲーム”ではなく“ウィン-ウィン解決”の例として有名である。また,本書にも英国および連邦での苦情処理方式が提示されているように,ADRを基本とする国は少なくない。小生が調査したドイツでは,医師会の鑑定委員会,健保組合などが部分的にその役割を担っている。

話し合いのプロセス重視-新しい紛争処理モデル

 日本では前述のように,本来中立公正であるべき鑑定ですら,被告=医療者のかばい合いのために非学術的内容となることが少なくない状態である。裁判制度プラスアルファの不毛な点が多い。早急に本書の提案にある通り「話し合いのプロセスを重視した,医療者-患者の合意が得られるような紛争処理モデル」を具体化する必要がある。
 それは,第1段階が医療機関での苦情管理者の設置,第2段階が都道府県レベルでの第3者による調停型手続きの医事紛争処理機関,第3段階が医師,弁護士,学識経験者からなる裁定委員会の設置である。
 本書は,成熟した文明社会の良識が活字となったものと言えよう。医療事故を正面から捉えるべき立場にある理事者,管理者,危機管理委員会のメンバーには必読の書である。しかし実は本書の精神は,現在の医療実行者である医師にこそ広く生かされるべきことであるような気がする。
A5・頁200 定価(本体2,000円+税)医学書院


時宜を得た糖尿病チーム医療展開のバイブル

糖尿病のマネージメント 第3版
チームアプローチと療養指導の実際

松岡健平,河盛隆造,岩本安彦 編集

《書 評》齊藤寿一(社会保険中央総合病院長)

 『糖尿病のマネージメント-チームアプローチと療養指導の実際』第3版が発刊された。増え続けている糖尿病患者は,集団検診で発見された軽症のものから,複数の合併症を伴ったもの,あるいは血糖コントロールの困難な患者まで,多様な病態で医療機関を訪れ,それぞれに相応しい診療形態が求められる。患者への対応は,医師,看護婦,栄養士,検査技師,薬剤師などの医療従事者が,連携しつつチーム医療を展開することとなる。日本糖尿病学会でも専門医とならんで2001年からは,糖尿病療養指導士の制度を発足させている。
 このような医療現場で求められるのは,糖尿病についての考え方,診断や治療の進め方あるいは患者の療養指導などについて,各医療従事者が共有できる最新情報の基盤であろう。

即戦力を重視し,糖尿病診療の疑問に応える

 本書は,そのようなニードに応える糖尿病診療でのバイブルとしてきわめて時宜を得た書であると言えよう。執筆には,糖尿病臨床の第一線で活躍中の気鋭の専門家27氏があたられ,診断,治療,療養指導,そして合併症の予防と対策の各章の細目を分担して,最新の考え方や情報が平易で具体的に記されている。
 日常の糖尿病診療で疑問に感じること,あるいは患者や家族が質問する内容をしっかりと受け止める形で全体が構成されている。各細目ごとに内容は,「ポイント」としてまとめられ,また模式図を多用した豊富な図表で,高い水準の内容がわかりやすい形で述べられている。
 「Q & A」形式での明快な解説も随所に配置されており,即戦力となる書となっている。
 糖尿病のチーム医療は,知識や考え方を異にする複数の医療職種の担当者で展開されるため,円滑な連携には十分な配慮が必要である。これについて本書では,「糖尿病患者教育チームの形成」に1章をあて,チーム形成の基盤調整の方法や各医療職員が担うべき役割などについて,有用な助言が数多く盛込まれている。これから糖尿病診療チームを編成しようとする医療機関にとっても,貴重な指針となるものと思われる。

求められる糖尿病患者の程度に応じたていねいな説明

 本書の第2版は,1994年に上梓されているが,今回の第3版では内容も一新され,例えば日本糖尿病学会の新しい診断基準,インスリン抵抗性改善薬や速効性インスリン分泌促進薬,あるいは性機能障害におけるバイアグラの使用など新しい薬剤についての情報も十分に盛り込まれている。また,最近多くの疾病について導入されている医療従事者連携をもととした診療の経時的な展開計画,クリニカルパスについても,糖尿病におけるあり方が具体的に示されている。患者の事情や病状に応じて,初診来院後の外来診療あるいは1週間程度の短期入院,さらには中期ないし長期的なクリニカルパスのあり方について,ていねいな説明がなされている。この他最近は,患者や家族から質問を受けることが多くなった糖尿病の遺伝についても,最新の研究成果を踏まえたカウンセリングのあり方が述べられており,参考となる点が多い。

切実な問題,糖尿病と医療経済

 糖尿病は,患者にとって長期の取り組みが求められる疾病であり,医療費の負担も少なくない。また,医療機関にとっては,しばしば保険診療の枠内で最も実効ある診療を展開することに吟味が求められる。今回の版では,深く取りあげられてはいないものの,健康保険上で認められる検査の適応や頻度,あるいは各種の患者指導の診療報酬への反映といった糖尿病のマネージメントにおける医療経済も,患者や医療機関にとっては,切実な問題となりつつある。今後の版では,そのようなテーマも取りあげられることが期待される。
 いずれにしても,糖尿病マネージメントについてのこのような平易でしかも充実した助言・指導書が今回発刊されたことを,糖尿病診療にあたる医療従事者の1人として患者・家族とともに喜びたい。
B5・頁344 定価(本体4,800円+税)医学書院


理学・作業療法士のための待望の神経内科教科書

〈標準理学療法学・作業療法学 専門基礎分野 全12巻〉
神経内科学

奈良 勲,鎌倉矩子 監修/川平和美 編集

《書 評》柳澤 健(都立保健科学大教授・理学療法学)

 本書は,『標準理学療法学・作業療法学(奈良 勲,鎌倉矩子シリーズ監修)の専門基礎分野 全12巻』のうちの1冊である。編著者の川平和美先生(鹿児島大学医学部助教授)は,雑誌「リハビリテーション医学」などでセンスのよい原著論文を数多く発表されているリハビリテーション医である。また,理学療法士・作業療法士の業務内容を十分に理解されているので,本書の編著者として最適である。
 「第 I 部 序論(障害とリハビリテーションプログラムなど)」,「II 部 神経学的診断法(神経学的診断と評価など)」,「III 部 神経症候学(運動麻痺・運動失調・高次脳機能障害など)」,「IV 部 神経疾患各論(脳血管障害・脳腫瘍・脊髄損傷・末梢神経障害・筋疾患・小児神経疾患など)」,「V 部 神経疾患に多い合併症(廃用症候群と誤用症候群など)」,「VI 部 付録(評価表の一覧・セルフアセスメント:国家試験問題20問の解説付き)」から本書は構成されている。

わかりやすい文章と親しめる図表

 本書の最大の特徴は,リハビリテーション医学・理学療法学・作業療法学の立場から“神経内科学”をとらえていることである。この手法により,理学療法士・作業療法士にとっては,たいへん理解しやすい内容になっている。さらに,わかりやすい表現で記載されている。「難しいことをわかりやすく表現する文章こそ最も論理的である」(ジャーナリスト・本多勝一氏)ということからも理解できる。わかりやすい文章に加え,必然的な図表を意識的(?)に多数使用することで,“神経内科学”に親しみさえ覚える。
 神経内科学は,理学療法士や作業療法士にとって,専門基礎分野として必須の隣接領域であるにもかかわらず,両職種の教科書的なものはほとんど発刊されず,その多くは医師向けの内容であった。このため,神経内科学と理学療法や作業療法の臨床とのつながり・かかわりが薄い傾向にあったが,本書の登場により臨床との接点がいくらか明白になるような気がする。
 このような側面からも,本書は理学療法士・作業療法士養成校の学生だけでなく,コメディカル・スタッフの座右に置くべき書であると言えよう。
B5・頁344定価(本体5,600円+税) 医学書院


楽しく,役に立つ医療面接の実践書

臨床面接技法 患者との出会いの技
J. Andrew Billings, John D. Stroeckle 著/日野原重明,福井次矢 監訳/大西基喜 訳者代表

《書 評》深澤道子(早大教授・心理学)

 本書は,ハーバード大学医学部の2年生の「臨床入門」講座のテキストとして書かれたものである。想像するに,学生が購入して1年後には,この本はまったく様変わりをしているであろう。例えば,頁の角は擦り切れ,いたるところにマーカーで下線が引かれ,マージンには細かい字でびっしりと書き込みがなされている,という按配である。そしてもちろん,学生自身も自分と患者についてより深い洞察を身につけているであろう。このテキストは,学生にとって「知識の宝庫」であるだけでなく,どうすればその知識が宝としてのパワーを発揮するかについても,方法や戦略を示してくれる「楽しく,役に立つ本」なのである。学生だけでなく,インタビュー(この本で示されている形の)に不馴れな医師をはじめ,医療従事者や心理,ソーシャルワークその他,隣接領域で仕事をする人たちにとっても示唆に富む1冊となるであろう。

読み取ってほしい「臨床の珠玉の知」

 それはこの本が経験や関心によっていくつかの層で読める多重構造で書かれているためで,簡単な言葉で語られた読みやすい本,というのも1つの読み方であり,さらに1つの言葉の中に「臨床の珠玉の知」を読み取ることや,全体の文脈の中から,背後にある多くの臨床医の個人的経験や,反省,いくばくかの後悔などが反映されていることを読み取ることも可能であろう。換言すれば,この本は,先輩が後輩に惜しみなく送る真心のこもったメッセージなのである。
 全体を通じて共通しているのは机上論ではなく,具体例をあげて書かれていることで,黙読していても臨場感が伝わってくる。文章の中でしばしば「あなた」と語りかけていることも臨場感と読者のコミットメントをうながす一因であろう。「あなたは」と呼びかけられると,自分がそこにいる,という実感がわくためであり,コミュニケーションについて書きながら,実際にそれがどのような形で実践されるかについても学習できる配慮の1例である。
 体験学習も重視されていて,ビデオを使った自分の面接技術を評価する方法など,自己洞察を深める手法も扱われている。「応用編」では,「難しい医師患者関係」をはじめ,直面する問題が具体的に取りあげられ,自他の心理を深く追求しているのも本書の特徴である。

脈々と息づく著者らの哲学

 周到に用意された文献,査定や評価の質問項目,早わかりメモ,など「すぐに役に立つ」情報が網羅されているのも優れたテキストの条件だが,それにも増してこのテキストが優れているのは,すべてのトピックの底流に「相手の身になって考え,行動する」という著者らの哲学があり,人間の尊厳に対する敬意の念が脈々と息づいている点であろう。「あとがき病歴聴取の歴史」は,現代の医療の抱える問題を理解し,かつそれを改善するための提言であり,「理想的な医師患者関係」としてあげられている項目は,著者の結びの言葉である「どのような状況でも,そしていつの時代にも,医師と患者の間にあるよき関係とは,両者が強調して歩み寄ることを意味しているのである」を具現化するものであろう。
 翻訳も平明で,著者らの意図するところを的確に伝えている。
B5・頁268 定価(本体3,400円+税)医学書院


脊髄損傷にどう取り組むか,患者・家族のための本

脊髄損傷 第2版
日常生活における自己管理のすすめ

徳弘昭博 著

《書 評》岩坪暎二(総合せき損センター部長・泌尿器科)

患者自身の理解を意図したわかりやすい内容

 事故などで誰にでも起こり得る脊髄損傷の治療には,麻痺の医学と医療体制が必要である。脊髄麻痺による合併症を予防し,身体の障害を最小限にくいとめるためには,急性期の包括的な医療と効率的なリハビリテーションが必要である。障害として残ったハンディキャップを克服して社会復帰させるためには,具体的な日常生活を想定した医用工学的支援や福祉制度の援助が必要である。
 本書は,A5判252頁の小冊子ながら,脊髄損傷の医療とリハビリテーションについて,入り口から出口までの包括的・専門的な内容を患者自身にわかるように意図してまとめられているが,医療スタッフにこそ必要な解説書でもあると考える。わかりやすい理由は,流れに沿った具体的な項目を1人の脊損専門医が,「噛み含んで口移しするように」平易な言葉と挿絵を交えてまとめたことにある。分担執筆の書は,専門家を満足させる詳しい記載がなされていても,往々にして,患者のための生きた情報源にはなりにくいのと逆である。ちなみに,著者が唯一不得手とする領域,「性機能の障害」の項は文献を引用し,気負わずに,外国での具体的な取り組みの例を紹介していて,著者の誠実な取り組みの意図が覗える。

脊損医療の流れにそって編集

 目次から内容の概略を俯瞰すると,「I 脊髄損傷とは」で,自己管理のための脊損病態と問題点の医学的概説をはじめ,「II 日常生活上の注意点」で,まず,健康維持のための自律神経系のセルフケア,褥瘡予防,排泄・呼吸管理ほかの要点に入り,「III 身体機能を維持するには」で,生活動作の基本となる身体能力,筋力の向上・維持など理学療法的視点について述べている。
 「IV 車いす」では,入手のための支給制度と使用法,構造・整備の仕方,褥瘡を回避し使いやすいクッションの要点などを,「V 社会での自立」では,社会復帰後の生活能力を高める自助具や生活援助機器,家屋の改造・住宅整備・自動車運転の準備などを述べてある。「VI 社会福祉制度」では,家族にとっても一番必要な社会福祉・保障制度と受けることができる援助・介護保険,福祉施設の設立趣旨,その利用の仕方など,病院にいる者には馴染みが薄かった行政施策・制度の紹介は,非常にありがたい。
 「VII 職業復帰」では,職場復帰の形・制度の概略・公的機関の実態について,「VIII 社会活動への参加」では,障害者の社会活動やスポーツ団体,公共交通機関の利用の仕方などが紹介されている。
 ここまでは,ある程度網羅している実用書も少なくないが,「IX 食事と栄養(低栄養と肥満への注意)」,「X よく使われる薬剤と副作用」,「XI 健康管理(健康維持と合併症予防のための定期チェックの重要性)」などの身近な情報は,シンプルな本書でも圧巻な内容である。
 最後の「XII 自己管理の知識のチェックリスト」は,まさに本書を患者のために書いた著者のハートで締めくくったものである。
 本書は,最初の頁から最後まで脊損医療の流れに沿って編集され,読み終えれば脊損専門医に必要な常識は,すべて身につく流れになっている。読者により受け取り方もさまざまであると思うので,書評を終えるにあたり,今までに出版された類似の解説書を下記に紹介して責を果たしたいと思う。

1)サンタクララバレー医療センター編著(斎藤篤編訳):脊髄まひ-家庭療護の手引き(150頁),協同医書出版社,1981.
2)Lynn Phillips著(緒方甫監訳):脊髄損傷-患者と家族の手引き(245頁),医学書院,1994.
3)津山直一監修:頸髄損傷のリハビリテーション-国立身体障害者リハビリテーションセンターマニュアル(327頁),協同医書出版社,1998.

A5・252頁 定価(本体3,400円+税)医学書院