MEDICAL LIBRARY 書評・新刊案内
病院経営幹部になったら，まず目を通しておくべき本
病院経営のための在院日数短縮戦略長谷川敏彦 編集／長谷川敏彦，加藤尚子，堀口裕正 著
《書 評》信友浩一（九大教授・医療システム学）
病院経営示標としての「在院日数」
病院経営の幹部になった人が，まず目を通しておくべきガイド本である。病院経営の示標として定着していた病床利用率ではなく，なぜ「在院日数」なのか，には言及されていないが，十二分に「在院日数」短縮化の背景にある疾病構造・健康変革の流れとそれに対応した医療法・診療報酬の改正・改定の流れなどがコンパクトにまとめられている。したがって，「在院日数」短縮化の政策的背景への理解が容易に進み，戦略的位置づけも容易にできるであろう。
この本の柳眉を飾るのは，著者らは「第2，3章の分析・対策」にあるとの思いがあるようだが，むしろ事例化された28病院の紹介編であろう。日々の生々しい医療現場のトップにいる者は，この事例を読み込むことで，多くの共鳴できるテーマに出会うことになるであろう。これらを出発点にして，著者らの思いのこもった第2，3章に戻り，出発点となったテーマの経営上の位置づけが明確になり，次にどのように取り組んだらよいのかの分析方針作りとプロセスがわかり，最後に短縮化計画作りに着手できる，という次第である。
「在院日数」と医療の質
以上のように，この本の「第4章 事例」，「第2，3章 分析・対策」がスケルトンであるが，これらだけをマスターしてしまうと少々気になるところが出てくるであろう。最大の気がかりは「在院日数＝医療の質」との前提でこの本が作られていることである。この前提については，「第5章資料」にある疾病別の在院期間別割合などの表をみることで，各読者の判断で，在院期間のバラツキから医療の質を意味づけてほしい。その点で，退院後の経過と連携させての「在院日数」の意味づけをしないといけない，という著者らの留保は正しい。医療文化の違いを意識して読んでほしいとの著者らの気持ちは，コラム「日本人の病院観」から伝わってくる。最後に，この本のガイド本としての良質さに甘えるわけであるが，事例病院の属している2次医療圏あるいは当該病院が想定している診療圏の疾病構造と競合している病院の特性なども付記してあれば，「ベンチマーク」ツールをベースにしているこの本の特徴が，一層引き立つと思われる。改訂時の加筆を期待したい。
B5・頁176 定価（本体3,500円＋税）医学書院
他に類をみないてんかんの病史
テムキン てんかん病医史抄古代より現代神経学の夜明けまで
Owsei Temkin 著／和田豊治 訳
《書 評》山内俊雄（埼玉医大教授・神経精神科学）
原著者のオウセイ・テムキン（Owsei Temkin）は，1902年ポーランドに生まれ，ライプチッヒ大学で医学史を専攻した後，アメリカに渡り，ジョンズ・ポプキンズ大学の医史学教授を務めた人で，「訳者あとがき」によれば，現在なお健在で，白寿（99歳）になるという。
生まれかわった好著
本書の基になったのは，テムキンの『The Falling Sickness（たおれ病い）』という本である。初版は1945年であるが，てんかんの病史に関して他に類をみないこの本は，初版当時から，いろいろなところで引用されていた。しかし，原著が手に入らないままにうちすぎていたところ，1971年に第2版がThe Johns Hopkins University Pressから出版されたことを知って，いち早く買い求めたものである。ところが，原著は大変詳細にして難解，かつ膨大な文献引用や，ギリシャ語をはじめとする原文の援用も多く，400頁に及ぶ原著を読み通すことは到底困難で，折りに触れて，必要なところを拾い読みしてすませていた。そんな折り，和田豊治先生が，『てんかんの歴史(1)(2)』（中央洋書出版部）として，原書を翻訳された時には本当にうれしく，教室で共同購入したほどであった。
まことに残念なことに，この訳書は事情があって，まもなく市場から姿を消してしまった。何とかこの本が再び日の目を見ることはできないものかと密かに願っていた折り，和田先生から再出版の計画のあることを知らされ，その日が来るのを心待ちにしていたのである。
ところがである。手にしたこの本はあっけないほどハンディで，手頃な厚さになっているではないか。いったいどこがどのようになって，これほどコンパクトな本になったのかと，いぶかりながら以前出された翻訳書と見比べると，目次はそのまま変わりがないのに，頁数は437頁から167頁へと減り，文献数も1120件から318件へと少なくなっている。
そこでもう一度，前書と比べてみると，本書は原著の内容の重要なところを余すところなくとらえ，それをわかりやすくこなれた文章にして，著者のいう簡訳，抄訳が施されているのである。それが本書名の『てんかん病医史抄』のゆえんである。なお，このような形で出版することに難色を示した原著の出版社も，原著者と訳者の友情に免じて，抄訳を許可したという。そこで訳者は，テムキンという著者名を書名に入れることにしたという，訳者と原著者の心温まる物語も背景にある。
精神の病，脳の病気の医史として
このようにして，難解な原著はその趣旨を損なうことなく，読みやすく，必要なことが盛られた，好著として生まれ変わったわけであるが，このような形にするには翻訳以上の苦労があったものと，訳者に心から感謝したい。ところで，原著が「たおれ病い」という曖昧な概念の題名であるのは，古くからさまざまな病がてんかんという名の下に包含され，扱われていたものを医学的だけでなく，文化的，社会的，政治的な立場から光を当てようとの意図もあってのことである。そのために本書を読むと，精神の病いが時代によってどのように取り扱われてきたかを知ることができ，その意味でも本書は，「古代より現代神経学の夜明けまで」という副題が示すように，てんかんの歴史というだけでなく，精神の病，脳の病気の医史ともなっている。
A5・頁202 定価（本体3,800円＋税）医学書院
重症患者の評価，治療を新たな概念から詳述
クリティカルケアSIRS・ショック・MODS
相川直樹，青木克憲 編集
《書 評》小川 龍（日医大教授・麻酔科学）
重症患者管理医学の課題
このたび医学書院より，慶応義塾大学医学部救急部の相川直樹，青木克憲両氏の編集になる『クリティカルケア－SIRS・ショック・MODS』と題する書籍が刊行された。近時，呼吸管理や循環管理などから発展してきた集中治療医学（intensive care medicine）と外傷，熱傷，中毒の蘇生・治療から成長してきた救急医学（emergency medicine）がしだいに接近して，重症患者管理医学（critical care medicine）ともいうべき分野を形成している。重症患者管理医学が取り組んでいる最大の問題は，重症患者に合併し，死の直接の原因となる多臓器複合不全である。
1991年，米国の胸部疾患学会と救急医学会との合同討議で産まれたSIRS（全身性炎症反応症候群）の概念は，非感染性炎症性ショック（SIRSショック）や機能面を重視した多臓器不全（MODS）の新しい考え方を導いた。このSIRSの概念は，細菌感染と非細菌感染とを明確に区別して，敗血症性ショック（septic shock）の治療に対する評価を明確にするためである。
感染症の有無を基本に（SIRS・ショック・MODS）
SIRSの病態を子細に分析すると，体内でサイトカインが動員されているcytokine stormがあることが知られ，循環動態の抑制によるショックの発生には非酸素ラディカル（窒素ラディカル・炭素ラディカル）が重要な役割を果していることが明らかとなった。また非酸素ラディカルの細胞の計画死（apoptosis）の誘導も知られるに至り，編集者の相川氏が第1章で述べているように自己破壊的生体反応症候群（antodestructive host－response syndrome）の側面も顕わになった。このような基調のもとで第2章の病態へと進む。病態ではサイトカインその他のメディエータの役割が詳しく解説されている。また血管内皮，虚血再灌流，組織酸素代謝の問題も詳しく論じられている。
第3章は，診断と初療である。まずショックの分類について，最近採用されている，血液分布異常性，循環血液量減少性，心原性，心外閉塞・拘束性ショックを用いた点に新味がある。しかし心外閉塞・拘束性ショックは，extracardiac obstructive shockの訳であろうが，理解しにくい。心帰流障害性ショックのほうが理解しやすい。診断は前述の米国2学会の共同提案に従っており，感染の有無で厳格に区分している。またショック診断の主項目（血圧）と小項目（臓器血流不全）は誠に要を得ている。
第4章以降は，治療の問題を取り上げている。特に第6章の臓器サポートの実際は，臨床の最先端を余すところなく記述している。
総体として本書は，新しい概念であるSIRS・ショック・MODSを十分に描きつくしている。本書を熟読することにより，感染症の有無を基本とした重症患者の評価，治療の全貌が理解できると考える。
B5・頁292 定価（本体8,500円＋税）医学書院
再認識する医療面接の重要性
臨床面接技法 患者との出会いの技J. Andrew Billings, John D. Stroeckle 著
日野原重明，福井次矢 監訳／大西基喜 訳者代表
《書 評》筒井末春（人間総合科学大教授・東邦大名誉教授）
このたび，『The Clinical Encounter－A Guide to the Medical Interview and Case Presentation』の第2版が，日野原重明および福井次矢両先生の監訳の下，わが国でその日本語版が刊行されるに至った。
本書は，John D. Stroeckle（ハーバード大医学部名誉教授）とJ. Andrew Billings（マサチューセッツ総合病院指定医，ハーバード大医学部臨床助教授，同病院緩和ケアサービス長）の共著によるもので，前者は，米国におけるプライマリ・ケアの生みの親の1人として，後者は，全米ホスピス協会の主要な代表者の1人としてもよく知られている。また本書は，ハーバード大医学部2年生の臨床面接入門のテキストとしても広く使用されている。わが国では，『臨床面接技法－患者との出会いの技』という題名で登場したわけである。
第 I 部は「入門編」，第 II 部は「応用編」より成り立っている。まず「入門編」では，臨床上重要な医療面接の基礎が述べられていて，特に優れた面接をするにはどうしたらよいかが，詳細に記述されているのが特徴と言える。
医療面接のポイントとして6つの課題（面接を開始し患者との関係を築く，診断とマネージメントのための情報を引き出す，指導医に相談する，症例のアセスメントとプラン，患者に情報を与え助言する，記録）について言及している。
広く臨床で実践出来る内容
これらの中にも日常臨床で重要な，たとえば「質問をする際に陥りやすい失敗」，「尋ねにくい質問と患者の秘密保持」，「高齢者の面接」についてもわかりやすく述べられていて，社会歴を得るための具体的な質問も，ストレスの有無や生活への満足度も視野に入れた的確なものとなっている。また，患者指導のポイントや行動変容のための提案も，広く臨床で実践し得るものとなっている。第 II 部は，「応用編」として医療面接と関連した臨床技能について記述されている。
主なものとして情報を引き出すテクニックや非言語的コミュニケーション，ストレスへのコーピングの指導，精神状態の検査法，難しい患者への対応の仕方（身体化障害や臨死患者など），悪い知らせの伝達法や延命治療についての患者の選択，再診，在宅往診と生活機能の評価，患者の紹介やコンサルテーションの受け方など多くの実例をあげて説明がなされている。
具体的で参考になる“早わかりメモ”
本書は，また随所にとり入れてある“早わかりメモ”が具体的で大変参考となる。さらに参考文献は，歴史的にすぐれた論文がよく整理され紹介されていて便利である。
本書は，医学部学生の卒前教育のみならず，卒後においても欠かせない面接の入門書としてその真価を発揮し得るものと言え，さらにプライマリ・ケア医をはじめとする一般臨床医が医療面接の重要性を再認識する意味でも，21世紀の医療に役立つ書物として推薦する次第である。
B5・頁268 定価（本体3,400円＋税）医学書院
随所にみられる耳鼻咽喉科外来診療・検査のコツ
〈耳喉頭頸ブックス〉耳鼻咽喉科オフィスクリニック 診察・検査編
八木聰明 編集
《書 評》松永 喬（星ヶ丘厚生年金病院長・奈良医大名誉教授）
八木聰明先生編集による『耳鼻咽喉科オフィスクリニック－診察・検査編』（医学書院）がこのたび出版された。
これは「耳鼻咽喉科・頭頸部外科」誌に1998年1月から約1年余，15回にわたって連載され，多くの読者から好評を得ていた“コツ”シリーズを核にして，新たに小児耳鼻咽喉科領域も加えられ，同じ執筆者が加筆・修正され，単行本化されたものである。
貴重な診察・検査のコツとノウハウ
本書は，日常臨床にすぐに役立ててもらうことを目的に「外来診察のコツ」と「外来検査のコツ」の2編に分かれている。耳鼻咽喉科・頭頸部外科の臨床をリードされている約30数名の執筆者の積年の臨床経験と研鑽から得られた貴重な診察のコツ，検査のコツ，そしてそのノウハウが随所にみられる，いわば耳鼻咽喉科・頭頸部外科診療のハンドブックと言える。特筆すべきは小児耳鼻咽喉科診療も加えられていることで，小児は大人の単なる縮尺ではない，小児は成人とは違う診療をすべきであることを本書から学んでほしい。第1編の「外来診察のコツ」では，問診の必要性を部位別，項目別に整理されている。患者さんの言葉のままで主訴を書くことや，無症状でもそのことを記載することはアレルギー歴，現病歴，既往歴，家族歴などのポイントを要領よく問診することを含め，つまり診療録をきっちり書くことは今さら言うまでもなく，診察の第一歩であると言っても過言ではない。さらに今日では精神的・心理的影響の側面の問診の必要性も述べられている。視診のコツでは，従来の耳鼻咽喉科診察は視診が中心であったが，頭頸部外科疾患を広く取り扱うようになり，視診だけでなく頸部の触診や咽喉・気管の聴診の大切さも述べられている。視診においても耳・鼻・咽喉頭の部位をどのような順序で診るか，所見としてその色調・形態・動きが正常像とどう違うのか，その奥にどんな疾患が隠され，どのような疾患が予想され，どのような検査・処置がいるかを類推できるような視診の重要性を図示によっても示されている。その上，さらに初診の所見から完全に治るまでじっくり病態を確実に把握することが，診断の目を養う上で大切であることも強調されている。
第2編の「外来検査のコツ」では，決して高価な，また複雑な特殊検査でなく，第一線の外来診察室でも行なえるルーチン検査が，ポイント，ポイントごとに解説されているが，それは取りも直さず耳鼻咽喉科・頭頸部外科の専門制診療の証しと思う。検査は精度が第一であるが，信頼性や再現性があり，ばらつきの少ないことが望まれる。検査は診断，治療方針，経過観察，患者様へのインフォームド・コンセントに大切で，特にEBMの今日では患者様の訴えを他覚的にも検査データで示すことが望まれているので，忙しい診察の合間に必要な検査を行なってほしい。小児に検査が必要かどうかの判断は難しいが，子どもの成長発達を考えて，その時々に適した検査を行なう，と述べられている。そのとおりと思う。
楽しいコラム
コラムには，ベテランの執筆者の診療に関するアイデア，コツ，工夫，感想や，患者様に不快感を与えないムンテラ，マナーなどが，ところどころにカットのように記載されている。これを読むと忙しい診察の合間の一陣の清涼剤にもなり，頭の切り換えになるので楽しい試みである。本書には小児耳鼻咽喉科診療を加えているが，本書改訂の折りにはこれからさらに多くなる高齢者や超高齢者の耳鼻咽喉科診療の取り扱い，そして資格問題がうるさくなる時代であるから，医師と有資格者の医療従事者との検査の守備範囲のポイントにも配慮していただければ，本書の利用価値はさらに増すものと考える。
いずれにしても，小児耳鼻咽喉科を成人編とともにまとめて取り上げたハンドブックとしては，旧来のそれに一矢を放つものと言える。
値段も手頃であり，座右の銘として診察 室において活用したい良書であるので，耳鼻咽喉科・頭頸部外科の医師および研修医の方々に本書を広くお勧めする次第である。
B5・頁188 定価（本体4,500円＋税）医学書院
精神科診療についての包括的な知恵の集積
精神科面接マニュアルDaniel J. Carlat 著／張 賢徳 監訳
《書 評》神田橋條治（伊敷病院副院長）
本書は，軽く通読できる本ではない。初心者のためにと標榜しているにもかかわらず，ベテランにすら貴重な助言が盛りたくさんである。むしろ，診療机の上に置いて，いま終了した自分の面接のスーパービジョンを受けるつもりで読む時に，最も有用である。
示されている患者に向けての問いかけのモデル
初心者は，まず，「第14章 一般身体疾患のスクリーニング」と「第19章 精神的現症の診察」から読まれるとよい。そのことからわかるように，本書は，単にコトバのやりとりの技術を述べているのではなく，精神科診療についての包括的な知恵の集積である。本書の特筆すべき長所は，患者に向けての問いかけのモデルが示されていることである。適切な問いのモデル（標準形）を提示することは，臨床現場についての把握に自信を持っている人だけができるのである。このモデルを読み続けて，モデルの前後の説明を読むと，著者と対話しているようなイメージが湧き，楽しい。「よくなるためにこんな手助けをしてもらえれば，と思ったようなことが何かありましたか？」は治療計画を立てるために患者と協議する際の導入であり，「あなたの楽しみをあげてみてください」が分裂病質人格障害を疑われる患者への質問のモデルであり，「自分の考えを周りの人が理解してくれなかったり，変だと言ったりすることがありますか？」が分裂病型人格障害を疑われる患者への質問のモデルである，という具合である。
真の臨床家の常として，著者Carlat博士も複雑な人である。これだけの内容を盛り込んでも，「本書は，マニュアル以上のものではない」と言う。DSM－IVに基づいて診断しているのに「これを間違いなく実践することは，明らかに退屈な（人によっては臨床上不必要な）仕事である」と言う。著者に「精神科治療マニュアル」を書いてもらいたいと思う。
A5変・頁336 定価（本体3,800円＋税）MEDSi