一貫したリハビリテーション医療
リハビリテーション・システムの必要性
安藤徳彦氏（横浜市大教授・リハビリテーション科）インタビュー 医療においては，急性期から地域に戻っての日常生活の場面まで，どの段階にもリハビリテーション医療は必要である。病院という場においては，リハビリテーション（以下，リハ）を必要としない患者はほとんど存在しない。そのような中，リハ医療は患者にとってどこまで必要なのか，医療と福祉との連携はどうあるべきか，などが今，リハ医療に問われていると言えよう。
本紙では，第38回日本リハ医学会長を務める安藤徳彦氏（横浜市大）に，リハという視点を介した医療におけるシステム作りの重要性をお話しいただく機会を得た。
■大学病院の中におけるリハの役割
リハ医学を理解した人材の育成
―――最初に，大学病院における医療の中で，リハ科がどのような役割を果たしているのか教えてください。
安藤 大学病院は，診療機関としてみたら三次医療機関認定を受けている，非常に大規模な医療機関です。そこには救急患者も担ぎ込まれてくるし，慢性疾患から，末期的な状況の患者さんと，入院されている疾患も状態も多様です。そのような大学および大学病院は診療だけでなく教育，研究の役割を担っていると言えます。
横浜市大では他大学に先駆けて，1968年（昭和43年）にリハ科を診療科として誕生させ，同時にリハ医学教育を開始して講義と臨床実習をしております。いまだに講座になっていないのですが，このような体制でも教育の成果は現れており，例えば，開胸・腹手術をする患者さんがいると，その前の評価・呼吸訓練をという依頼がきます。また救命救急センターに飛び込んでくる患者さんは，たいてい脳外傷や脊髄損傷など重度の外傷であることが多いのですが，このような場合，障害が残ることはどの先生方にも予測がつきますので，早期にリハ科へ依頼をしてくれます。
しかし，リハ科が講座制でないために教育時間が不十分で，学生に各論的な知識・技術を習得させられずにいます。教育と研究を保証される講座になることは，横浜市大に限らず，全国の大学リハ科の目下の課題です。
訓練室からベッドサイドへ
安藤 リハ科は各科の先生方から依頼を受けて動いております。しかし待っているだけで，依頼が来るというものではありません。ですから，自分たちのほうからベッドサイドなどに出ていく，つまり「出前」のようなことが必要なのです。横浜市大はセンター方式をとって市大附属市民総合医療センターをスタートさせましたが，リハ科はほとんどすべての科の患者さんとかかわっています。特に当院でリハ医療の対象となる方は，難病センターからは膠原病，関節リウマチ，救命救急センターからは多発外傷，脊髄損傷，切断，熱傷，心臓血管センターからは心筋梗塞など，各科からは神経系の変性・脱髄疾患，慢性骨関節疾患などがそうです。先述の学内教育のおかげで，患者さんの受傷後の比較的早い時期からリハを受けられる体制ができていると言えます。
今，医療の充実のためには医療機関の連携の重要性が叫ばれていますが，それだけでなく，総合医療機関の中における連携が非常に重要になってきます。外科や循環器科，小児科や，救命救急センターなどと，リハ科の連携が可能になると，患者さんたちは早期から効果的なリハの機会を得ることができ，質の高い医療の恩恵を受けることになるからです。
当科では，依頼があればベッドサイドに出かけていき，診察をし訓練を始めています。PT，OTがべッドサイドで訓練している人数は，訓練室とほぼ同じくらいです。ベッドサイドでは，単純な関節可動域や筋力を上げることに加えて，「起き上がる」，「立ち上がる」，「トイレに入る」という，生活に関する訓練も行なっています。
救命救急センターとの連携
安藤 救命救急センターに搬送されてくる患者さんに対して積極的にアプローチしているのは，当科の1つの特徴かもしれません。救急はさまざまな外傷や疾患の患者さんを対象としています。それらの患者さんには，予後を考えると発症早期からのリハが必要です。そこで，意識障害がまだ強い時からリハにかかわっています。ここは患者さんの状態変化が激しい場所です。それからリスクの管理も難しいところです。現在私たちは1日おきに回診して，短時間ですが週3回，当科がかかわる患者さんを診察しています。この時は医師とPT，OTが一緒になって，こちらのカルテを抱えて患者さんのもとにいきます。
救急救命センターからリハが携っている施設は北大や東海大など一部ありますが，全国の救命救急センターの数を考えると，それら施設に十分にリハが行き届いているとは思えません。
救命治療が終了した後
安藤 救命救急センターは入院期間に制限があり，次の診療科や病院・医療機関を探すとなると，なかなかスムーズにいきません。ですから，救急の場にリハ科がかかわると，さらにリハが必要な患者さんについては，次の医療機関を探したり，こういう施設へ送ってくださいという話を伝えることもできますし，直接紹介することもできます。当大学のリハ科は，そのような役割を果たせています。このような機能を考えると，総合病院であればリハ科は，「ないといけない」ものと思っています。しかし，そういう病院が全国にまだ少なく，とても大きな問題だと思います。日本にはリハ科がない病院のほうが圧倒的に多いために，その種のサービスを受けられない患者さんが非常に多いからです。
例えば脳卒中に関しては，リハが必要と理解されていますから，そのチャンスに恵まれる患者さんは比較的多いと思います。しかし，他にも同じような疾患がたくさんあるのです。さらに言えば，脳卒中であってもそのような機会に恵まれない患者さんや，運よくサービスを受けられたとしてもリハの開始が遅れてしまい，後遺症が残存してしまう患者さんが，まだまだ大勢いるのが現実なのです。
総合病院内でのリハ科の役割
安藤 例えば呼吸器疾患でも，他の病気や外傷で呼吸器に障害が起きている場合にリハは有効です。外傷の場合には頸髄損傷で呼吸筋麻痺が起きている場合や，進行性の筋ジストロフィー，神経疾患でALS（筋萎縮性側索硬化症）などの疾患でも，呼吸器機能障害に対するリハがあります。同じように，呼吸器それ自体の疾患の，慢性気管支炎，肺気腫などに対するリハなども患者さんには効果があります。また，循環器では心筋梗塞へのリハがあり，ここでは患者さんにどの程度の負荷をかけられるかを評価することに始まって，医学的管理下でその負荷量を徐々に増やしていくこと，それを日常生活中の動作や作業にあてはめ，どの程度の作業をしてよいかを決めていくことなどの指導ができます。最近は循環器の先生方もリハに興味を持ってくださる方たちが増えて，リハを始めておられますね。
リハは，例えば麻痺性の疾患なら，筋力を強化するだけではなく，日常の生活動作まで訓練の幅を広げていき，自宅に帰れるようにする，という考え方をします。これは循環器や呼吸器疾患などについても同様です。生活の場でどこまで負荷をかけられるか，病室，居室に限るか，トイレはベッドサイドに限定するか，トイレまで行ってよいか，家の中の生活は台所仕事までしてよいか，さらに職業的なことまで広げていったほうがよいか，その作業量の負担はどこまで可能かということまで，リハ科は指導することが可能です。他科の先生方と意見を交換し協力しあいながら，プログラムを組んでいくなど，科同士の連携ができれば，患者さんにとってもよい医療が提供できると思います。
最近では他科の先生方も，リハへの必要性の理解が深まってきて，患者さんたちを依頼してくれるようになってきました。さらにもっと広く，できればすべての医療機関の先生たちが，このようなリハの側面に意味があることを理解してくださると，リハ医療が他の病院にも普及していくと思います。今後はそういうことを期待したいですね。
NICUの子どもたちをみる
安藤 NICU（新生児集中治療室）にいる未熟児の子どもたちも，さまざまな問題を抱えています。呼吸器障害や視覚障害が起こりやすいことも有名な話です。あまり話題になってはいませんが，関節の変形拘縮が起こりやすいこともあげられます。NICUの子どもたちは種々のリスクを抱えていて，特に中枢神経系の障害が発生する頻度も高いのです。これらの障害が出てからリハ治療を受けるのでは遅いのです。早期に診断をし，生命的予後だけでなく機能的にも予後を予測し，リハ医学的な介入を含めて対処することが大事なのです。NICUのインキュベータが並んでいるのをみるたびに，その全部のケースがリハの対象だと承知しているのですが，なかなかそこまで手が届かないのが現状です。おそらくは他の医療機関でも同様のジレンマに悩んでいるはずですが，NICUに限らず病院全体に対するリハ科のマンパワーが絶対的に足りない。今のところ，併診依頼のあった患者さんを中心にしかアプローチできない現状を何とか解決したいと思っています。
■地域の中での連携
リハ医療のもう1つの効果
安藤 リハ医療による効果のもう1つの側面として，患者さんの合併症予防があります。これにより，患者さんの入院日数を減らすことが可能です。例えば呼吸器に障害を起こす可能性のある患者さんに呼吸訓練を行なって合併症を抑えるなどがそうです。例えば頸髄損傷の患者さんは呼吸筋麻痺によって拘束性の呼吸障害があるのですが，気道分泌物を喀出できずに閉塞性の呼吸障害も合併しやすいのです。また胸郭運動に制限があるために胸郭にも関節拘縮は発生します。排痰訓練，胸郭可動域維持訓練を中心に呼吸理学療法を行なうことが必要です。慢性気管支炎の患者さんには，薬物による治療だけではなく呼吸理学療法を併用して治癒を早めることも可能なのです。リハは合併症を予防することで治療期間を短縮させることが，もう1つの大事な役割です。他科の医師にもそこまでの理解は得られていません。また，リハ側にもこの点に関してはまだ問題がないとは言えません。リハ科側には患者さんを長い期間，抱え込む傾向がないとは言えません。しかし，その点はリハ医も意識して治療期間をできるだけ短縮させるような努力もしないといけません。なんでも最後まで診るのではなく，この人はここまで回復したら後は在宅，外来でフォローする，ここから先は別の医療機関を利用する，あるいは福祉施設へとバトンタッチするというように，今後リハ医はそのような意識を持つ必要もあるでしょう。
リハセンターとの連携
―――リハを必要とされる患者さんは，長期間のリハを必要とする人もいますし，自宅に帰っても福祉サービスが必要な人もいます。そこで，リハセンターや病院，さらには福祉施設など多岐にわたる施設との連携が重要になってきます。横浜市大では，どのように取り組まれていますか。安藤 横浜市ではリハに長時間が必要だったり，家屋改造や家族支援や指導が必要な時には，横浜市リハセンターに申請します。ここでは障害者更生相談所があり，19床の診療所に更生施設（30床）も併設されており，入院してリハを続けなければいけない人たちを受け入れると同時に，また横浜市全域に対する地域リハの中核施設として福祉事務所，保健所と連携して横浜市の地域リハを推進しています。一方，長期間の医学的リハの継続が必要な患者さんには神奈川県リハセンターがあります。
例えば，脳外傷や頸髄損傷など1-2か月と長い期間のリハが必要となった場合，神奈川リハセンターのような施設でもう少し訓練を続けてもらうことを考える必要があります。
両施設とも病院機能以外に福祉施設などの施設部門があり，提供できる内容も職種もバラエティに富んでいます。例えば，PT，OT，STという医療スタッフだけでなく，体育指導員，職業前指導員という職種の人たちも勤めています。「職業前評価訓練」とは，医療機関ではOTが分担して行なう仕事ですが，職業前指導員が職業的な評価や訓練をして，例えば労働省関係の職業訓練施設や，厚生省関係の授産施設のような職業訓練施設など次の施設へバトンタッチしようというものです。
私たちは義肢装具，車椅子の類を早く作るようにしたり，一方では，身体障害者福祉法など健康保険法以外の法規を活用してサービスを提供する必要性がしばしば生じます。しかし，病院は福祉機関ではありませんから，「更生相談所」や福祉事務所などとかなり密接に連携する必要があります。そういう努力は医療機関側も意識して行なわないといけません。
臨床に追われる医師に，施設の適切な利用や，福祉関係の詳しい法的な知識を要求するのは無理があるかもかもしれません。ですが，問題を残してその医療機関を退院せざるを得ない患者さんに，福祉事務所や更生相談所に行くように指導すれば，福祉施設，職業訓練施設などと連携することができます。それをスムーズに行なうには，リハ医やソーシャルワーカーが連携する必要があります。
地域における子どものリハと成人までのフォロー
安藤 われわれは，リハを必要とするさまざまな領域に関わっています。地域で暮らし，障害が残る大勢の子どもたちもその対象です。横浜市の場合には，地域に「療育センター」が数か所あり，そこへリハ医が常勤または非常勤でおります。かつては，子どものリハというと，股関節脱臼や脊髄性小児麻痺などが主な対象でした。次いで脳性麻痺が大きな比重を占めていましたが，最近はそれも様変わりして，知的発達の遅れた子どもたちもリハの対象になってきました。
地域の療育センターに通ってくる子どもたちの中でも，身体的な発達の遅れだけではなく，知的発達遅延の子どもたちもかなりの比重を占めています。リハにかかわる医師は，肢体障害だけではなくて，知的障害に対するアプローチも重視しなければ，という認識で仕事をしています。
それから，対象年齢を過ぎて養護学校にあがると，教育が中心になるため，リハ医学的なフォローが必要です。ですから，ほとんどの養護学校にはリハ関係者がかかわって，定期的な評価と指導をしています。
一方，普通学校に通っている障害の軽い子どもたちもフォローが必要なので，夏休みを利用して一斉検診をしています。これは横浜市の特徴だろうと思います。
しかし成人になると，体系的なフォローをできずにいます。いま脳性麻痺の人たちの二次的な合併症が問題になっていますが，それをみてくれる医療機関が少ないのです。肢体不自由「児」の施設はありますが，肢体不自由「者」の施設というのは収容施設しかありません。ですから脳性麻痺の方たちにとっては，とても重大な問題と認識されています。そこで，きちんとみてくれる施設が必要ですが，一般の医療機関は障害者の診療を普段は行なっていません。そのために障害者に新たな合併症が生じて受診して来ても，ベースにある障害像を理解できないから，適切な対応ができない場合が多いのです。そのために障害者の二次的合併症の診断が遅れて，治療に適切な時期を逸してしまうことが稀でないのです。そのことを障害者は大きな問題としています。それを理解して治療できる医療機関が何か所かはありますので，私たちはそういうところへ患者さんたちを紹介して治療をお願いしています。
施設間連携の課題
安藤 市中病院あるいは診療所から患者さんが紹介され，リハを行ない，ある程度終了したところで，今度は地域の診療所へ患者さんを帰したい時，そことどうやって連携していくのか。最初の連携も大事ですが，後の連携をどうするかも同様に大事なことになります。大学病院のリハ医としては，ある程度のリハが終了したら，地域の医療機関でその後のリハを継続してもらうなど，地域の医療機関に期待したいのですが，それがなかなかうまくいきません。
例えば施設間連携を考えた時，心筋梗塞であれば，あるところまで三次医療療関で治療して，後は地域の診療所に患者さんを戻して健康管理を続けてもらい，状況が変わったらいつでも病院で受け入れるという体制はできます。
ところがリハに関しては，地域の診療所はリハを行なう場を持っていないので，そのような連携は非常に困難です。そこで，頼りは地域リハ施設となりますが，そこも十分できているかというと，残念ながらまだまだと言わざるを得ません。横浜市はシステムとしては非常に充実している地域ですが，量的にまだ足りておりませんし，患者さんが満足できるほどいろいろなことをしてあげられないのが現状です。
介護については，介護保険制度によってある程度できるようになってきましたが，機能維持や社会参加についても，メニューはまだ不足しています。マンパワーが足りていません。ホームヘルパー不足がよく言われますが，機能維持訓練が必要な人にPTやOTも，また趣味，生き甲斐を指導する人も不足していますが。地域の医療機関でもそれができるところはほとんどないのです。その現状では，家へ帰った患者さんの機能維持や，生き甲斐の確保，というところまではなかなかできません。
ですから，大学病院でリハを受けた患者さんは，いつまでたっても大学病院に来てしまいます。それを今の状況のまま地域へ戻りなさいと強く言えば，患者さんを切り捨てることになりかねないのが現状です。
■リハ医療の連携をもう１つの流れから見る
システム・モデルの重要性
安藤 これまでは救命救急治療から地域在宅におけるリハの流れを述べてきました。次に別の面から見た医療機関連携の流れを述べてみたいと思います。救急治療で一次，二次，三次医療機関までの連携システムが構築されており，病・診連携，病・病連携による紹介・逆紹介システムが整備されつつあります。リハ医療に関しても同様のシステムを構築する必要性が言われています。リハ医学的に比較的簡単な施設，人員でできる障害や二次的合併症を予防が主体となる発病早期のリハは一次リハ医療機関で行ない，神経・筋疾患のように障害の改善に複雑な技術を要し，PTだけでなくOTやSTなど複数の職種がかかわる必要のあるリハは，二次リハ医療機関で行なう必要があります。また高次脳機能（認知）障害の失語症，失認・失行症，注意障害，行動障害のある脳外傷，脳血管障害や生命を脅かす二次的合併症の危険にさらされながら長期間にわたるリハを継続しなければならない頚髄損傷，悪性関節リウマチ，進行性筋萎縮性の疾患などは三次医療機関で行なう必要があります。そしてこれらは個別の医療機関が独立して行なえるものではありません。
脳卒中では，個別の医療機関が福祉施設を併設して発病直後の治療から地域リハ・介護まで行なう複合的な施設が増えていますが，この保健医療福祉複合体と俗称される形態はすべての疾患のリハをカバーしているわけではなく，大部分の疾患は対象外とされているのです。発達障害も，神経筋疾患も，頚髄損傷もすべてをカバーするリハ医療は社会全体の医療機関，リハ専門病院，福祉施設の連携システムを構築することが必要なのです。
われわれは，このようにリハ医療のシステムモデルを提示していくことに意義があると考えています。それを，他の自治体や地域に伝えていき，横浜は横浜のやり方，また，他の地域は，それぞれの特性に則した形で，このようなシステムを構築していってはどうかと思います。そうしていくうちに，質的にも量的にもリハの充実が図れるだろうと思います。
―――ありがとうございました。
●第38回日本リハビリテーション医学会
開催案内 6月14日-16日／パシフィコ横浜
きたる6月14-16日，安藤徳彦大会長（横浜市大教授）のもと，第38回日本リハビリテーション医学会が横浜市のパシフィコ横浜で開催される。テーマは「21世紀への船出－リハビリテーション医学の充実と普及」。事務局では参加者を募集している。詳細は下記まで。
〔会長提言〕リハビリテーション医療のシステム確立の必要性（安藤）
〔招待講演〕(1)Cognitive rehabilitation of TBI patients :The holistic, therapeutic milieu approach（ニューヨーク大 Yehuda Ben-Yishay），(2)The role of exercise in the treatment of neuromuscular diseases（カリフォルニア大 David D. Kilmer）
〔特別講演〕新しい障害概念と21世紀のリハビリテーション医学（日本リハビリテーション医学会名誉会員 上田敏）
〔特別ディスカッション〕障害概念に関わるリハビリテーション医学的検討
〔シンポジウム〕（かっこ内は座長）(1)21世紀のリハビリテーションシステム（東海大 石田暉，横浜リハセンター 伊藤利之），(2)脳外傷のリハビリテーション－Outcome Study（神奈川リハセンター 大橋正洋，慶大 木村彰男）
〔パネルディスカッション〕(1)専門医会企画：リハビリテーション医療におけるリスク管理，(2)地域リハビリテーションと介護保険－1年を振り返って，(3)脳卒中リハビリテーションの新技術，(4)アジアにおけるリハビリテーション医学教育，(5)『骨と関節の10年』
〔同時開催〕脳性麻痺研究会，リハビリテーションセミナー「21世紀への提言－ADL評価とそのアプローチ」，看護フォーラム「病院から地域へ」，市民公開講座「在宅ケアに困っていませんか」，市民参加企画「ヨコハマ・ヒューマン・テクノランド」
◆事務局連絡先：〒236-0004 横浜市金沢区福浦3-9 横浜市立大学医学部リハビリテーション科
TEL（045）787-2713／FAX（045）783-5333
E-mail:rehab@med.yokohama-cu.ac.jp
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