医学界新聞

 

【鼎談】

こんな医療面接教育を受けてみたい
――医学生・研修医に聞く――

 どんな医学教育を受けたいのか? 教育の受け手はもっと発言してよいはずだ。話題作『話せる医療者』の著者でSPの佐伯晴子氏に医学生・研修医の2人と語っていただいた。

佐伯晴子氏 (東京SP研究会・司会)
中村明澄氏 (国立東京医療センター研修医1年)
岩渕千太郎氏 (東京医科歯科大学6年生)


佐伯 私たち東京SP研究会は,学生さんや若い研修医の方などのコミュニケーション教育の場でお手伝いをしている模擬患者(Simulated Patient,以下SP)の会です。
 私はSPとして,医療を受ける立場の者としての感覚,考え,場合によっては価値観といったものを,いろいろな実習の場で少しずつお話しすることで,医療者と,医療を受ける人たちの距離がもっと縮まればいいなと思っています。
 さて,教育にもやはりする人と受ける人がいるわけです。私たちは主にその教育する側に協力するわけですが,学生さんや研修医の方が,それをどういう気持ちで受けているのだろうか,本当に受けたいと思っている教育とはどのようなものか,というような疑問を持つことがあります。本日は,教育を受ける側の方に率直な気持ちをお聞きして,これからの医学教育についての示唆を得られればと思います。それによって私たちSPももっと教育に役に立てるという気がします。たぶん,そのように互いの風通しのよさが,いずれ医療全体を開けたものにしていくのではないでしょうか。

患者さんはどんな気持ちで病院に来ているのか

岩渕 最近,佐伯さんのお書きになった『話せる医療者』を読ませていただきました。第1章「今日こそ病院にいくしかない」には,病院にいく患者さんの気持ちがとても丁寧に描かれていて,新鮮でした。医学部の4-6年生で,臨床医学を勉強すると,やはり患者さんと話すときは「診断」を第1の目的としてしまいがちで,患者さんはどういうことを期待しているのか,どんな思いで病院へきていらっしゃるのかということに思いをめぐらすことは少ないという気がします。そのような意味でハッと気づかせられるようなことがこの本には書かれていて,とても参考になりました。
佐伯 弱って困っている患者というのは,「よい患者」にならなければちゃんと助けてもらえないのではないかという不安を持っていて,その病院に受け入れてもらえるように,例えば「服選び」などについても相当気を遣うものです。教科書には書かれていないことばかりでしょうが,そのあたりに関心をお持ちいただけたのは,やはり医学教育とは「医学」であって,「医療」の教育はされていないということなのでしょうか?
中村 そうですね。改善されつつあるといっても「医学」教育のほうがまだまだ重視されていると思います。私は,個人的には「医療」教育のほうが好きです。「医学」はあくまでも学問であって,私たち医師がするのは「医療」というサービスでなければならないと常に思っているんです。

「disease」と「illness」

中村 ある医療面接の本に書いてあったのですが,病気には「disease」と「illness」というものがあって,「disease」は医学でいう「疾患」で,「illness」は疾患をもった人の病苦を現わしているというんですね。検査などでは「disease」をポイントアウトすることはできるけれども,「illness」は検査でポイントアウトすることは絶対にできないと思うのです。それができるのは,医療面接しかないと思っています。ところが,医学部では「disease」をいかにポイントアウトするかということばかりを教えていて,患者さんが本当に苦しんでいる「illness」に焦点をあてたものがないのが,残念に思います。
佐伯 日常の診療の中ではいかがですか?
中村 主疾患にともなうことが予想される以外の症状は,どうしても軽くみられる傾向にある気がします。患者さんにとっては,それがその時,一番つらいことである場合もあるわけですが,主治医との会話は,主疾患についてが中心となり,治療も主疾患中心となりがちです。

患者さんとしっかりつきあいたい

佐伯 岩渕さんもまもなく診療の現場へ出るわけですが,どうお考えですか?
岩渕 「臓器を診て人を診ず」という言葉がありますが,大学病院では,自分たちの専門科目の問題に関しては日夜一生懸命取り組むものの,それ以外の問題が出てきた場合には,自分たちで解決の努力するよりも,すぐに他の科にコンサルティングしたり,他科に転科させるなどして専門家に頼んでしまうという傾向が強いと感じています。
 しかし,「それはいやだな」と僕は思っています。同じ1人の患者さんなんですから,ずっとその患者さんを,目の前の問題が終わっても,その背後の問題があるなら,それにも一緒につきあっていきたいという思いがあります。ただ,自分が現場に出た時に,知らず知らず専門以外のことは,人まかせにしてしまうかもしれない,という不安もありますね。
佐伯 岩渕さんは,1人の患者さんとしっかりつきあっていきたいという思いをもっている。それはなぜでしょう?医学部に入学する前から,そのような思いをお持ちだったのですか?
岩渕 医学をつきつめて何か研究したいという思いもあったんです。何か特別な病気の治療法を解明したり……。しかし,医療や医学の実習をしていくにつれて,患者さんと話をしたりすること,患者さんが健康になっていく過程にしっかりつきあうということに,やりがいを感じるようになり,そちらのほうに興味が傾いていったのです。
中村 私も何か治療法を1つ発見したいという時期もありました。しかし,一方で地域医療にも興味があり,「地域保健研究会」というクラブ活動に参加していました。そこで,保健所で保健婦さんについて実習をしたり,訪問看護に同行した時に,「ああ,これが私のやりたかったことだ」と思う瞬間があったんです。
 岩渕さんのお話のように,人とずっと接して,その人が元気になっていったり,病気をもっていたとしても悩みを話したりしながら,その人なりのよい生活を過ごすための手助けができたらすばらしいと感じました。いちばん最初に「お医者さんになりたい」と思った,その原点に立ち戻ったのだと思います。
 もともと,自分が医療機関にかかってつらい思いをしたことがあったんです。例えば,何か話をしにいっても笑われちゃったとか,母が「大変だ」と思って救急車を呼んで連れていったら「こんなことで救急車を呼ぶな」と叱られてしまったとか……。そんな経験もあったので,弱い気分になっている時に,それを一緒に考えられるところにいたいというか,自分のところに来た人には,自分が味わったような思いはさせたくないと思ったのが,医師をめざした大きなきっかけでした。私はそうやって人と接したいなと思ったんです。

患者の立場で考える

中村 ところで,私は学生時代に学内に「SP研究会」を作り,学生自らがSPを演じる医療面接のトレーニングを行なっていました(東京女子医大SP研究会については別掲の紹介記事を参照)。立ち上げの際には佐伯さんにもお力をお借りしました。先日,『話せる医療者』を読んで強く思ったのですが,シナリオをつくってSPを自ら演じると,すごく昔の気持ちに戻れるんですよね。面接をしているうちに,医療関係者であることを忘れることができて,自分が昔お医者さんにかかったときの感情が甦ってくるのです。私は,特に低学年の医学生にはぜひ自分でSPになるということをやってほしいと思うんです。
佐伯 それはとてもよいことだと思います。ただ,医学教育の中で危惧するのは,医学生同士のロールプレイだけですまされてしまうことです。やはりまったく離れた年齢の人とか,あるいは女子医大でしたら男性とか,本当に世間一般の人たちと実習をするというところにSPの参加する意味があると思うのです。
中村 ええ。それは絶対に必要なことですね。
佐伯 おそらく,学生のSPの方を相手に医療面接の練習をするよりも,「SPになる」ことのほうが非常に勉強になるのだと思います。
中村 そうなんです。面接している側も勉強にはなるとは思いますが,逆に,患者役をすることによって病院に来る患者さんの気持ちや背景を掘り下げて考えることになります。また,「こういうふうに聞かれたらいやな気がするな」と,わかってくることもあるのです。

少なすぎる実習

中村 いま思うと,私が学生時代に医学教育に物足りなさを感じた最大の理由は,日本の医学教育には実習が少ないということだと思います。医療面接にしても,病棟での実習にしても,まずは机の上で勉強して,知識を詰め込んでから病棟に送り出すという姿勢があって,どうしても机にかじりつくことが先にきてしまう。するとモチベーションも下がり,自分は「何をしてるんだろう」と思ってしまうところがあるんですね。
佐伯 入学当初には意欲にあふれていても,4-5年でようやく実習に出る頃には,意欲が干からびてしまうということでしょうか?それでは,折角のよい講義もつまらなく感じるのでは?
中村 そうなんです。臨床実習が終わった後に,ちょっと講義があるんですけど,それは皆がものすごく真剣に聴いたんです。実習をして必要性がわかった上で講義を聞くほうが明らかに効率的なんですね。
 米国では,医学部1年生の1学期から医療面接の実習があるそうです。「病棟へ行って,患者にインタビューしてこい」と。すると,何を自分が聞かなければいけないか,何をやらなければならないかということがわかってくると思います。それで初めて講義も聞きたくなると思うんですね。先に講義ばかり聞かされても,どこでどう使うのかがまずわかりません。先に知識を学ぶ方法は不合理な気がするのです。
佐伯 岩渕さんは,そのあたりはいかがですか。
岩渕 僕は,病棟の実習が始まったばかりの頃は,患者さんにちょっと話を聞いてこようと思っても,結局病棟のカルテの内容を確認する程度で終わってしまっていました。そこでしょうがなくというか,「これではまずい」と,新しく患者さんから話を聞く訓練をしないと勉強にならないと思い,現病歴,家族歴など,カルテの記載事項を順番を追って自分で聞くことにして,何を聞くべきかメモして患者さんのところに行って,メモを見ながら「すみません。これだけ聞かせていただきます」と。でも,それもただ質問しているだけになってしまうので,今度は,医療面接の本を読んで,じゃあオープンエンデッド・クエスチョンから始めてみようと,試みたんですが,それもなかなかうまくいきませんでした。

あるべき姿を示すより患者と接する機会を

中村 「医療面接技法として面接手順を論じるのではなく,治療のナイーブな感覚に注意を向けている」という佐伯さんの本の趣旨が私は大好きです。技法について,「オープンエンデッド・クエスチョンから始まって,何を聴いて」というのは,最近言われてはいますが……。
佐伯 あるべきスタイルの医療面接,そこから出発して書かれたテキストはやはり網羅的であるし,もう出来上がっている“おとな”の感覚で書かれているところがあると思うんですよね。例えば,「こういう態度をとりなさい」なんていうのも,臨床を何十年もやっていて,いろいろ使いこなせる,コントロールできる中で,「こういう顔が見せられる,こういう顔も見せられる,これだけの種類がありますよ」という書き方もあると思います。しかし,これから実習に行って初めて患者さんと会わなければいけない方や,ついこのあいだ入学したという年齢の方には,ちょっと次元が違う話だという感じがするのではないかと思うんです。
 メモを見ながら「いいですか?」とおそるおそる患者さんに話を聞かれたという岩渕さんのエピソードですが,私は大いに結構だと思います。初めからあまりにもでき上がったものを求められているために,そこへの距離を埋めるのにとても苦労している学生さんをしばしば目にします。「メモを見ながら聞くなんて恥ずかしいことはできない」とか,「書かれてあることの確認で終わったのでは,あまりに未熟だ」と思っている学生さんは少なくありません。でも,私は最初はできなくて当たり前だと思うし,患者さんも,大学病院の患者さんであれば,ある程度協力してくださるはずです。
 ただ,メモを見ながらで構わないから,例えば1-2年生からでも,早めに医療面接の実習をしてくださったらよいと思うのです。

おかしな医学教育の流れ

中村 そういう意味では,医学教育全体の組み立てが非常に悪いと感じます。例えば,医学部に入学した時には,まず患者さんに接してみたいのに,ずっと机に向かわされてしまいます。その後,臨床実習でようやく病棟に出て「しっかり勉強しなくちゃ」とモチベーションが高まったところで,国家試験対策をせざるを得なくなってしまうわけです。でも,本当に6年生の時期とは,臨床実習を終えていろいろ吸収したくなっている時期なので,そこにあのような機械的な問題を営々と解いていなければならない自分には本当に腹がたちました。
岩渕 いま,僕がそんな状況です。学内での実習を全部終わったと思ったら,今度は卒業試験だらけで……。確かにこの時期は,どこか外の病院に行って患者さんに接してみたいという思いがありますね。実習に行きたいけど1週間つぶしたら……。
中村 やばい(笑)。
岩渕 そんな風に思ってしまいますね。
佐伯 教育の流れをどう作るか,ということは大切ですね。医療面接教育のお手伝いをしていると,この程度の話なら,1-2年生でもできるでしょう?と思うことがあります。「今日は,どのようなことでいらっしゃいましたか」という,その一言も満足に言えない学生さんもいて,「口を開いて自分の声を出す授業がまったくないんですよ」と弁解されていました。もっと普通に,世間の人とお話しできるチャンスがいろいろあれば,何も4-5年生になってから「初めまして」みたいなことをやる必要はなく,もっと医学的なことを盛り込んだ,高度な医療面接教育ができるのではないかと思います。そのあたりが非常に不思議ではありました。
 ご自分の周り,半径2-3メートルの方,あるいは先生とだけお話ししてらっしゃって,それを何年間も続けているせいか,他人という存在,病院に見える世間の皆さんと喋る機会があまりないのかなと思います。実習後に,感想のアンケートをお願いするのですが,「患者さんにはいろいろな人がいるというのがわかった」とか,「人にはいろいろな考えがあるというのがわかった」というような言葉が返ってくるんです。こんなことを敢えて,医学部の4-5年生になって言っていただくのも,どうなのかなぁと思って,ちょっとびっくりすることもあります。
中村 OSCEや臨床実習が始まると,みんな何をやらなきゃいけないのかわかってきてモチベーションもあがります。低学年のうちからそういう教育が行なわれたら,人間としても,医療者としても成長しなきゃいけないし,医学の知識も入れていかなきゃいけないということが本当に実感できると思うんですよね。それを,4-5年になって初めて実感したりしていては遅いと思うんです。
佐伯 最初にぜんぜん医学的な知識がなくても,人と話をして,ある部分でだんだん話題を深めていったり,そういったやりとりをする。そして,自分の会話能力みたいなものを徐々に上げていき,いろいろな話し方ができるというのを開発していけますよね。

大切な「外」との交流

佐伯 また,学内でのつきあいだけではなく,医学部以外の人たちとの交流も大切だと思います。医学部はかなり閉鎖的な部分がありますから,いろいろな方と話す機会を持ったほうがよいです。
中村 それはすごく大事で,私も大学にずっといるのはつらくて,土日は学外のミュージカルのサークル活動をしていました。医学部だけにとどまっていると,ちょっと視野が狭くなってしまう気がして……。特に,そのサークルに入ってからそう感じました。まったく違う世界で勉強している大学生がたくさんいる。例えば,音楽科で,CDを聴いただけで楽譜を起こせる人,大腸菌を育ててその排泄するガスで何かをどうするという話をする人とか……(笑)。すごくおもしろいのです。いまも,お医者さんだけといると,ご飯を食べてても症例検討会みたいになっちゃったりするところがあるんですけど(笑),かつてのサークル仲間と会うとぜんぜん違います。
岩渕 僕は大学では弓道部に入っていたのですが,僕らの大学は,医学部以外の大学とよく試合をやっていましたので,そこでの交流はおもしろかったです。東京水産大学の人から「今度船に乗る」という話を聞いたり,皆4年制大学の人たちだから「来年就職ですよ。岩渕さんはまだ学生でいいですね」なんて言われたりして(笑),世界が違うな,と。
佐伯 一足先に「おとな」になってるんですね。
中村 4年生で就職していくのをみていると,同じ年でも本当に変わるので焦っちゃいますよね。
岩渕 地元の高校の友だちと会っても僕はまだ学生で,一方,就職している友だちはぐっと「おとな」に見えます。
佐伯 模擬患者としてみていても,「うーん,この年齢でお給料をもらってる人もいくらもいるのになあ」なんて思ってしまうことがありますよね。
中村 世界が小さくて,けっこう守られた環境にいるから,医学生はある意味ですごく「こども」ですよね。
佐伯 いい意味で「こども」の部分もあります。高い目標を掲げ,そこに向かう情熱には感銘を受けます。ただ一方で,臨床実習などで非常に社会性の低さが出てしまうこともあり,「もっと社会人としてのマナーを身につけてほしい」とも思うのです。

互いの問題点の発信が必要

佐伯 さて,いろいろなお話をうかがいましたが,医療面接というのは1つの「きっかけ」だと私は思います。私たちが模擬患者の立場で参加する動機には,医療を受ける立場からも医学あるいは医療に参加したいという面があります。何人かの言葉を伝えることによって「社会はこういうことを求めているのかもしれない」とか,「一般の人はこんなことをしてほしいんだ」と全体を想像してもらいたい,と願っています。ですから,医療面接の実習だけではなくて,サークル活動やご近所づきあいなど,社会で生きる人々の生活を知ったり,その人たちが医師にどんなことを期待しているのかを知ることによって,医療面接の基礎の基礎をぜひ学んでほしいと思います。
 また,先ほどお話に出た大学のカリキュラムなどの枠組みで,時期を入れ替えたりすることで,動機づけがすごく高まるという話が出ましたが,これは重要な指摘です。学生・研修医の立場からもっともっと声を上げていってほしいですね。
 この新しい世紀に大事だと思うのは,医療や医学教育での情報公開だと思うのです。お互いに問題だと思っていることがあるのに,具体的に見えてないということがあるのではないでしょうか。それぞれの立場でどんどん発信していって,「じゃあどう進みましょう」ということを一緒に考えて,話し合っていけたらよいなと思います。
 お2人に会えてすごくうれしかったのは,「患者さんと一緒にいたい」と言ってくださったことです。患者の立場からも,いまの一発勝負のような医師国家試験ではなく,長い期間をかけた評価というものをぜひ入れて,患者さんと一緒にいる時間を大切にする方こそが医師免許を取得できるようにしていただけたらと思います。
 本日は,ありがとうございました。


佐伯晴子氏
1977年大阪外語大ロシア語科卒。(株)インターグループにて通訳派遣・国際会議事務局。イタリア・ミラノ国立がんセンターにて緩和ケア協会事務局ボランティア。帰国後,翻訳,高校講師などをしながら,東京SP研究会事務局を担当。SPおよびSPコーディネーターとして全国各地での医療面接教育に協力している。昨秋,『話せる医療者-シミュレイテッド・ペイシェントに聞く』(共著,医学書院)を刊行し,話題となっている。
 
中村明澄氏
2000年東京女子医大卒。現在,国立病院東京医療センター研修医1年目。「医学教育に学生の声を」と学生時代より積極的に学会等で発表を行なってきた。将来は「家庭医」をめざし,家庭医療学研究会に学生・研修医部会を設立。趣味は,ミュージカルで,この3月には,研修先で病院のスタッフとともに患者さんのためのミュージカルを公演する予定。
 
岩渕千太郎氏
東京医科歯科大6年生。現在の目標は,目前の医師国家試験に合格することと,合格後,納得のいく初期研修を受けること。ACLSに興味を持ち,千葉大学で開催中の勉強会に参加し,自分の大学でも広めようとしている。