MEDICAL LIBRARY 書評・新刊案内
旧来の内科診断学書の殻を破った斬新な教科書
内科診断学 付録CD-ROM 福井次矢，奈良信雄 編集《書 評》宮坂信之（東医歯大教授・内科学）
近年，習得すべき医学的知識は急速に増大していることもあり，医学生は枝葉末節の知識ばかりを覚え込み，根幹となる病態生理を理解していない。しかし，疾患の病態生理を知らずして詰め込んだ臨床的知識は，すぐに忘却の彼方に消え去ってしまうのがおちである。さらに，医学生の中には患者との適切な人間関係を保持するのが困難である人たちが意外と多い。挨拶ができないばかりか，相手の眼を見ることもできず，会話のための適切な語法も知らない。
もう1つの問題点は，医学生に問題解決指向型思考が欠落していることである。自らの頭で問題点を抽出し，これをpriorityの高い順番に並べ直して鑑別診断を行なうという能力がきわめて乏しい。
医学生の問題点を踏まえて
このような問題点を踏まえて新たに刊行されたのが，福井次矢・奈良信雄両教授の編集になる『内科診断学』である。すでに内科診断学書自体は今までに何冊も刊行されているが，この本ならではのユニークな点をいくつか紹介してみよう。まず，本の構成を見てみると，I章の「診断の考え方」，II章の「診察の進め方」に次いで，III章は「症候編」，IV章は「疾患編」と続く。すなわち，症候からのみならず主要疾患からの双方向的なアプローチが可能なように工夫されている。したがって，本書は単なる内科診断学書ではなく，医学生は内科学書として使用することも可能であり，一石二鳥の効果をあげている。次に，本書は読みやすいのが特徴である。図表が適当に多く，図は2色の色刷りを使い，簡潔でわかりやすい。組織写真はカラーで鮮明なものが用いられている。また，「診察の進め方」などでは，すべてを写真で説明するのではなく，イラストレーターによる図が用いられている。これなら漫画世代の医学生にも抵抗なく取りつくことができるであろう。
「症候編」では，「患者の訴え方」と「医療面接」という項目が用意されており，医師の用語とは異なる患者の愁訴の表現方法や，医療面接の技法が解説されているのが心憎い。対話の苦手な医学生にとってもこれなら役に立つと思われる。次いで，「診断の進め方」という大項目の中では，「診断の進め方のポイント」，「診断のターニングポイント」，「診断確定のために」という項目がそれぞれ設けられており，鑑別診断のこつがわかりやすく紹介されている。
「疾患編」では，病態生理学的メカニズム，すなわち病気の成り立ちをわかりやすく解説している。これによって医学生は丸暗記を避けることができる。病態生理は疾患の理解には必要不可欠の事項である。これが理解できれば，臨床症状や治療法も類推することが可能になる。この意味において，本書は医学生が問題解決指向型の学習を行なうための大きな武器となることが期待される。
IT時代にも即応
最後にCD-ROM操作ガイドがあり，本書に添付されているCD-ROMの操作法，検索法などが解説されている。これからの「IT時代」にも即応している。このように，本書は旧来の内科診断学書の殻を破った斬新な教科書と言えよう。医学生や研修医に有用なばかりか，あらゆる階層の医師の知識のリフレッシュにも有益と思われる。ぜひ一読をお勧めしたい。
B5・頁1240 定価（本体9,500円＋税） 医学書院
臨床感染学の専門家が贈る「感染症診療マニュアル」
レジデントのための感染症診療マニュアル青木 眞 著
《書 評》日野原重明（聖路加国際病院名誉院長）
今般，私とともにかつて聖路加国際病院の感染科の専門医として勤務され，後に国立国際医療センターの感染部門の責任者として勤務された青木眞医師の筆で，『レジデントのための感染症診療マニュアル』が医学書院から発行された。
著者は実力ある臨床感染学の専門家
私は青木先生が日本で数少ない臨床感染学の実力ある専門家ということをよく知っており，彼が米国留学によって米国内科学会認定感染症内科専門医の資格を得たから，帰国後はぜひ聖路加国際病院に勤務することを勧めた。米国では，内科専門医の認定試験に合格した医師で，内科のある分科の専門医を志す場合，循環器学とか，消化器学，内分泌学，感染病学などのフェローとしての実地研修を終わった者が，それぞれの専門医の認定試験を受けられるようになっている。
青木先生が米国に留学された頃は，循環器学とか，消化器学とかの専門医としての研修を受ける日本人の医師は数多かったが，感染症専門医のコースの研修を受ける方は非常に数が少なかった。
その理由は，日本には感染症科という独立した専門分科が多くの病院になく，医学部の付属病院にも，感染症科を標榜できる医師のポジションはごく最近まではほとんどなかったのである。
したがって米国に留学しても，日本に帰国してからのポジションがないので，この専攻を続けるために再び渡米する方が少なくなかったのである。
日本では化学療法，抗生剤による治療の専門家と言われていた方の多くは，基礎医学領域での研究業績を持つ方が多かった。
そこで私は聖路加国際病院を本当に国際的なものとすることを願って，当院が8年前に改築された時には，ぜひ感染症の診断治療を指導する専門家がほしかったのである。
青木医師は，聖路加国際病院では内科の他，各科の感染性疾患のコンサルタントとして活躍され，研修医が勝手に抗生物質を使うことができないような規制をつくり，臨床の傍らグラム染色を研修医自らが行ない，その上で処方することを勧めてこられた。
感染症治療の基本原則からHIV感染症まで
本書には，まず，感染症治療の基本原則が書かれ，優れた臨床経験を持つ先生でも，科学的な根拠を求めて診断・治療のプランニングするべき内容のことが書かれている。次には感染症の病原体へ対応する薬物が項目別に記載されている。
さらに検体の採取と取り扱いの技法を述べ，次いで各系統別の感染症への対応が書かれている。黄色ブドウ球菌や連鎖球菌，カンジダ，アスペルギルス感染症のような重要な微生物に対しての章も用意されている。
最後に免疫不全と感染症の関係や，HIV感染症に関する具体的記載がある。
米国では感染症専門医は数多くのHIV患者に接しているが，青木先生もその経験が多く，国立国際医療センターではHIVの外来も担当されていた。
本書が研修医のみならず，一般の臨床医，薬剤師，そして検査部門のコメディカルのスタッフにも広く読まれることを希望してやまない。
A5・頁576 定価（本体6,000円＋税） 医学書院
心理的問題を持つ障害者への対応と患者のケアに役立つ1冊
リハビリテーション患者の心理とケア渡辺俊之，本田哲三 編集
《書 評》蜂須賀研二（産業医大教授・リハビリテーション医学）
リハ従事者待望の企画
『リハビリテーション患者の心理とケア』は，本の題名を見てすぐに読んでみたくなりました。長年，リハビリテーション医療に従事していると，心理的問題を持った障害者の対応やこれらの患者のケアに悩むことは稀ではなく，リハビリテーション従事者には待望の企画と言えます。この本は，渡辺俊之先生（東海大学医学部精神科）と本田哲三先生（東京都リハビリテーション病院副院長）の編集で出版されました。編集者の渡辺先生は精神科医ですが，リエゾンの観点からリハビリテーション医療に大変造詣が深く，一方，本田先生はリハビリテーション専門医ですが，以前から障害受容や障害者の心理に深く関わっており，立場は異なりますがこの領域をリードしてきたお2人です。これらの著名な先生方が豊富な臨床経験に基づき，リハビリテーション医療関係者が知っておかなければならない障害者の心理に関する基本概念や，具体的に遭遇する問題とその対処方法を解説しています。
主な内容は，「リハビリテーション医療と心理／障害受容／心理とケア／QOL／治療関係／家族への関わり／治療場面における心理的問題／技法」であり，執筆者は渡辺・本田先生の他に，その分野の専門家である医師，看護職，理学療法士，作業療法士，臨床心理士，ソーシャルワーカー，言語聴覚士などが，やさしい言葉で事例を交えながら執筆しています。全体的にわかりやすい文章であり，心理が専門ではないわれわれ一般臨床家にも気楽に違和感なく読めるのが特徴であり，執筆者らの患者さんに対する接し方やその姿勢が文面から伝わってくる印象があります。また，それぞれの執筆内容の最後に，簡潔なまとめが囲みで付け加えられており，読者が整理し理解するのに役立ちます。
今後のリハ医療の指針
この本は，リハビリテーション医療に参加する医師，看護職，理学療法士，作業療法士，言語聴覚士，臨床心理士，義肢装具士，さらに福祉関係者，障害を持った患者さんのお世話を実際に行なっている配偶者や家族の方にぜひ読んでいただきたい1冊です。この本は障害者の心理とケアに関する医学知識を啓発するばかりではなく，障害者に対する自らの基本姿勢に何らかのインパクトを与えるものと，私は確信しています。また，「医療と心理／障害受容／治療関係／家族への関わり」は，今後のリハビリテーション医療の指針となるでしょう。A5・頁260 定価（本体2,800円＋税） 医学書院
学生・教官の生涯にわたるよい伴侶に
はじめての医療面接 斎藤清二 著《書 評》神津忠彦（東女医大教授・医学教育学／消化器内科学）
対話は医療を構成する重要な要素のひとつである。医師を志す者はもちろんのこと，すでに長い間医師として診療に携わってきた者であっても，患者と向き合う場における自らのあり方を学び，振り返り，向上を求めて研鑽し続けることは，プロフェッショナルとしての義務でもあり，喜びでもある。
医療面接の好適なガイドブック
医学・科学技術・医療・社会が激しく変化する中で，日本でも医学教育改革が急ピッチで進んでいる。言うまでもなく，改革の主眼のひとつは「良医の育成」にある。知識偏重の伝授型教育から脱却し，医師に期待される臨床技能や，態度，習慣，考え方を身につけさせるための，バランスのとれた医学教育が模索されている。その中で医療面接に関する教育については，態度ばかりでなく，その根底にある心のあり方までも含んだ領域であるだけに，ともすれば教員にも学生にもある種の戸惑いを惹き起こしやすい。その意味で本書は，医療面接をめぐる学習を開始しようとする学生ばかりでなく，教育に携わる教員にとっても好適なガイドブックとして，生涯にわたるよい伴侶となるであろう。日本では，医学部における医療面接教育のあり方をこのように体系的に明示した本は少ない。医療人教育に共通する「人間関係」教育に比重をおいた著述を見かけることはあるが，医師としての「役割関係」の側面に関する視点をしっかりと掲げた書物はそう多くない。その理由は，医療面接教育の中で医師と看護婦との職業的役割の違いを明確には意識せず，看護介護領域の教育で重視される「心理カウンセリング」への傾斜がやや目立っているからかもしれない。
医療面接は全人的な教育行為
本書は医療面接教育におけるもどかしさをある程度払拭してくれる。医師患者関係の基本となる非言語的なコミュニケーションの意義や「受容」と「共感」について丁寧に解説した上で，この種の行動に影のように付きまとうマニュアル化した「偽物の共感」への陥穽を指摘し，医療面接が単なる技術教育ではなく，人間存在を根本的に問い直す，心の世界に深く立脚した全人的な教育行為であることに気づかせてくれる。その意味では近年わが国でも客観的臨床能力試験（Objective structured clinical examination:OSCE＝オスキー）が定着する中で，教員や学生にとって必読の書ではないかと思われる。本書の行間には，すぐれた医師・研究者でもある著者が，教育者として成長する原動力となった人生哲学が読み取れる。いと高き存在を見つめながら医師患者関係のあり方を問い続けた心の遍歴の軌跡と言うこともできよう。
本書は『はじめての医療面接』と題されてはいるが，医学生ばかりでなく，すでに数年，十数年の臨床経験を経た医師にとっても，示されたひとつひとつの場面が実感をもって自身の過去の体験に重なり，日常の患者診療のあり方を自省し，さらに改善するための大きな示唆を与えてくれるのではないかと思う。
A5・頁144 定価（本体1,800円＋税） 医学書院
呼吸器臨床を学ぶ若い医師に
呼吸器病レジデントマニュアル第3版 宮城征四郎 監修／石原享介，谷口博之 編集
《書 評》貫和敏博（東北大加齢医学研教授・呼吸器腫瘍学）
私が呼吸器病学を専門として選んだ理由は，内科レジデントとして呼吸器病学体系の理解困難な点が逆に魅力にもなったからである。呼吸器はまだまだ未開のフィールドであると感じられた。例えば，呼吸機能理解のための肺生理学，日常的に判断を迫られる画像イメージとしての胸部X線写真，そして感染症，炎症，腫瘍における治療の選択枝。どれをとってもレジデントには頭を抱える事柄ばかりである。
25年を経てこれらの問題はどう展開しているか。気管支鏡の使用によるTBLB（経気管支肺生検）やBAL（気管支肺胞洗浄）。しかし可視情報は限られたものである。明瞭に描出されるHRCT（高分解能CT）画像は，組織像との対応が進行している。開胸肺生検より軽侵襲であるVATS（胸腔鏡下肺手術）が可能になったが，その病理像理解にはなお時間が必要である。
治療に関しては感染症，COPD（慢性閉塞性肺疾患）以外の炎症や腫瘍は，まだまだ臨床試験段階でEBMに基づく標準治療は限られている。まだ肺の基本的病態生理の理解は十分なものではない。例えば呼吸器疾患が表在化する50歳以降の肺は30代の肺と比べ何が異なるのか？ 呼吸器疾患は本来acquiredなのか，geneticな背景があるのか？ 自然界にない炎症，腫瘍の肺環境には，進化上の感染防御機構がどう関わるのか？ など課題は多い。
ベッドサイド現場のニーズに答える
今回改訂された『呼吸器病レジデントマニュアル 第3版』は，こうした私のレジデント時代，第1版の出た80年代後半，EBMが前面に出る現在の呼吸器臨床へと推移がうかがえる。2色刷りや見やすい囲み表示はeyefulなマニュアルとしての工夫が見られる。「第2章 呼吸器救急の実際」は内容の充実とともに，関連する「急性心疾患の基礎知識」，「腹腔内急性疾患の基礎知識」なども組み込まれ，ベッドサイド現場のニーズがよく理解されている。また第4-6章のそれぞれ「びまん性肺疾患」「慢性呼吸不全」「睡眠時の呼吸障害」の診断と治療へのアプローチは，呼吸器臨床でよく遭遇する事項に対し，統括的かつ現場主義的な立場からの鑑別，治療指針が理解できて優れている。医療費高騰の社会問題化を受け，本マニュアルに検査医療保険料や，薬価が示してある意義は大きい。退院後初外来患者の退院処方を見て悩むのは私1人ではない。なぜこの薬を使うのか。本当に必要か。大切な課題である。一方，全体にもう少し図がほしい。特徴的組織像，細菌貪食像などあってもよい。「第3章 呼吸器疾患の診断と治療」は編集者が個々の執筆者の原稿を統一的にレイアウトしたほうがまとまる。記述は教科書，参考文献にまかせるべきであり，この部分は今後各種ガイドラインの充実が待たれる。気になるのは「c．肺腫瘍」の非小細胞肺癌の治療記載で「標準的治療」と断ってはあるが，レジデントに理解が不十分なのは，この治療法はなおEBM確立への臨床試験段階であるという認識である。決して「標準治療」ではなく，患者へのこの点のinformも必要である。さらに公的届出が必要な結核感染，特定疾患，身体障害者申請などの書式と，記入に必要な分類型などを付録として最後にほしい。
ベッドサイドで研鑽を積む
呼吸器レジデントの傍らに
呼吸器臨床はより客観的事実による診断・治療体系へ向かいつつあるが，前述の課題分野はなお大きい。呼吸器レジデント諸兄が本マニュアルを愛用しつつ，呼吸器ベッドサイドにいて成書の記載を疑い，目前の病態への自分なりの疑問を深め，新たな病態生理理解と治療への展開がなされることを，切に期待するものである。
B6変・頁468 定価（本体5,700円＋税） 医学書院
精神科医必読のガイドブック
〈米国精神医学会治療ガイドライン〉せん妄日本精神神経学会 監訳／粟田主一，佐藤光源 責任訳者
《書 評》池田久男（高知医大学長）
「せん妄」はチーム医療の対象となる代表的な病態
まずもって本書は，現在精神科医の職にある者，特に将来精神科専門医をめざす者にとって，必読のガイドブックであると述べておきたい。総合病院に勤務する機会が多くなった精神科医にとって，また一般市民の高齢化に伴って，「せん妄」は日常診察において，比較的頻繁に遭遇する病態である。さらに，「せん妄」は集学的チーム医療の対象となる代表的な病態であり，精神科医はその治療チームの一員となるばかりでなく，チームのリーダー，あるいはコーディネーターとしての役割を期待されることが多いからである。本書の特徴を3点に分けて述べる。
第1は，「せん妄」についての記述や，その治療に当たっての推奨や提言が，きわめて具体的であり，実践的である。
第2は，これらの推奨や提言が，臨床研究のエビデンスに基づく評価を受けていることである。例えば，文中の個々の推奨について，臨床的な確信の程度を3つのカテゴリーに分けて評価している。〔I〕十分な臨床的確信をもって推奨されるもの，〔II〕ある程度の臨床的確信をもって推奨されるもの，〔III〕個々の状況によって推奨されてよいもの，といった具合である。疫学的数値の提示や治療成績なども，参照した文献が明示されている。
第3は，全体からみると付録的な記載ではあるが，「せん妄の治療ガイドラインに関する生涯医学教育単位カテゴリーⅠ」，「せん妄の治療：精神科医のためのクイックリファレンスガイド」，および「せん妄の治療ガイド：患者さんとご家族のために」がある。これらは本書の内容をより正確に理解し，かつ実践を容易にするのに役立つと思う。
内容的には，「せん妄」の定義や臨床特徴を紹介した後に，治療原則と選択肢が詳述されている。治療の基本は，A）精神医学的管理，B）環境的および支持的介入，C）身体的介入の3部に大別される。A）精神医学的管理では，「せん妄」の基礎にある原因（例えば身体疾患など）の同定とその治療のために，精神科医は集学的治療チームの一員となり，時には相談医となって，他科の医師や医療スタッフの診療活動を容易にするとともに，患者やその他の人々の安全性と快適性を確保することである。B）環境的および支持的介入では，「せん妄」状態からの離脱を促し，増悪や再燃を予防する環境整備がある。C）の身体的介入は，主として抗精神病薬，特にハロペリドールによる治療の実際が詳述されている。
本書はB6判で，100頁程度の小冊子である。精神科医は，その内容のすべてを十分に理解し，常に実践可能な基本的医術として身につけておく必要があろう。
B6・頁108 定価（本体1,800円＋税） 医学書院