医学界新聞

MEDICAL LIBRARY 書評・新刊案内


冠動脈病変を見直す上で貴重な1冊

目で見る急性冠動脈症候群 インターベンション前後の冠動脈病変
堀江俊伸 著

《書 評》永井良三(群馬大教授・内科学)

冠動脈壁で何が起こっているか

 急性心筋梗塞や不安定狭心症などの冠動脈壁では,何が起こっているのだろうか。血管壁の病態を理解できれば,予防のための指導や治療薬の開発に多くのアイデアが得られる。冠動脈造影はあくまでも内腔の充盈像であり,血管壁の現象を観察しているわけではない。冠動脈内視鏡は,黄色プラークや白色プラーク,さらに血栓形成の臨床的意義を明らかにしたが,血管壁に関する情報は乏しい。やはり病理学的解析が何よりも重要である。しかも単に病理組織像を並べるのではなく,臨床経過との対比の中で,病理所見を検討しなくてはならない。しかしながら,臨床経過を丁寧に追跡した症例の剖検はきわめて得がたく,系統的に集積するには明確な目的意識と長年にわたる忍耐力が必要である。そもそもヒトの冠動脈病変は数十年の経過を経て形成される。したがって動物実験で観察される病変とは異なる多くの病理学的特徴があり,実験動物だけを見て実際の臨床例の病変を観察しなければ研究の方向性を誤る可能性がある。
 堀江俊伸先生による本書はまさに,臨床の冠動脈病変を見直す上できわめて貴重な資料である。とくに近年盛んに行なわれるようになったインターベンション前後の病理像を提示することにより,単に急性冠動脈症候群の病態だけでなく,血管リモデリングという新たな病態の病理像を学ぶことができる。
 本書のタイトルに「目で見る急性冠動脈症候群」とあるように,病歴や心電図,冠動脈造影などの臨床所見が美しい病理組織像と対比して提示されている。380頁の本文は,東京女子医科大学附属日本心臓血圧研究所CCUにおける治療法や予後の変遷に始まり,冠動脈造影と組織像,狭心症,急性冠動脈症候群,PTCA,PTCR,DCAなどの新しいインターベンション,冠動脈バイパス術(CABG),そして基礎的研究などが示されている。症例の中には冠攣縮性狭心症の攣縮部の病理像や,CABG施行後の病理像の経時的変化(1,3,6,23日,3か月,5か月,1年2か月,5年,7年,10年,12年)などきわめて貴重な資料も含まれる。循環器臨床医だけでなく,血管や成人病をテーマとする研究者,さらには循環器治療薬の開発に従事する研究者にも一読をおすすめしたい。

臨床医学研究のあり方を学ぶ

 このような膨大な資料の整理は一朝一夕ではできない。多忙な臨床に追われながらも,日常の臨床経験を病理像と対比して科学的に提示されたお仕事は敬服するばかりである。内外に例のない一級の資料としてだけでなく,本書を通して臨床医学の研究のあり方を大いに学ばされるであろう。
B5・頁384 定価(本体23,000円+税) 医学書院


完成された腹部超音波医学の総合的教科書

ABDOMINAL ULTRASOUND A Basic Textbook
福田守道,D. Cosgrove 著

《書 評》植野 映(筑波大・臨床医学系外科学)

超音波医学の巨匠の手による記述

 超音波医学における世界の巨匠,福田守道教授とDavid Cosgrove教授による共著『ABDOMINAL ULTRASOUND』が発刊された。福田教授は,長年,腹部超音波診断に携わり,特に超音波内視鏡の開発者としてその名を世界に轟かせた研究者である。数々の業績を残してきたが,その集大成として1994年7月に札幌にて第7回世界超音波医学学術連合大会(WFUMB:World Federation for Ultrasound in Medicine and Biology)を主催し,大成功を納めた。Cosgrove教授は放射線科医であり,超音波の原理に精通し,卓越した臨床能力を持つ。最近では,カラードプラにてさらに業績が認められ,Hammersmith HospitalのRoyal Postgraduate Medical School教授として迎えられた。彼は,婦人科,泌尿器科の領域も含めて腹部臓器全般に超音波を研鑽し,そのカバーする範囲は福田教授同様に広い。しかしながら,個人で腹部臓器すべての超音波診断学を網羅することは到底不可能であろう。この本は,両教授の知識と技術を補いながら,また,いろいろな研究者の好意によりめずらしい症例の提供を受けて,総合的な教科書として完成されている。
 英文も簡潔,明瞭である。Cosgrove教授は英国においても文章表現のうまい医学研究者といわれており,英国内での論文は優雅である。本著は,日本人あるいは国際性をも意識させたか,American Englishのスタイルを取り,比較的平易な表現となっている。辞書なしでも肩肘はらずに寝ころんで読めるのはありがたい。用語もスタンダードとなっており,英文でリポートを記載する際には大いに参考になるであろう。

超音波検査のGolden Ruleを会得する

 授業時間の削減により,学生が超音波の基礎を系統的に学ぶ講義がなくなってきた。超音波診断装置の急激な発展により,解像度のよい断層像が得られるようになり,解剖学的な知識のみでもそこそこの診断を下せるようになった。ここに大きな落し穴がある。超音波は非侵襲的な診断技術が最大の特徴であるが,アーチファクトが多いのもこの診断法の特徴である。この理解なしに超音波診断を下すには大きな危険性を孕んでいる。私自身も駆け出しの頃,ミラーイメージを知らず,気管内に腫瘤があると判定し,正常な気管の内視鏡検査をしてしまった苦い経験がある。本著では「Diagnostic Problems Ultrasound」の項でこれらのピットフォールを簡潔にまとめてあり,非常にためになる。基礎的な講義を受ける機会のなかった学生,レジデントらは自ら時間を作り,超音波検査でのGolden Ruleをぜひ会得していただきたい。精密なイラストも添えられており,特に脾臓,膵臓の項ではイラストのコントラストがよく,わかりやすい。経験が少ない読者にも理解が得られるであろう。
 通常の参考書ではBasicなパートは英文で読むと途中で挫折しやすい。ところが,本著に所々飽きさせないスパイスがふりかけられている。タイタニックの事件が超音波の発展を加速させた,SONARの語源,2人のDussikの関係,電子式のリアルタイムを発明したBomはNATO出身だったなど,ちょっとした興味を誘う。読み出したら,止められない著書である。
B5・頁376 定価(本体17,500円+税) 医学書院


レジデントによる外科基本手技マニュアル

ベッドサイド外科基本手技マニュアル
ジョンズホプキンズ病院研修医ガイド

二川俊二 監訳

《書 評》武藤徹一郎(東大教授・外科学)

 この頃,教育改革の議論が盛んである。以前には起こりえなかったような事件が続発するのも,戦後50年の教育制度に問題があることが指摘されている。医学部における教育もその例外ではない。米国の制度をまねたインターン制の導入も内容の伴わない形だけのものであったために,学生運動に発展した後に崩壊してしまった。その後登場した卒後研修制度も2年間の義務化の提案が出されてから,にわかに問題がクローズアップされ,現状の研修内容が決して満足すべき状況にないことが誰の目にも明らかになってきた。一般の教育におけると同様に,医学教育にも改革が必要になってきている。本書の内容をみると,米国と日本のレジデントプログラムにおける,教育の差が歴然としているのがよくわかる。

優秀なレジデントが自らの経験に基づいて記述

 本書の最大の特色は,ジョンズホプキンズ大学病院で勤務した複数のレジデントが著者であることである。米国の一流中の一流の大学病院で働く,きわめて優秀なレジデントが自らの経験に基づいて,general surgeryに必要なベッドサイドの外科基本手技を詳細に記述してくれている。企画を立て編集したのもチーフレジデントとシニアレジデントであり,決して完成した外科医によるものではない。実際に日常診療を行なっている若い外科医による記述だけに,その内容の実際的(practical)であること,詳細であることにはただ感心するばかりである。適応,禁忌に始まって用意する器具から手技,その注意点,合併症とそれに対する対策がかゆい所に手が届くように,しかも簡潔に述べられている。各手技ごとにわかりやすいシェーマが付いているのも理解を容易にしている。米国のレジデント教育の1つがclinical competence(臨床技能)のできるだけ早い修得であることがよくわかる記載法である。文章を極力少なくして必要な事項を単語で記述され,全体が引き締まっていて心地よい。
 内容は気道管理,動静脈穿刺法に始まり,胸部,消化管,脳神経外科,泌尿器科,形成外科,整形外科の手技にまで及んでいて,まさにアメリカのresidency programの幅広さを象徴している感がある。さらに,巻末に生命維持のプロトコール,経静脈的鎮静法に加えて,インフォームドコンセントに関する付録まで付いていて大変便利でもある。

実際的でわかりやすい内容

 同種の書物はわが国でもいくつか出版されている。日本の著者には申し訳ないが,記述の的確さと理解のしやすさには,かなりの差があることを認めないわけにはいかない。これは,必要な事をきちんと相手に伝えるというメッセージの伝え方に差があるのであって,教育の現場で本書を参考にこの方面でも訓練をする必要があるように思う。本書の記述に従えば経験のない筆者でも,CVPが容易にできそうだと確信できるほどに,記述がpracticalである。訳もよくこなれていて大変読みやすい。
 本書の如き有用な本を見い出して監訳された二川教授およびその教室員の方々の労に心より感謝するとともに,本書を研修医必携の書としてお勧めしたい。
A5変・頁360 定価(本体5,000円+税) 医学書院MYW


本格的な家族計画のハンドブック

家族計画指導の実際 豊かなセクシュアリティを求めて
木村好秀,斉藤益子 著

《書 評》玉田太朗(前自治医大看護短大学長)

 本書は,一言で評すると「久しぶりに出た本格的な家族計画のハンドブック」である。
 著者の木村好秀先生は,大学の医局から地方の病院へ赴任されている間も,毎年何編かの原著論文を発表されてきた篤学の士で,三楽病院に赴任されてからも厚生省の研究班のメンバーとして人工妊娠中絶に関するユニークな調査をまとめられ,また斉藤益子先生と共に助産婦教育において立派な成果をあげてこられた。今回,斉藤益子先生と共著の『家族計画指導の実際』を拝見して,あらためてお2人の才能と努力に敬意を払う次第である。

家族計画を冷静な立場で説明

 本書は,副題として「豊かなセクシュアリティを求めて」とある通り,生物学的性差,男女の性役割,リプロダクティブヘルス・ライツ,人口問題から説きはじめ,妊娠の機序の項では基本的な解剖・生理から最近のART(体外受精などの補助生殖技術)の説明および倫理的な問題点にまで触れておられる。著者らの倫理感をさりげなく織り込みながら,これらの難しいテーマをわかりやすく解説されているのは,さすがに長年生殖医療や看護教育の最前線にありながら多数の論文を書いてこられた著者らにしてはじめて可能であったと驚嘆した次第である。
 本論の家族計画については,総論でその意義,倫理感の変化,歴史などに触れた後,受胎調節法については,オギノ式,ペッサリーからはじまり,最近のピルの進歩や女性用コンドームに至るまで,内外の統計を交えながら,冷静な立場で懇切丁寧に説明されている。
 さらにコメディカル,特に助産婦が家族計画に果たす役割には一節がさかれ実際的なノウハウがわかりやすく説明されている。加えて,小中高校生に対する性教育のカリキュラムや,婚前・産後・中高年期女性に対する保健指導と,それらにおける助産婦のかかわりについても最後の章が与えられているという充実ぶりである。
 これらの盛りだくさんな内容を130頁にまとめるのは,著者らの博学と周到な準備によるものであるが,医学書院の編集手腕にも感服させれた次第である。リプロダクティブヘルスの定義や要素,避妊法の種類と頻度,IUDの種類と使用量などが要領よく表にまとめられていて,これらはすぐスライドやOHPに拝借したいような出来映えである。これらも本書をコンパクトにするのに役立っていると思われる。

家族教育・性教育問題をすべてカバー

 いずれにせよ,本書の内容は家族計画,性教育に関する現在の問題,技術をすべてカバーしており,統計は新しく,引用も正確であり,高度なおかつ実際的な書物に出来上がっている。医師,助産婦,保健婦などの医療関係者,看護・保健・医療・福祉の教育者をはじめ,思春期男女の性教育に当たられる学校関係者,行政関係者などにも,評者が自信をもってお薦めできる好著である。
B5・頁144 定価(本体2,800円+税) 医学書院


最良の呼吸生理学の入門書

呼吸の生理 第3版 J. B.West 著/笛木隆三,富岡眞一 訳

《書 評》谷口博之(公立陶生病院・呼吸器・アレルギー内科医長)

呼吸生理学に必要なエッセンス

 本書は呼吸生理学をこれから学ぼうとする人たちに向けたわかりやすい良書であり,この分野で最高峰を占めるウエスト教授によって書かれている。臨床医学の進展を意識しつつ,一流の研究者,教育者の目で現在の呼吸生理学における必要不可欠なエッセンスが選別され,具体的,簡潔に記載された呼吸器領域における名著のひとつである。
 実際にこの本はウエスト教授が勤務するカリフォルニア大学サンディエゴ校(UCSD)の医学部の実際の講義に使用されている。訳者によればウエスト教授の講義は夜もあけやらぬ早朝から始まるにもかかわらず,講義室は学生でいっぱいであり,ウエスト教授の明快でユーモアを交えた講義に学生は引きつけられていた,とのことである。呼吸生理学においてはいくつかの物理学的公式を理解していく必要があるが,「理解しにくく,難しい」との印象を持つ場合も少なくなかろう。
 私自身も学生時代は苦手な領域であり,呼吸生理学の理解がどのように臨床医学の現場で生かされるのか,あまりよく理解できなかった。とりわけ「立て板に水」のような講義をされた場合には,自分の不勉強をさておいても,かなり閉口した思い出がある。しかしながら,各種の呼吸器疾患の患者の診療を実際に担当するようになり,とりわけ呼吸不全患者の管理や治療に際し自分なりに悩むようになった時期に,本書の初版にめぐり会い,呼吸の仕組みが肺という臓器の構造と機能の中でいかに巧みに行なわれているかを,以前では考えもしなかった感動とともに理解することができた。ウエスト教授のような優れた世界的指導者は,私のような一般臨床医にも大きな影響を与えるのである。
 この本に接した読者は第1章「構造と機能」に始まり,第2章「換気」,第3章「拡散」,第4章「血流と代謝」,第5章「換気血流関係」,第6章「末梢へのガス輸送」,第7章「呼吸のメカニックス」,第8章「換気の調節」,第9章「ストレスと呼吸器系」,第10章「肺機能検査」に至る呼吸生理学の重要点を,さながらUCSDにおいてウエスト教授からじかに講義を受けているような感覚で理解していくことができよう。
 呼吸生理学は呼吸器病学の分野の中でも古い歴史を有し,多くの高名な研究者が優れた業績を残してきた。ウエスト教授は換気血流分布を世界ではじめて測定したことで知られ,その後も各方面で偉大な功績を残している。ウエスト教授は日本語版への序文において,「この興奮をおぼえるような分子生物学の時代においては呼吸の生理学は確かに歩行者のようにみえるかもしれない。しかし,優れた呼吸器疾患の診療を行なえるかどうかは,肺の機能を正しく理解しているかどうかに大きく依存する」と呼吸生理学の重要性を指摘している。

呼吸生理学の臨床的重要性を語る

 私自身も臨床経験を振り返り,例えば目まぐるしく変わる人工呼吸器の最新の換気モードやハイテクの医療機器の扱いに習熟する以前に,基本的な肺の換気力学やガス交換の原理への理解がなければ,医療レベルは低下していくばかりである,というごく当たり前の事実を指摘しておきたい。また,呼吸生理学のこのような臨床的重要性を確固たる信念で語るウエスト教授は,同時に「さらに臨床における価値とは別に,呼吸生理学はそれ自体が重要な科学の分野である」と,科学者としての視点と知的感動の価値をわれわれに教える。潜水や高地医学,また宇宙の人工衛星での呼吸生理学といった新しい分野においても,基礎と臨床の両面において指導者的役割を果してきた教授が,いかに基本的な教育にもあふれるばかりの熱情を注いできたかが,本書を通じてよく理解できよう。医学生,看護婦,検査技師など多くの呼吸器領域に関係する医療従事者に向けての最良の呼吸生理学の入門書として一読をおすすめする。
A5・頁208 定価(本体3,200円+税) 医学書院


新しい予防医学の目的と論理

予防医学のストラテジー 生活習慣病対策と健康増進
G. Rose著/曽田研二,田中平三

《書 評》高原亮治(厚生省保健医療局地域保健・健康増進栄養課課長)

一次予防の医学戦略

 現在,先進国を中心として,最も深刻な悩みのひとつは医療費の高騰であり,それに対応するため,改めて医療制度の改革,医療技術の評価,予防医学戦略の策定の必要性が叫ばれている。特に英米においては,疫学を政策,医療技術評価,そして当然ながら予防の理論的支柱にする試みが進められている。本書は,そういった流れの中で英国が生み出した,最も英国らしい予防医学書であると同時に,疫学入門,かつ政策提言の書となっている。
 英国の医学書は,大陸諸国や米国の類書に比べ,さりげなく深い内容を平易に伝える伝統を持っている。特にサッチャー首相がNHS改革を行ない,GP側も病院側も医療の質と効率について鋭い意識を持つようになり,それに応えた「さりげなく」「容易に読めて」「高度の内容を持つ」医療の質,経済,経営に関する出版物が増加しているようである。

予防医学のあるべき姿の提言

 本書は,わが国をはじめ,国際的にも当然と考えられてきた「ハイリスク集団を中心とした予防戦略」を,「ポピュレーションに対応する戦略」形成に変遷させるべきだとしている。これは,公衆衛生従事者なら当然(しかし,しばしば忘れられる)の戦略であり,特にケースファインディング中心の二次予防が見直しを迫られている今日,頂門の一針とすべき書であり,公衆衛生医や検診・ドック関係の医師はこれからの予防医学のあるべき姿の提言として重視すべきであろう。また特に,地域の保健活動の目標が検診受診率を向上させるという従来の考え方に疑問が投じられ,進路を見失いがちになっている保健所や市町村の保健婦には,ぜひ読んでいただきたい書である。
 「健康日本21」として,21世紀の日本の集団としての健康レベルのヴィジョンを,かつ具体的な数値目標として提示しようとして作業を準備しているわれわれにとっても本書の内容は頂門の一針である。
 疫学書としても本書は適切な入門書であり,疫学的思考が世界の医療政策を牽引している今日,一般の臨床医,特に医政のリーダーとして活躍されている方にも「政策に役立つ疫学の考え方」を知っていただくうえでもお薦めしたい。
 若干ないものねだりを表明するなら,ダイオキシン等,低濃度長期暴露型の化学物質の健康への影響および評価をどう考えるか,といった点について,多少なりともヒントが欲しいところである。
A5・頁170 定価(本体2,900円+税) 医学書院