医学界新聞

MEDICAL LIBRARY 書評・新刊案内


撮影技術,診断感覚を簡潔にまとめあげた書

早期胃癌X線診断 撮影法と読影の実戦ノート ポイント100 浜田勉 著

《書 評》西沢 護(東京都がん検診センター)

 浜田先生は,亡くなられた白壁彦夫先生の数多い弟子の中で,もっとも信頼されていた1人である。
 この著書を通覧して,まず感じたことは白壁先生の著書『腹部X線読影テキスト』と雰囲気が非常に似ていることである。白壁先生は後を見ずに先へ先へと求める求道者的なところがあり,その画像はとことん写し出されたものでなければ納得せず,すべて捨てられてしまう。弟子たちの能力の出しうる限りのものを出させる。そして,その表わしうる限界を証明する手法である。職人になり切れないもの,努力をしないものはどんどん切り捨てていく。絵でいえば,何10枚と描かれたなかで納得できる1枚だけが絵であると主張するのである。
 しかし,胃のX線診断は切り捨てられて困る場合も多い。うまくいけば1回の撮影で十分診断に間に合う場合もあるが,何10枚も撮ってやっと表わしうるような病変もある。
 浜田先生は,その苦労を一番知っている人である。完成された絵になるまで,何10枚もの下絵を描いてきた人である。
 X線診断は,ここまで表わしうるというところから,こんなに写らないものかという幅が非常に大きい。この著書は,その間をいろいろな程度に応じた手技,読影で見逃さない方法を教えている。

「X線診断は技術である」

 白壁先生は,完成された絵を1枚みせて,X線の画像を芸術の域まで高めた人であるが,浜田先生はでき上がるまでの過程を示して,X線診断は技術であることを再認識させようとしている。
 二重造影が開発された当時は,従来のX線技法(充満像,粘膜像,圧迫像)に比べ,二重造影像はより診断域が広く,手技が簡便なわりに描出能がすばらしかった。それに,当時の胃カメラや胃ファイバースコープよりも検査が受けやすいだけでなく,拾いあげ診断もすぐれており,その後,開発当時考えられていた以上にすばらしい技法であることが,いろいろの面から実証されてきたからこそ,今日まで40年以上もその位置を保ち続けてきた。
 しかし,「拾いあげは辺縁像で,精密描写は二重造影像で」すなわち「辺縁像は客観性があるが,二重造影像を撮るにはある程度技術がいる」といわれた当時の白壁先生の言葉は正しい。
 そこで,浜田先生は事実を繕うことなく,自験例を示しながら,二重造影像の長所と欠点をありのままにさらけ出し,見逃さないためにはどのように考えればよいか,どのようにすればよいかを肌で感じるように説いている。
 ルーチン検査でここまで拾い上げうる,拾い上げなければならないという説明に説得力があるのは,1枚の完成された絵になるまでの過程を十分説明しているからである。その意味では,本書は白壁先生の『腹部X線読影テキスト』とは裏腹の関係にある。

X線診断の正統派

 透視の重要性,充満像,圧迫像の意義など,二重造影像だけに溺れていないところも,X線診断の正統派である。
 理屈では説明しにくい撮影技術,診断感覚を各項目ごとに簡潔にポイントとしてまとめているが,短歌ではない。白壁流の俳句である。
 現在,700万人以上が胃の集団検診を含め,ルーチン検査としてX線検査を受けている。それが現状であり,今後もX線診断の必要性を痛感すればこそ,拾いあげ診断にはせめてこのくらいまではという浜田先生の願いが,読者にも切々と伝わってくるに違いない。
B5・頁240 定価(本体6,000円+税) 医学書院


蛋白質糖化の現状と将来展望を包括

蛋白の糖化 AGEの基礎と臨床 繁田幸男,谷口直之 編

《書 評》磯貝 庄(東邦大教授・内科学)

 生体内では血糖値の日内変動が正常範囲内であっても,生体を構成している蛋白質の糖化反応は緩慢だが休止することなく進行している。ましてや高血糖状態ではその度合は増強する。老化のほか糖尿病性合併症の成因にこの反応が深く関与していることに気づいたのは決して昔のことではない。したがって未知の世界が広がっている。

臨床と基礎につなげる視点で

 本書の特徴は,蛋白質の糖化につき基礎的な領域を分担された著者は極力臨床へつながるように記述していることである。さらに,現在までに明らかにされた業績に引き続き,予想される可能性をあげ,今後究明されるべき点に言及している。他方,臨床的な領域を担当された執筆者は,逆に,基礎的な面を十分とり入れ,明快に記述している。拝読すると吸い込まれるようで,楽しく,同時に,私たちの研究成績を考察するのに大いに役立つ内容でもあった。本書の編集にあたられた編者の優れた視点の賜物である。
 蛋白質の糖化反応における後期反応生成物(AGES)の前駆体と考えられている3-デオキシグルコソン(3-DG)は毒性の強いカルボニル化合物である。それゆえ,生体内にはこの化合物を解毒,代謝する防禦機構が存在するであろうと予想されている。アルデヒドリダクターゼはその1つで,蛋白質の糖化反応から生体を防禦する可能性が高い。それでは,このアルデヒドリダクターゼと一次構造上相同性があるアルドースリダクターゼはどうか? という疑問が投げかけられており,読者の興味を引く。
 後期反応の段階では生体に不利となるさまざまな現象が認められている。例えば,糖化蛋白質による活性酸素の生成である。しかし,逆に,糖化蛋白は活性酸素を消去する活性も有しており,両面の作用に注意すべきだと指摘している。このように未知であった世界が少しずつ開かれてきているように感じられた。近い将来,蛋白質の糖化反応を予防,阻止する優れた方策が提案されることも夢ではないと思われる。

真理の探求の楽しさと重み

 古くから知られていた蛋白質の糖化という現象は,今日,糖尿病による血管合併症や白内障をはじめ,神経の変性疾患であるアルツハイマー病,それに透析アミロイドーシスなどへの関与が注目されている。生体内におけるこの反応系は,正に新しい領域として,その全体の姿が解明されつつある。その現状と将来展望を包括した本書は,多くの読者に,真理の探究の楽しさと重みを感じさせると思う。
B5・頁172 定価(本体5,000円+税) 医学書院


米国臨床医学留学の夢を現実にする手引書

アメリカ臨床医学留学への道 照屋純 編著

《書 評》山城雄一郎(順大教授・小児科学)

 本書は単なる事務的な留学案内書ではない。
 まず本書の第1部にある編著者の照屋氏を含む13名の各々の留学記が,興味深いドラマである。体験者だから語れる臨床留学の夢と現実,楽しさと辛さなどが,さわやかな短編小説の如き小気味よい筆の運びで,ぐいぐい読者をひきつける。読み終わった時点で,米国で臨床医をめざすための準備や過程,米国での臨床医のトレーニング生活やその後の進路などのアウトラインがわかるようになっている。

実際にアメリカ留学を志し行動に移そうとする人のために

 そこで,実際に留学を志し行動に移そうとする人のために,第2部「アメリカ臨床留学を実現するためのQ&A」では,実務的なことが詳細に書かれている。日本の医学部を卒業した人がアメリカで臨床を行なうのに必要なECFMG certificateを取得するための,受験願書の取り寄せ方,応募の仕方,願書の書き方,そして勉強方法などの最新情報が,実にていねいにわかりやすく,かつ理路整然と,受験者の立場に立った最新情報がもれなく載っている。レジデントの給料,税金,そして健康保険のことまで記載されていて,実際の生活を考える上で非常に有用となるだろう。米国臨床留学をめざす若い医学徒が,“これぞ待っていた留学案内書だ”と手を叩いて喜びそうな内容が満載されている。本書の編著者照屋氏が,MGHのBest clinical teacherに選ばれたこともある方だとわかれば,これまでの説明が決して過大評価でないことが理解いただけると思う。
 第3部「座談会:留学経験者と留学希望者によるクロストーク」は,より現実的でかつ日米の医療事情の比較論も交えた本音の話で占められ,これから留学をめざす人にとって多くの示唆を与えてくれる。
 1人でも多くの若い医学徒が留学の“夢に向かって挑戦を”が編著者の願いであるが,本書を読んだ人なら,きっと挑戦して,夢を現実化するであろうと信ずる。そこが単なる留学案内書と違う,本書の良書たるゆえんである。

若き医学生のチャレンジドラマ

 たとえ今,留学を考えていない人にとっても,留学経験者の語る体験談は,若き医学徒のチャレンジドラマとして読んでいて,非常におもしろい。また,留学経験者にとっては,自分の体験と二重写しになり,感慨もひとしおとなるであろう。このような良書は,少なくとも周囲にいる若い医学徒へは一読を勧めていただきたい。
A5・頁384 定価(本体3,900円+税) MEDSi


類書に見ない高水準の内容を備えた小児科学書

小児科学 白木和夫,前川喜平 編集

《書 評》三河春樹(関西電力病院長)

 指導者には,新人に研究テーマを与えるとき,時に文献を読み過ぎるなと教える者がある。新たな研究計画の企画に当たって,あまり先端的な論文を読み過ぎると発想が拘束されて,自前の思考過程が成立しにくくなるからであろう。
 一方,日常の臨床は通常,過去の知見に100%拘束される。いかに経験豊富な臨床家といえども,初めて遭遇する疾患患者を担当するとき,まず過去の知識を広範に収集,時には取捨選択した上で診断を下し,適切な治療計画を立てるのである。

日本の医書の問題点をクリア

 巷間の日本の医書は,学生の教材用に企画されたものが多い。試験向きの必要知識が体系的に,コンパクトにまとめられていて,記憶を計るのにきわめて効率がよい。一方,大系と称するシリーズものには膨大な知識量が盛られ,疾患の本質の理解に適するが,企画より上梓までの期間が長期にわたるため,巻ごと,時には巻内の執筆時点に大差を生じ,日進月歩する医学の資料として,その今日性に疑問を感ずることがある。
 本書の特徴は以下の3点であろう。(1)いわゆる総論とは別個に,各章の冒頭にも総論をおき,個々の疾患が各系列疾患の中で占める位置を鮮明にしている。(2)内容に年次的な均一性があり,記述方法が統一されていて読みやすく,しかも必要知識が取り出しやすい。(3)全体の頁数に比して,収録された内容が豊富である。
 現在,各種学会で今日的な活動に明け暮れる執筆者を揃えながら,短期間に,しかも限られた頁数の中に大系なみの内容を揃え,検索に適した分類方式で,小児科学を集約した編集関係各位の努力に敬意を表す次第である。

実地臨床の場での疑問に答える教科書

 教科書の用法にも連用と頓用がある。通常の学生向けの教科書は,短期間に全体を通読し記憶する用途に適している。一方,『ネルソンの小児科学』を通読するには大変な努力を要する。当然,読了した模範生も暫時を置けば忘れた部分が多くなろう。平均的利用者は実地臨床の場で疑義を生じたとき,未知の症例に遭遇したとき,一定の項目を限定的に抄読し,知識の不備を補うのである。本書の内容は本邦の類書にその例を見ない相当な高水準にあり,本書の利用はむしろ後者となろう。
 総編集に携わった白木和夫,前川喜平両先生は,本書の冒頭に『ネルソン』『ルドルフの小児科学』の再現を意図したと記述されている。私はご両所の創刊の意図は十分に達せられたと思う。本書の内容を越える個別的な詳細は唯一,洋の東西にわたる原著論文の検索に頼らざるを得ないだろう。
 時あたかも日本小児科学会100周年を迎え,小児科学の進歩,技術の革新はますます加速しつつある。幸い本書は小児科学の先端的な領域に広範な理解力を持つ編者に恵まれた。内容の今日性を維持するため,『ネルソンの小児科学』同様,今後とも引続き定期的に革新的な改版を期待している。
B5・頁1664 定価(本体25,500円+税) 医学書院


呼吸器疾患患者の在宅医療に必携の書

在宅酸素療法マニュアル 新しいチーム医療をめざして 木田厚端 著

《書 評》堀江孝至(日大教授・内科学)

在宅医療の豊富な経験に基づく記述

 最近,わが国では種々の領域で在宅医療が注目されているが,その先陣を切ったのが在宅酸素療法である。1985年3月に社会保険の適応となって以後,厚生省特定疾患呼吸不全調査研究班が毎年患者集計を実施し,その実体を把握してきたが,平成7年度までの累計では4万人となり,毎年約5000名の新しい患者に本療法が開始されている。当初は実施医療機関に届け出の義務があり,われわれは急性増悪時に対する救急対応体制の確立,訪問看護婦,酸素供給業者との連絡網の確立なども含めて緊張感を持ちながら対応したものである。
 しかし,10年を越える経過の中で適応基準は変化し,現在では動脈血ガスを直接測定せず酸素飽和度から推定した酸素分圧でもよいことになり,また実施医療機関に対する届け出の義務もなくなった。したがって一般診療所でも酸素飽和度を測定し,在宅酸素療法を開始することは可能で,急速な患者増が予想される。適応のある呼吸不全患者にとって簡単に酸素療法が実施できるのはよいことである。しかし,他方では危惧される点も多い。
 本書は,在宅酸素療法が従来の認可されていた医療機関以外でも実施されつつある状況において非常にタイムリーに出版された。著者は,長年にわたって慢性呼吸不全患者の長期管理を臨床研究のテーマとして活躍してこられ,在宅酸素療法の先進国であるアメリカの状況も把握しながら,呼吸器疾患患者の在宅医療にも熱心に取り組んでこられた。本書が著者の貴重な経験に基づくことは本文を読めば随所において感じられ,熱心に取り組んでこられた成果であることは,各章ごとに引用されている文献や巻末の資料などを見るだけでも感じられる。すべての資料は自ら収集したものであることはご本人に確認した。

医療チームによる包括的医療

 著者の姿勢で注目されるのは,在宅酸素療法は呼吸不全患者への治療の一部にしかすぎないことを強調している点である。慢性呼吸不全患者への治療は,1章で示されているように種々の治療法を取り入れた包括的呼吸リハビリテーションプログラムとして捉える必要がある。そしてその実施には3章で解説されているように,医師だけでない医療チームが必要である。アメリカでは在宅医療を専門とする会社がたくさんあり,訪問看護婦,呼吸療法士,理学療法士,薬剤師,医療ソーシャアルワーカーが雇用されているなど,日本の現状とは比較できないシステムのもとで在宅医療が実施されている。赤髭先生1人の力では在宅医療は不可能なのである。著者はその状況を十分に承知し,わが国の問題点を認識しながら,認定呼吸療法士の誕生にも努力するなどの積極性を示してこられた。
 本書は,医療チームの結成,包括的な治療の実現を意識しながらまとめられたもので,医師とともに訪問看護婦,理学療法士の方々にも参考にしていただきたいとする著者の意図があちこちで感じられる。囲いのついたタイトル,各解説後の短いまとめ,NOTEとしての補足解説,5章のQ&A,末尾の参考資料,手書きの図など工夫がうれしい。また新たに本療法に取り組まれる医師にとっても,著者が実際に使用している処方箋,診療録に押しておく種々のハンコの実例,患者教育用のパンフレット,日誌の記載例,訪問看護婦チェックリストなどは非常に参考になる。
 在宅酸素療法マニュアルに徹底するのであれば,気管支喘息の治療や高濃度酸素吸入による肺障害など一部は割愛してもよいように思うが,邪魔にはならない。呼吸器疾患患者の在宅医療に関心のある医療スタッフの方々に,時宜を得た好著としてぜひ推薦したい。
A5・頁328 定価(本体4,300円+税) 医学書院


現場の外科医必見の1冊

実践の外科臨床 門田俊夫,他 編

《書 評》大野義一朗(東葛病院・外科)

 考えてみると,このような切り口の本はいままでになかった。本書は雑誌「臨床外科」に連載された「外科研修医実践講座」に加筆・訂正を加えてまとめ上げたものである。切開,縫合などの基本手技,ヘルニアの術式,アッペ・ヘモ・乳腺などの診療,外来小外科手術,周術期の患者管理と合併症対策などが,項目ごとにまとめられている。連載時は脈絡のない羅列のように思ったものだが,こうして1冊の本になってみると,日常遭遇する場面が洩れなく織り込まれているのに驚く。

研修医が獲得するベーシックな外科技術

 本書は,術前や術後の管理マニュアルでもなく,外来の小外科マニュアルや手術書でもない。そういう既存のジャンルにとらわれることなく,「外科研修医が獲得すべきベーシックな外科の技術はこうだ」とまとめ上げた意欲作である。外科認定医制度が実施されて久しいが,独善や経験主義に陥らず,あるべきカリキュラムは何かと苦慮している多くの外科施設で待ち望んでいた1冊に違いない。
 本書の最大の特徴は,「外科レジデント制による外科医養成に長い歴史を持つ代表的基幹病院から地域医療での卒後臨床研修に取り組む」5施設の共同作業でつくられている点であろう。共同作業とは単に分担執筆したというだけでなく,各項目ごとに5施設のアンケート調査やコメントが組まれているのである。きわめて独創的な構成だが,ちょうど学会のパネルディスカッションをみているようにポイントが鮮明になり理解が深まる。編集のねらいは見事に当たっているといえる。そして強烈な個性のぶつかりあいの中に時代のスタンダートが見えてくる思いがする。

豊富な実践経験に基づく記述

 どの項目も豊富な実践経験に基づいており,きわめて明快だが,要所は根拠となる文献で裏付けされていて説得力がある。また皮下縫合の功罪,創内湿潤環境形成,剃毛の排除,褥瘡やⅡ度熱傷のドレッシング,無ドレーン手術など,長い間常識とされてきた非常識を廃し,最新の知見を取り込む素早さはさすがである。一方どの施設も長年にわたり多くの研修医を育ててきた歴史をもっているが,吻合は器械か手縫いか,胆摘はラパロか開腹かなど,研修指導上の苦心も隠さず出されていて参考になる。
 本書は,研修医や指導医のハンドブック,新人勉強会のテキストとして,研修分野で最も力を発揮することは間違いない。しかし,日常業務を見直すきっかけとしても威力を発揮するであろうことを考えると,現場の外科医必見の1冊といえよう。
 こうしてみると,これから育つ多くの医師と,多くの外科施設に影響を与える,ずいぶんとすごい本ができたものである。
B5・頁280 定価(本体6,500円+税) 医学書院