医学界新聞

「卒後研修に臨床疫学を導入するための
教育的技法に関するワークショップ」開催

　本紙第2219号で既報のように，財団法人聖ルカ・ライフサイエンス研究所（理事長＝聖路加国際病院理事長　日野原重明氏）が昨年11月に発足。その記念招待講演会が11月18日に開かれたが，財団の活動の一環をなす「卒後研修に臨床疫学を導入するための教育的技法に関するワークショップ」が，さる3月8－9の両日，東京の聖路加看護大学において開催された。
　今回のワークショップのテーマは，「(1)臨床疫学の基礎的理解，および(2)臨床疫学を卒後の教育病院で実行するための戦略」。R.H.Fletcher氏（ハーバード大学）による講演（１）「臨床疫学の歴史的背景と現代的意味」，（２）「臨床疫学的研究－診断」，（３）「臨床疫学的研究－治療」，（４）「臨床疫学の診療への応用」，（５）「臨床疫学の卒前教育への導入」，（６）「臨床疫学の卒後臨床教育への導入」が企画された。また，指導担当講師（タスクフォース）である福井次矢氏（京大教授）・櫻井恒太郎氏（北大教授）・吉村健清氏（産業医大教授）の講演を交えて，約40名の参加者との間に活発な討論と質疑応答が展開された。

臨床疫学の基本原理

　患者の健康改善に焦点を当てて医療の有効性を評価する「EBM（Evidence－Based Medicine：根拠に立脚した医療）」というアプローチが，近年大きな関心を呼んでいる。『今日の疫学』（青山英康編：1996年　医学書院刊）によれば，その基本となる科学は1980年代に1つの学問として確立された「臨床疫学（Clinical Epidemiology）」である。
　また同書によれば，「臨床疫学とは“治療を治療すること”であり，“検査を検査すること”である」とも言える。吉村健清氏は，「臨床疫学の基本原理」と題して，臨床疫学の歴史とその概念を説き起こし，従来の疫学との違いや臨床疫学的アプローチについて言及した。
　「臨床疫学」の歴史は，1938年のJ.R.Paulの提唱に始まり，D.L.Sackettによるマクマスター大学臨床疫学教室の設立（1967年），A.R.Feinsteinによる「臨床疫学」の再提唱（1968年），INCLEN（International Clinical Epidemiology Network）の設立（1982年），R.H.Fletcher．A.R.Feinstein，D.L.Sackett，N.S.Weissらによる出版活動（1982－1986年），という過程を経て今日に至っている。
　また「臨床疫学」の概念は，(1)「臨床疫学とは，医学における科学的観察とその解釈のための方法論の1つ。臨床医学で出てきた問題に対して，疫学的原理と方法を適用するもの。これは，人間そのものにおこる臨床的事象の測定に関する科学であり，その評価と解釈に疫学的手法を用いる」（Fletcher），(2)「臨床疫学は，患者管理における臨床判断に必要な根拠を作り上げるために，集団としての人間を研究する学問である」（Feinstein），(3)「臨床疫学は，健康改善をもたらす診断と治療の過程を研究するための疫学的・生命統計学的方法の適用。患者管理に直接携わる臨床家によって行なわれる」（Sackett），(4)「臨床疫学は，臨床判断の決定要因と影響を研究する学問」（Spitzer）などさまざまな定義があるが，臨床疫学の基本原理は「医療の有効性の評価」である。

「従来の疫学」と「臨床疫学」

　それでは，同じ疫学的手法を用いているものの，「従来の疫学」と「臨床疫学」にはどのような違いがあるのか。
　まず前者の目的が，「健康増進」や「疾病予防」にあるのに対して，後者の目的は「疾病管理」，「予後改善」，「医療評価」にあることである。また，前者の対象集団は「健康集団」であるが，後者の対象集団は「患者集団」である。そして，前者の応用分野が「予防医学」や「公衆衛生」であるのに対し，後者の応用分野は「臨床分野」である。つまり，臨床疫学は「患者の医療に直接携わっている臨床家（医師，看護婦，歯科医師，薬剤師など）が中心となって，患者の問題を解決する」ところにその特徴があると言える。

臨床疫学的アプローチ

　臨床疫学的アプローチの方法論は，(1)記述疫学（実態を知る・問題点を探る），(2)仮説の設定（作業仮説を立てる），(3)分析・介入研究（仮説を検証する），(4)臨床（実際に応用する）の4要素からなる。
　吉村氏はまた，疫学研究における「妥当性（有効性の吟味）」の研究が重要であることを強調。この「妥当性」には，「外的妥当性（臨床情報そのものが真理かどうか）」と「内的妥当性（臨床情報が自分の患者に有効かどうか）」があり，特に内的妥当性に関しては，（１）偏り（bias）はないか，（２）交絡因子（予想外の要因）による影響は除かれているか，（３）偶然の結果ではないか，を厳密に検討する必要がある。

“Decision　Analysis”へ

　一方，Fletcher氏は自著である「Clinical Epidemiology；The Essentials.3rd ed.1996」などの最新の成果を駆使して，臨床疫学研究の現状を報告するとともに，前記の「EBM」との関係などを詳述。また，櫻井恒太郎氏と福井次矢氏は，「医学判断学（Medical Decision Making）」における「Decision Analysis」の基本原理とその研究の現状を発表した後，参加者からの質疑に答えた。
　今回のワークショップは第1回目であるにもかかわらず，財団設立の所期の目的とともに，臨床疫学という新たなアプローチへの期待を十分に実現させたと言えよう。