MEDICAL LIBRARY 書評・新刊案内
学生，若手医師らの心臓病理解に
1164のプログラム教程 心臓病へのアプローチ（第4版） 高階經和，安藤博信 共著《書 評》五島雄一郎（東海大名誉病院長）
本書の初版は，1968年に高階經和博士と故依藤進博士の共著によって出版され，当時は大変漸新な臨
床心臓病学の入門書として，心臓病を学ぼうとする医学生，若手医師や実施医家たちに広く愛読され，第
1版1刷，第2版7刷，第3版10刷といった具合に増刷され，まさにベストセラーとなった。
ピット＆フレーム
本書が何故このようなベストセラーになったかというと，従来の教科書や専門書とは全く異なったタ イプの本であることが特徴としてあげられる。それは見聞きの左側のページに図が掲載され，右側のペー ジに質問の形でアンダーラインを引いた空欄があり，左の図で得た知識を記入するやり方，つまり Q&A 形式 － 著者らによると「ピット」（概念の最小単位）と「フレーム」（アンダーラインされた質問） を 順次習得することによって心臓病の知識と理解とが徐々に，しかも確実に得られるという。つまり，従来の心臓病の専門書では，説明の文字が多く並んでいたが，それを新しいタイプの図 解とQ&A形式の大変理解しやすい形のものにしたことが，学生や若い医師らに共感を得たのではない か と思われる。
新しい情報もQ&A形式で理解
第4版では，進歩の著しい心臓病学の新しい知見を多く取り入れてある。特に虚血性心疾患，動脈硬 化，高血圧，心臓疾患などの新しい概念，診断法，治療法が書き替えられて，内容の充実ばかりでなく， 心エコーも断層エコー，ドプラーエコーなど，詳しく入れられてある。これらの新しい情報が，すべてわかりやすく，理解しやすいようにQ&A形式がとられていて， 自然 に理解できるようになっていることは本書の大きな特徴といえよう。
改訂された第4版は，従来のように医学生，若手医師，実地医家，あるいは看護婦らの医学を学 ぶ人々にとって心臓病を理解するうえに大いに役立つ著書としてぜひ一読を勧めたい本である。
（A4・頁348 定価5,150円（税込） 医学書院刊）
あらゆる角度からみた日本の医療の特徴
日本の医療費 国際比較の視角から 二木 立 著《書 評》滝上宗次郎（有料老人ホーム・グリーン東京社長）
「国際比較の視角から」
日本の医療費は，ミクロ面もマクロ面も神話や通説に満ち満ちている。その妥当性を実証的に検証し て，批判したものが本書である。日本の経済が減速し，医療保険が行き詰まり，新たな資金源として，畑違いの公的介護が看板に されている。まさに迷路にはまった訳である。となれば，医療費のあり方が本質的かつ正当的に問われ て いる昨今，本書は貴重である。
それを解く鍵として著者は海外を比較の対象とする。そのために本書は分かりやすい。副題に 「国際比較の視角から」とあるのは，著者の視点がヨーロッパと米国の双方に及ぶからである。一般に も のごとは欧米をひとくくりにして日本と対比されるが，著者が1992年夏からの1年間の米国留学で得た も のは，ヨーロッパと米国との医療の異質性であった，という。著者が帰国して，私が最初にお会いした と きの，この言葉は実に重いものであった。余人を越えて，海外の医療への理解が深まった感がそこにあっ た。
高齢化と老人医療費
高齢化あるいは老人医療が本書の1つの柱を形成している。その場合に，ヨーロッパのなかの1つの極として北欧の異質性が浮び上がるはずである。北欧の 老人医療の究明が，焦眉の緊急課題であろう。というのも，介護保険論争のなかでも老人医療や医師の 位 置付けが論点となっているが，早道は「重厚な老人福祉と手薄い老人医療」という日本と対局をなす北 欧 にあるからである。ただし注意すべきなのは，日本のような密室行政の勝手な医療・福祉サービスと異 な り，北欧のそれは古くから地方自治が著しく発達した民主主義による国民のコンセンサスを得たもので も ある。 この点もまた，対局にあると言える。著者の次のテーマとして期待したい。
第5章，医薬品
薬害エイズが裁かれている。薬価差益によって病院経営を支えている現状からして，残念ながら，構造的ともいえる人災であ る。薬の過剰使用に陥らざるを得ないことは，医療現場で働く人々にとっても，医療を受ける患者にとっ ても やりきれなさだけが残る。
この4月に改定された診療報酬の最大の特徴は，当局が言うとおり，薬剤費にある。本書の内容 に戻 れば，従来，薬価が引き下げられ薬価差益を病院に提供できなくなった薬は市場柱を失い，そのメーカー は薬価の高い新薬に販売品目を移し替えてきた。こうして，二番煎じ，三番煎じ，いやいや十番煎じと いっ たゾロ新（改良型新薬）が大量に産み出されてきた。
したがって，薬価を切り下げ続けても，薬の市場は拡大したのである。「診療報酬の改定の原資 として，薬剤を切り詰める」という，当局の改定時ごとの宣伝はすべて完全な嘘であった。
この4月，ようやくにしてゾロ新は低い薬価の適応となり，厚生省と業界の数多くの癒着のわず か1つが断たれた。とはいえ，それは良心から出たものというよりも，医療費抑制によるものである。 業 界との癒着を1つといえども断ち切るほどに，医療費抑制に重点がかかってきたといえる。
当局の薬剤費に対する姿勢が堅持されるとすれば，今後の薬業界は，メーカーも卸も構造的な変 革を 迫られよう。
医療の文化
全編を通して，著者が述べるものは，日本の医療費抑制策への鋭い指摘と批判である。と同時に，世 界の国々の医療文化の違いにまで踏み込んでいる。それら文化の違いを背景において，「医療の質」を 著 者は問いかけ始めている。その成果がますます今後に期待される。著者の実証的な医療経済学は円熟味 を 増している。（A5・頁267 定価3,708円（税込） 医学書院刊）
21世紀を視野に入れた光彩を放つ技術学書
臨床検査技術学 ９臨床化学Ⅰ（総論，実習）・放射性同位元素検査技術学１０臨床化学Ⅱ（各論，機能検査） 菅野剛史，松田信義 編集
《書 評》屋形 稔（新潟大名誉教授）
本書は臨床化学について総論と実習をⅠに，各論と機能検査をⅡに2分冊とし，ⅠにさらにRI検 査技術学のよりRIに対する知識と交際を併せ記述したものである。著者らは何れも理論と技術（実学） に ついて深く永い経験を有する方々で，大いなる自負をもって本書を世に送る意気ごみが伝わってくる。 現 時点で斯学の必要にして十分な知識を包含し，21世紀を視野に入れた技術学書たらんという目的が読者 に 感動をさえ覚えさせる。
程度が高く，かつ今日的な記述
Iの総論では当然ではあるが現在の臨床化学分析の必要知識には必ず言及しており，短大から衛生学 部，医療技術学部を対象としているだけに程度の高い記述である。今日的に自動分析の項では自動搬送， システムまでが含まれ，正常値から基準範囲へという概念の展開にも触れている。実習では技術を行なうにあたって具体的に基本概念を理解せしめるよう記述してあり，先に述べ た如き実学と理論のベテランらしい多くの優れた記述がみられる。RI検査技術学でも，検査技師として 必 要なRI検査に対する知識と実際の全般が含まれているが，当然in vitro検査に重点がおかれている。
IIの各論では化学検査の臨床的意義が重視されており，これは今後の技師のあり方にも踏み込ん だ妥当な方向づけであると考える。普及し進歩を遂げてきた臨床化学の自動分析もこれあって初めて新 し い展開が可能であるという見解に賛意を表する。
さらなる合理的性追求のために
こうしてみてくると本書は臨床化学の基本概念を理解するための教科書として頗る優れたものである ことは疑いないが，反面標榜されている技術学としての印象が多少希薄化している印象は否定できない。 内容が広範に亘るので難しい作業ではあるが，技術学という以上，もっと具体的にできなかったかと思 わ れる点もある。例えば次に記するような細かな点にも触れられるとさらに合目的々で便利と思われる。 (1)電気泳動法の応用は広いのでもう少し具体的であってもいいのではないか。特に免疫プロッティ ングなどは，これから益々必要になる技術であるから実例を記載してほしかった。(2)酵素とアイソ ザイムの箇所にはザイモグラムの図か写真があるとさらに理解しやすくなるのではと思われる。(3)臨床 化学Ⅰの付2のC（P.104）にある蛋白質の分子量と臨床化学ⅡのB（P.26）の蛋白質の分子量が異なって い る。測定法により値が異なるのは当然であるから，出典が付記されているとより便利と思われる。また 臨 床化学IIの表13（P.35）などは優れた資料であるからその文献も欲しいところである。(4)機能検査とい う ものは，理解はできても実際にやると難しいことが多い。例えば腎血流量や糸球体濾過値の測定などは 実 例があると有難い。以上，希望も含めて書評をのべたが，臨床検査技術学の中でも本書は光彩を放つ書であり，臨床 化学の教科書として本質を踏まえた多くの特徴を備えた書といえよう。
（第9巻『臨床化学Ⅰ（総論，実習），放射線同位元素検査技術学』B5・頁208 定価3,502円 （税込），第10巻『臨床化学Ⅱ（各論，機能検査），B5・頁196 定価3,605円（税込）医学書院刊）
大腸診断学20年間の集大成
白壁フォーラム 大腸疾患の診断 白壁フォーラム編集委員会 編《書 評》多田正大（京都がん協会副所長）
白壁彦夫先生のご業績，人徳，人脈の大きさなどについては普く世の中に知れわたっており，今
更触れる必要はあるまい。『胃と腸』でも第30巻13号において一回忌にあたる特集記事を組み，ご縁の
深
かった方々からお言葉を頂戴したばかりである。先生は大腸疾患にも情熱を燃やされ，若い学徒の先頭
に
立って，診断学の向上と普及，IBDの病態の解明のために，あえて旗手としての役割を買って出られた。
その20年間の集大成がまさに本書である。それだけに研究会の重厚な歴史に圧倒され，先生への惜別の
感
慨を新たにしながら分厚い本書を通読した。
本書が発行されるきっかけとなった大腸疾患研究会の生い立ちについては，西澤護先生の序文，
中村恭一先生の「フォーラムの歴史」などの項に詳細に述べられている。白壁先生個人と白壁診断学へ
の
思いを込めた，卓越した内容の序文，追悼文であり，本書を一刻も早く世に出したいというフォーラム
編
集委員メンバーの熱い思いを感じとることができる。
難解な大腸診断学を理論的に解説
本書の構成は炎症と腫瘍より成っており，それ自体は常識的な組立てである。しかし呈示された症例 とその読影に関する記述が素晴らしい。X線，内視鏡像の読みをどのように組み立て，論理的に診断に 迫 るべきか，また病理組織学的検討の過程で，疾患の本態を探るにどうすればよいのか，具体的な症例を 中 心に白壁診断学を余すところなく披露している。難解な大腸診断学に対して取り付きやすい構成になっ ており，啓発させられるところが多い。白壁先生は常日頃から，炎症性腸疾患の診断には点，線，面の要素を考え（PLA理論），さらに 時間的経過をも考慮した四次元的発想で当たらなければならないことを私達に説いておられた。本書に 記 述された症例はその考えを忠実に実践した典型例であり，X線，内視鏡，病理いずれも卓越した画像が 示 されている。「症例から学ぶ」のコメントから，研究会において討論された状況が推測できるし，白壁 先 生の大腸疾患に対する真摯な考えを読み取ることができる。
大腸癌の組織発生と発育進展を巡って
研究会メンバーの施設で経験した小さな大腸癌の統計を基礎に，その組織発生と発育進展過程に関す る論文が30余ページにわたって記述されている。大変な労作である。とかく多施設集計は施設間の診断 能 に差があると，信憑性に乏しくなりがちであるが，わが国の大腸診断学のエキスパート達の持ち寄った デー タであるだけに説得力がある。ここではde novo癌と腺腫由来癌に区別して，その差違を明らかにしよう と する意欲的な試みがなされている。ただし「現在一般的である癌組織診断基準によってde novo癌と腺腫 由 来癌とに分けられた」としているが，現実には大腸癌をみてクリアカットに両者を区別できるものかど う か，私自身は悩んでいるだけに，釈然としない成績である。ともあれ本書は白壁診断学の真髄に迫る名著であり，若い研究者のみならず，診断学のベテラン にとっ ても座右に置いておきたい価値ある書籍である。それにしても個人名を冠する書籍を発行できた白壁先 生は，素晴らしいお弟子さんに囲まれて，幸せな巨星であると思う。
（A4・頁306 定価18,540円（税込） 医学書院刊）
自信をもって勧める「細胞診の実際アトラス」
Diagnostic Cytopathology Whinifred Gray《書 評》小林忠男（済生会滋賀県病院・臨床検査部技師長）
このたびChurchill Livingstoneより出版された『Diagnostic Cytopathology』の編集者である Dr.Whinifred Grayとは小生が英国細胞学雑誌（Cytopathology誌）の編集員に名前を連ねさせていただい て いる関係で何 回かお目にかかり，彼女の温かい人柄もよく存じ上げている。彼女は現在オックスフォードのJohn Radcliffe Hospitalの病理細胞診断部門の専門医でCytopathology誌の副編集長でもある。また，英国細胞 学 会のとりまとめ役のような存在でもあることからヨーロッパを中心とした細胞診断のエキスパートによ る この大作の共同作業が実現したものと思う。
ヨーロッパ細胞診断学の独創性
ご承知のように，英国を含むヨーロッパの細胞診断学の発展は必ずしも米国のそれと一致するもので はない。しかし，ヨーロッパの細胞学には一言で言い表せないが日本や米国にない少々異なった独自性 が ある。多分そのような欧州細胞学のユニークさを国際学会などへの参加で感じられた方も多いのではな い かと思われる。ヨーロッパは臨床細胞学の発祥の地であり，また細胞診情報の大きな発信基地の1つで あることには今も変わらない。たとえば腎移植片の穿刺吸引細胞診を用いたモニタリングの実際などは，本研究の中心的な施設 でもあるヘルシンキ大学移植研究部よりDr. von Willebrandが分担執筆し詳細な知見が述べられている。 特 に，北欧などで独自の発展をとげた穿刺吸引細胞診は各項で紹介され，ごく自然に通常の細胞所見と融 合 しているように見える。本書に実際に触れてみての印象は，電話帳のような分厚い本ではあるがしかし， その中身は活字いっぱいと言うよりもむしろカラー写真満載の印象が強いと感じるのは私だけではない だ ろう。
descriptiveかつ実用的
本書の全体的な感想はdescriptiveでしかも，日常の細胞診断に準じて実用性も最重点としてまとめあ げられているところであろう。このことは細胞診の実務に関わるものとして大変に参考になるしまた嬉 し い。すなわち，豊富なカラー写真と細胞所見が実に要点よくまとめられている点であろう。ほとんどの 細 胞所見のまとめは2－3行から数行以内で書かれており，あわただしく作業をする実務者のために見やす く， 実用性が最優先されていることがうかがわれる。さらに各診断におけるpitfallsについてもスペースをさ い ている点は本書の特徴と言うべきで，この種の参考書にはなかったきめ細かい配慮がなされている。ま た， 文献の引用も豊富で，up to dateな検索など十分に利用できそうである。日常の細胞診業務に従事するも の にとって，どのようにして与えられた細胞材料からの最終の読み（診断）に導いていくかは，それぞれ の decision tree的な思考を働かせていくわけであるが，本書はそんな診断作業の一助になることは間違いな い。精選された多数のカラー写真を有する本書は細胞診断の現場の実務者はもとより病理専門医や細 胞検査士をめざす者の良き指針となることと思う。自信をもってお勧めしたい「細胞診の実際アトラス」 である。
（頁975 \39,900 Churchill Livingstone刊 日本総代理店医学書院洋書部）
Sigmoidoscopyの重要性を再確認する成書
Practical Flexible Sigmoidscopy Lawrence B. Cohen, et al《書 評》長廻 紘（群馬県立がんセンター病院長）
日本では本書のようなmonographは書く人がなく，したがって読む人もないだろう。しかしそれ ではよくないと思うので，この欄を借りて本書の重要性を述べたい。sigmoidoscopeとは，大腸の一部で あ る直腸・S状結腸をみる，あるいはそこだけしかみることのできない内視鏡であるのは言うまでもない。 日本人（と一般化してよいかどうかは別として）は，医者も患者も大腸全体をみるcolonoscopeがあるの に， なぜ，半分しかみることのできないsigmoidoscopeを使うのか，と本気でも，まして建て前では，考える タ イプの人種である。完全主義といえば聞こえはよいが，全体の利害得失を考えることを潔よしとしない 傾 向がある。
医療費抑制を考えると
大腸癌の2／3が直腸・S状結腸にある。colonoscopyは1日10人でき，sigmoidoscopyは1日30人に施行で きるとすると，日本人はsigmoidoscopyでカバーできなかった部分のことが異常に気になり， sigmoidoscopy のほうがよいと主張できる人は極めて少ないか，主張しても元気がない。アメリカの医師の中には単位 期 間により多く大腸癌が診断できるのなsigmoidoscopyのほうがよい，と堂々と主張する人がいるようだ。 現 にこういう本が書かれているのだから。これから医療費が大きな社会問題になろうとしている時，われ わ れもよく考えなければいけない。大腸検査も老健法に取り入れられ，ますます大腸検査の需要が高まっている。全精検者に対して colonoscopyを行なうことは不可能である。日本では何事によらず，all（or nothing）で中間に対しては 冷 たい傾向がある。筆者はcolonoscopy派であるが，そういう人間が時と場合によってはsigmoidoscopyも悪 く ない，と発言することは悪いことではないと思い筆を取った。
Colonoscopyをマスターした内視鏡医に
直腸，S状結腸の観察に絞っても病気の種類は全大腸と同じであり，頻度も高いので，十分やりがい のある検査である。挿入にエネルギーをとられない分，観察に集中できる。ただし，sigmoidoscopyしか 経 験のない人がsigmoidoscopyを行なうことには賛成できない。colonoscopyが行なえる人が，必要に応じて sigmoidoscopyを行うほうが望ましい。sigmoidoscopyである程度トレーニングを積み，colonoscopyをしっ か りマスターし，そういう内視鏡医がsigmoidoscopyを短期間に多数行なうことも必要である。 sigmoidoscopy の必要性，重要性を再確認するのに最適の成書と考え，推薦したい。（頁177 \7,700 Igaku-Shoin New York 日本総代理店 医学書院洋書部）