●見て聴いて考える 道具いらずの神経診療 |
第14回テーマ 主訴別の患者の診かた(9)
岩崎 靖(小山田記念温泉病院 神経内科) (前回よりつづく) 意識状態は「脳のバイタルサイン」といわれる.意識障害の原因は多彩であるが,その如何によらず,意識障害があるということは中枢神経系が抑制または障害されているということであり,迅速な鑑別,慎重な対応が必要である. 前回から2回に分けて意識障害患者の対応法と鑑別法についてポイントを概説している.前回は主に意識障害患者を診察する際の注意点を概説したので,今回は神経学的所見の取り方,意識障害を呈する代表的疾患の鑑別点についてのポイントを述べる. ■神経学的診察意識障害のため患者の協力が得られない場合でも,周囲への問診,バイタルチェックと並行して神経学的所見を速やかに取ることが重要である.しかしながら救急外来で意識障害患者の詳細な神経学的所見を取ることは非現実的であり,重症度を判断しつつ,全身状態や緊急度の許す範囲内で観察する必要がある.眼症候,肢位と痙攣の有無,運動麻痺と筋緊張,痛み刺激への反応,髄膜刺激徴候,腱反射について特に注意して所見を取るのがよいと思われる. 眼症候の観察意識障害患者の診察時に,眼症候は多くの貴重な情報をもたらす.開眼しているかどうかだけでなく,眼裂の左右差,眼球位置(眼位),瞳孔径と対光反射,眼球運動を観察する.瞳孔径が正常,左右同大で,対光反射が保たれていれば中脳が障害されていないことを意味する. ■眼裂の左右差の観察 ■眼位の観察 ■瞳孔径と対光反射の観察 両側瞳孔が著しく縮瞳した「針穴瞳孔(pinpoint pupil)」は脳幹出血,中心性脳ヘルニアなどに伴ってみられ,予後不良の徴候であり,両眼球は正中固定する.一側の縮瞳に眼瞼下垂を伴っていれば「ホルネル(Horner)症候群」であり,意識障害に伴う場合は脳幹病変を考える必要がある. 両側の散瞳は脳死状態,重篤な低酸素脳症でみられる.低血糖による意識障害でも散瞳傾向を呈する.一側の散瞳であれば動眼神経麻痺を疑い,対光反射も消失していれば鉤ヘルニアの可能性がある. ■眼球運動の観察 (つづきは本誌をご覧ください) |