特集の理解を深めるための33題

問題1

腹部救急疾患の画像診断に関して，正しいものを選べ．

A

小児や妊婦の場合でも，腹部救急疾患の画像診断では，まずCT検査の実施を考慮する．

B

CT検査の被曝によって白血病の発病リスクが上昇することを示唆する臨床データがある．

C

急性胆嚢炎を疑ったら，超音波検査かMRIを実施し，被曝低減のためCT検査は省略すべきである．

D

FASTは体幹部出血を除外する目的で設計された優れたプロトコールであり，普及している．

E

POCUSは初学者にとって超音波検査の死角がわかりやすいように設計されており，急性腹症の診断に有効である．

問題2

65歳男性．40歳より特発性拡張型心筋症と診断され治療を受けていた．1週間前より体重が2kg程度増加していた．今回，急に生じた呼吸困難にて救急搬送された．来院時血圧182/110 mmHg, 脈拍90回/分，酸素飽和度90％（酸素マスク5L投与下）であり，湿性ラ音，頸静脈怒張，下腿浮腫が認められた．このときの心エコー図検査所見として誤っているものを1つ選べ．

A

下大静脈の拡大

B

左室駆出率の低下

C

下大静脈径の50％以上の呼吸性変動

D

コメットサイン陽性

E

胸水貯留

問題3

単純X線検査を施行する際に気をつけなればならないことはどれか．1つ選べ

A

胸部単純X線検査では，立位と臥位とでの撮影を比較すると，立位のほうが心陰影は大きく描出される．

B

胸部単純X線検査では，立位と臥位とでの撮影を比較すると，立位のほうが肺血管陰影は上肺野で太く描出される．

C

四肢単純X線検査では，被曝を考えると，可能な限り1方向で撮影するべきである．

D

頸椎単純X線検査を施行する場合は，正面・側面・開口位で撮影する．

E

骨折線に関してCTで骨折線が見えなければ骨折はないと判断する．

問題4

救急診療におけるCTの適切な運用において正しいのはどれか．

A

急性期脳梗塞が疑われる時はCTよりMRIが優先される．

B

非典型的胸痛に対するトリアージとして心電図同期CTが有用である．

C

循環動態が不安定な重症外傷の患者では，出血部位検索のためにCT撮影が最優先される．

D

急性腹症の患者にはCTが第一選択となる．

E

小児の頭部外傷には必ずCTを撮像する．

問題5

65歳男性．
高血圧症を指摘されたことがあるが，特に内服治療は行っていなかった．車を運転中に突然左上下肢の麻痺が出現した．何とか自分で車を運転して15分後に来院した．診察時，意識清明，左顔面を含む左半身麻痺あり．血圧240/110 mmHg，脈拍82/分であった．緊急に頭部CTを施行したところ，異常は見られなかった．頭部CT後，左半身麻痺はさらに進行した．
まず行うことは何か．1つ選べ．

A

抗浮腫薬の投与

B

tPA（組織プラスミノーゲン活性化因子）の投与

C

フリーラジカルスカベンジャーの投与

D

降圧薬の投与

E

頭部MRIの撮影

問題6

78歳男性．
妻とふたり暮らしであった．高血圧症でCa拮抗薬を内服しているが，その他特記すべき既往歴はなかった．1週間程度前から言動がおかしくなったため妻と息子に連れられて受診した．受診時，意識レベルGCS E4 V5 M6であるが，少しぼんやりとしている．左上下肢にわずかに脱力があるが，日常生活に問題はない．妻の話ではなんとなく反応が鈍く話しかけたこととは関係ないことを答える時がある．2カ月前に剪定中に脚立から転落したことがあったが特に症状はなかった．
まず行うべき検査はなにか．2つ選べ．

A

脳波

B

頭部単純CT

C

頭部造影CT

D

頭部MRI

E

長谷川式簡易知能評価スケール

問題7

35歳男性．
特記すべき既往歴はなかった．
金曜日の夕食後に自宅でテレビを見ていたら突然の頭痛があった．嘔気を伴う頭痛は続いていたがその日は就寝した．週末は自宅で様子をみて月曜日は会社に出勤したが頭痛が続くため，昼休みに受診した．意識清明であり，明らかな神経学的な異常はみられない．明らかな項部硬直はみられないが，軽い頭痛と嘔気は続いていた．
行う必要がない検査はどれか．1つ選べ．

A

頭部単純MRI

B

頭部MRA

C

頭部単純CT

D

腰椎穿刺

E

脳波

問題8

78歳男性．
妻とふたり暮らしであった．糖尿病があり内服加療中であった．1週間前に運転中に接触事故を起こした．特に医療機関は受診しなかった．その後，「財布がない」「誰かが見ている」などおかしな言動が始まった．2日前から38℃の発熱があり，食欲も低下した．昨日は嘔吐もみられたため，妻と娘に連れられて外来を受診した．来院時，氏名，生年月日は答えることができるが，日付は混乱していた．明らかな四肢の麻痺はみられなかったが，右同名半盲がみられた．
血圧158/74 mmHg，脈拍88/分，呼吸数20/分，体温37.6℃であった．頭部単純CTを施行した（図）．

図　問題8の頭部単純CT所見

（1）可能性が低いものを2つ選べ．

A

原発性脳腫瘍

B

転移性脳腫瘍

C

脳出血

D

脳梗塞

E

脳膿瘍

（2）すぐに必要のない検査を1つ選べ．

A

頭部造影CT

B

体幹造影CT

C

頭部MRI

D

血液培養

E

脳波

問題9

救急画像診断において，単純CTが有用な疾患はどれか．すべて選べ．

A

尿管結石

B

腹腔内遊離ガス

C

血栓閉鎖型大動脈解離

D

壁内血腫を伴った腸管虚血

E

総胆管結石

問題10

70歳男性．約24時間前からの左上下肢の麻痺のために救急搬送された．緊急頭部MRI検査を施行した際に得られる画像所見として，臨床症状と一致しないのはどれか．1つ選べ．

A

拡散強調像で右MCA領域の高信号

B

FLAIR像で右MCA領域の高信号

C

MRAで右MCAの描出不良

D

T1強調像での右MCA領域の高信号

E

T2強調像での右MCA領域の高信号

問題11

画像検査について正しいものはどれか．1つ選べ．

A

X線とCTの被曝量は同程度であり，診断のために，積極的にCTを施行すべきである．

B

CTは，呼吸・循環の安定化を図ってから施行すべきである．

C

超音波検査は，誰が行っても同じ結果が得られる．

D

CTで異常がなければ，くも膜下出血は100％除外できる．

E

X線は見たい部位が入っていれば，どのような撮り方でも同じである．

問題12

腎盂腎炎においてCTが必ずしも必要でない場合はどれか．

A

糖尿病

B

診断から2日目でバイタルは安定しているが改善が乏しい．

C

腎臓手術歴あり

D

超音波で水腎症が確認されている．

E

免疫不全者

問題13

ショック患者に対する超音波検査について正しいものはどれか．1つ選べ．

A

ショックを呈する婦人科疾患において経腹超音波検査は有用ではない．

B

FoCUS（focused cardiac ultrasound）は心エコーの専門家が関心領域を絞って行う検査である．

C

心タンポナーデでは左室の圧迫が特徴的な所見である．

D

左室収縮能の低下した拡張型心筋症患者が敗血症性ショックに陥れば，左室は過収縮となる．

E

内頸静脈の評価はショックの病態把握に有用とされている．

問題14

75歳男性．
近医で高血圧症に対して内服治療を行っている．突然出現した腰痛を主訴に救急搬送．来院時バイタルは血圧70 mmHg，脈拍110回/分，体温36.5℃．身体所見では腹部に拍動性腫瘤を触知する．本症例で想定される疾患と行うべき画像診断は何か．1つ選べ．

A

腰椎圧迫骨折─腰椎MRI検査

B

尿管結石─単純CT検査

C

消化管穿孔─腹部造影CT検査

D

破裂性腹部大動脈瘤─CT angiography検査

E

化膿性脊椎炎─腰椎MRI検査

問題15

化膿性脊椎炎と結核性脊椎炎の画像所見について，化膿性脊椎炎をより疑う画像所見はどれか1つ選べ．

A

胸腰椎移行部を侵しやすい．

B

多椎体（連続した3つ以上の椎体）に及ぶ．

C

傍椎体病変の石灰化が見られる．

D

椎間板の破壊が，骨破壊の程度よりも軽度である．

E

膿瘍壁が厚く不整である．

問題16

尿路結石の誘因となるものはどれか．2つ選べ．

A

インスリン

B

サイアザイド系利尿薬

C

アセタゾラミド

D

副腎皮質ステロイド

E

カルシウム拮抗薬

問題17

42歳の女性．
2日前に突然の激しい頭痛を自覚した．症状が持続するため，独歩で救急外来を受診した．意識は清明で，麻痺などの神経学的異常所見を認めない．頭部単純CTを施行したが，出血などの異常所見は指摘できなかった．普段は頭痛もちではない．父がくも膜下出血で他界している．
次に行うべき検査はどれか．2つ選べ．

A

脳血管造影

B

髄液検査

C

頭部単純MRI

D

頸動脈超音波

E

側頭動脈生検

問題18

rt-PA静注療法が禁忌でない項目はどれか．1つ選べ．

A

頭部CTでの広汎な皮髄境界の不明瞭化

B

頭部CTでのhyperdense MCA sign

C

急性大動脈解離の合併

D

非外傷性頭蓋内出血の既往

E

ワルファリン内服中でPT-INRが1.9

問題19

以下の患者のうち，頭部画像検査の優先度が最も高いものはどれか．1つ選べ．

A

58歳の男性．糖尿病の既往あり．朝方，呼びかけに反応がないのを妻が発見し救急要請された．来院時JCS 100，そのほかのバイタルサインは問題なし．発汗あり．簡易血糖値が28 mg/dL．

B

66歳の女性．肝硬変の既往あり．普段と比べて反応が鈍く，言動がおかしかったため救急要請された．来院時JCS 10でその他のバイタルサインは問題なし．黄疸あり，腹水あり．麻痺などの神経学的巣症状は認めない．

C

28歳の女性．精神科の通院歴あり．自室に倒れているのを発見され救急要請された．自室のごみ箱にはベンゾジアゼピン系の睡眠薬の空き包が多数あった．来院時JCS 20でそのほかのバイタルサインは問題なし．

D

54歳の男性．会議室で倒れているのを会社の同僚が発見して救急要請された．来院時JCS 20，血圧220/104 mmHg．瞳孔不同はないが右共同偏視あり，左顔面，左上下肢の麻痺あり．

E

72歳の男性．就寝中に便意を催しトイレに行こうとしたところで倒れてしまい救急要請された．倒れた音を聞いてかけつけた妻の話では，初めは呼びかけに反応がなかったが1分以内に会話ができるようになったとのこと．来院時意識清明でバイタルサインは問題なし．身体診察でも特記すべき異常はない．

問題20

20歳台男性．数日前から続く突然の頸部痛，咽頭痛，嚥下痛を主訴に来院した．
意識清明で四肢麻痺を認めない．発熱はなく，頸部に可動制限が見られた．
CRP2.5 mg/dL，初診時に撮影したCT画像（図a，b）を示す．NSAIDs投与により疼痛は軽快した．

図　問題20のCT画像
以下のうち最も考えられる疾患はどれか．

A

咽後膿瘍

B

化膿性脊椎炎

C

頸椎後縦靱帯骨化症

D

石灰沈着性頸長筋腱炎

E

椎骨動脈解離

問題21

60歳女性．
安静時に労作とは無関係な左前胸部痛を一過性に自覚したため，発症5時間後に救急外来を受診した．心電図は正常洞調律でありST-T変化は認めなかった．血液生化学検査では心筋逸脱酵素の上昇は認めなかった．既往歴に特記すべき事項はなく，虚血性心疾患の家族歴はなかった．2カ月前に定期健康診断を受診しており，高血圧および脂質異常症を指摘されたが，糖尿病を含むそのほかの冠危険因子は認めなかった．
現時点で優先的に考慮すべき画像診断モダリティは下記のうちどれか．1つ選べ．

A

心エコー

B

冠動脈CT

C

カテーテル冠動脈造影検査

D

負荷心筋シンチグラフィー

E

¹⁸F-FDG PET

問題22

急性大動脈解離に関する記述で誤っているのはどれか．1つ選べ．

A

胸背部痛を自覚しない症例も存在する．

B

Dダイマー高値の場合，急性大動脈解離が強く疑われる．

C

偽腔開存型Stanford A型解離は，手術治療が基本である．

D

臓器虚血を伴うStanford B型解離は緊急治療の適応である．

E

大動脈基部の大動脈解離判別には心電図同期下CT撮像が有効である．

問題23

脳梗塞で入院中の84歳女性．
本日から開始したリハビリ中に突然の呼吸苦，頻呼吸を認めた．担当医がリハビリ室に到着した時のバイタルサインは脈拍108/分，呼吸数35/分，SpO₂ 88～94％（室内気），意識レベルGCS E4V3M5（通常と変わりない）であった．診察所見では明らかな下肢の左右差は認めなかった．
動脈血液ガス分析の結果はpH 7.443，PCO₂ 33.6 Torr，PO₂ 66.1 Torr，HCO₃^－ 22.5 mmol/L，BE －0.9 mmol/L．
撮影した胸部単純X線を示す（図）．

図　問題23の胸部X線像
次に行うべきではない検査・処置はどれか．

A

採血

B

酸素投与

C

冠動脈造影検査

D

造影CT

E

心臓超音波検査

問題24

急性心不全でみられる胸部単純X線写真の所見として誤っているものはどれか．1つ選べ．

A

立位での上肺野血管影の増強

B

Kerley line

C

CP angleの鈍化

D

vascular pedicle widthの縮小

E

皮下軟部影の肥厚

問題25

上腹部痛で立位ができない患者に対して，消化管穿孔を疑っている場合，どのように検査を進めていくか．1つ選べ．

A

腹部臥位単純X線検査で腹腔内遊離ガスがなければ，消化管穿孔はないと判断する．

B

撮影時のみでも立位になり，腹部立位単純X線検査で腹腔内遊離ガスがなければ，消化管穿孔はないと判断する．

C

腹部単純X線検査の意義は乏しく，腹部CT検査を施行する．

D

確定診断がなされるまでは，鎮痛薬を使用せずに検査を進める．

E

補液を行い禁飲食として，1日経過観察し，改善がなければ画像検査を行う．

問題26

プライマリ・救急領域で胆道系疾患を疑い画像診断を行う際，誤っているものを1つ選べ．

A

超音波検査を行う場合は，採血データでの異常を確認してから行う．

B

胆道系疾患を疑う場合は，超音波検査をまず行うべきである．

C

超音波検査では，胆嚢結石より総胆管結石の検出率が落ちる．

D

胆道結石の有無を見る場合，CTよりMRI/MRCPのほうが検出率がよい．

E

胆嚢炎の場合，合併症や特殊型の診断の際は造影CTでの評価がよい．

問題27

上腸間膜動脈の血流障害に関して正しいものはどれか．1つ選べ．

A

上腸間膜動脈塞栓症は，大動脈からの分岐直後に生じることはない．

B

上腸間膜動脈血栓症は，通常，第1空腸動脈の分岐部に生じる．

C

上腸間膜動脈が単独で解離することはない．

D

上腸間膜動脈が閉塞しても，腹腔動脈や下腸間膜動脈からの側副血行路を期待することはできないため，血行再建術を施行しなければならない．

E

正中弓状靱帯症候群では，膵頭部のアーケードに動脈瘤を形成することがあり，これが破裂することがある．

問題28

虫垂炎の画像診断について誤っているものはどれか．1つ選べ．

A

虫垂壁の造影効果が増強していれば，虫垂の炎症を疑う．

B

腹腔内脂肪の少ない痩せた患者では，CTでの虫垂の同定は容易である．

C

虫垂結石があると，穿孔のリスクは高まる．

D

回盲部憩室炎との鑑別では，虫垂の同定が重要である．

E

小児では，まず超音波検査を行う．

問題29

10歳女児．2日前からの腹痛で，本日より発熱と腹痛が増悪したため，救急外来を受診した．診察所見では，右下腹部に圧痛と反跳痛を認めた．以下，鑑別のための超音波検査を行った．以下の超音波所見のなかで，次なる検査として造影CTを考慮すべき所見はどれか．1つ選べ．

A

虫垂は正常に描出され，腸間膜リンパ節の腫脹を圧痛点に認めた．

B

虫垂は確認できず，右下腹部の腸管壁肥厚，骨盤内に腫瘤，腹水を認めた．

C

虫垂の腫大を認め，内部に虫垂結石を認めたが，虫垂壁の層構造は保たれていた．

D

右下腹部の回盲部の壁肥厚が認められ，血流増加があった．下腿に紫斑が確認された．

E

虫垂根部は，正常に描出されたものの，先端まで確認できなかった．その他の付随所見は認めなかった．

問題30

憩室炎の画像診断で正しいものはどれか．

A

CTで憩室を同定するのは困難である．

B

消化管の壁肥厚に比して周囲の脂肪織濃度が上昇するが，特異的所見である．

C

超音波では憩室炎をきたした憩室に必ず糞石を認める．

D

超音波は誰でも同じ質の画像を描出できる．

E

憩室炎は右側に多く，左下腹部痛では鑑別に挙がらない．

問題31

72歳男性，大腸がん手術の既往あり．
2日前からの排ガス停止，腹部膨満の増悪がみられ，嘔吐したため受診した．腹部診察で，腹部膨満と全体的な圧痛がみられた．血液検査では，白血球14,000/μL，ヘモグロビン14.4 g/dL，乳酸値8.3 mmol/L，Cr 0.69 mg/dL，BUN 18 mg/dLであった．これから考慮される検査を2つ選べ．

A

超音波検査

B

造影CT検査

C

単純CT検査

D

造影MRI検査

E

イレウス管留置とイレウス管造影

問題32

85歳男性．数日前から腹痛・黒色便を認め，本日吐血したため救急搬送となった．来院時のバイタルサインは意識清明，脈拍95回/分，血圧135/85 mmHg，SpO₂ 98％であり，腹部触診で筋性防御，反跳痛の所見を認めた．来院後ただちに静脈路を確保し，輸液を開始した．本患者に対して次に施行すべき処置・検査を以下から選べ．

A

緊急輸血

B

緊急上部消化管内視鏡

C

画像検査（X線もしくはCT）

D

緊急開腹手術

E

血管造影

問題33

CT検査に関して正しいものを2つ選べ．

A

血管外漏出像がなければ再出血の可能性はない．

B

単純CTを撮影しなくてもよい．

C

血管外漏出像から，ある程度出血部位の推定ができる．

D

循環動態が不安定な場合はCTを撮影してはいけない．

E

造影は動脈相と平衡相を撮影する．