| 今月の主題 「理解のための35題」 |
問題 １ 次の意識障害患者に対する設問で，正しいものはどれか。(1)直ちに頭部CT検査を行う。(2)気道，呼吸，循環の安定化を図ることをまず目標とする。 (3)自宅での頭部外傷では，家庭内暴力を考える。 (4)低血糖は，検査結果を待って診断治療する。 (5)意識障害患者のうち，中毒が原因であることは少ない。 Ａ：(1)，(2)
問題 ２ 回転性めまいの診療で，正しい組み合わせはどれか。(1)回転性めまいは末梢性か中枢性かを分けて診断アプローチする。(2)Dix-Hallpike法はEpley法とともに中枢性めまいの鑑別に有用である。 (3)典型的な小脳梗塞では突然のめまい，悪心や嘔吐，失調症状で発症する。 (4)リスクファクターや血圧値はめまい患者の診療では参考にならない。 (5)小脳梗塞は大部分が後小脳動脈(PICA)の閉塞によるものである。 Ａ：(1)，(2)
問題 ３ 咽頭痛について，正しいのはどれか。(1)急性喉頭蓋炎では咽頭発赤・腫脹が著明である。(2)急性喉頭蓋炎では前頸部に圧痛を伴うことが多い。 (3)成人の急性喉頭蓋炎では流涎を伴うことは少ない。 (4)溶連菌感染では咳・鼻汁を伴いやすい。 (5)一般の上気道炎では約50％において，抗生物質が必要である。 Ａ：(1)，(2)
問題 ４ 失神を疑う患者に必須の検査は下記のいずれか。(1)12誘導心電図(2)頭部CT (3)血清電解質 (4)脳 波 Ａ：(1)，(2)，(3)
問題 ５ 心室細動(VF)への対応について，正しいのはどれか。(1)心肺停止の患者にモニターを装着したところ，asystole(心静止)かVFか判別が難しかったので，そのままasystoleと判断して治療を継続した。(2)4分以上CPR(心肺蘇生法)が施行されていない心肺停止患者にモニターを装着したところVFであったので，除細動を施行する前に90秒ほどCPRを施行した。 (3)3連続除細動にも反応しない難治性のVF症例に対して薬剤使用を考慮したが，その場にないため，CPRを継続し1分後に，薬剤到着を待たず除細動を実施した。 (4)リドカイン・プロカインアミドといった薬剤は，すべての難治性VFに有効で，投与してみる価値がある。 (5)重炭酸ナトリウムは，もはや心肺蘇生の現場ではいかなる場合も用いない。 Ａ：(1)，(2)
問題 ６ 急性大動脈解離について，正しい組み合わせはどれか。(1)急性心筋梗塞を合併する場合，下壁梗塞が多い。(2)脳梗塞を合併することがある。 (3)胸痛・背部痛を訴えないことがある。 (4)胸部X線で，縦隔陰影の拡大を認めないことがある。 Ａ：(1)，(2)，(3)
問題 ７ 次のうち，正しいのはどれか。(1)心筋梗塞のうち，下壁梗塞は迷走神経反射により，悪心や徐脈となりやすい。(2)心電図右側誘導(V4R，V5R，V6R)が有用なタイプの心筋梗塞は，前壁梗塞である。 (3)右側梗塞にニトロ製剤，モルヒネ，利尿薬は安易に使うべきではない。 (4)胸痛にニトロ製剤が著効した場合は，狭心症と考えてよい。 Ａ：(1)，(2)，(3)
問題 ８ COPDが高度になるとみられる所見はどれか。(1)腹部を広げたときに，胸部が引っ込むシーソー呼吸(2)胸部下部が呼気時に引っ込むHoover(フーバー)徴候 (3)発作時の起座呼吸 (4)夜間発作性呼吸困難 Ａ：(1)，(2)，(3)
問題 ９ 腹部血管救急に関して，正しい組み合わせはどれか。(1)腹膜刺激症状に乏しい。(2)高齢，糖尿病，高血圧，心房細動，透析，などはリスクファクターである。 (3) 腹痛の鑑別と同時に，気道，呼吸，循環のサインの評価と迅速な処置が常に重要である。 (4)ベッドサイドの超音波検査や造影CTは有用ではない。 Ａ：(1)，(2)，(3)
問題 10 消化管出血と下痢について，正しい組み合わせはどれか。(1)収縮期血圧が100mmHgを超えていれば，ショックではない。(2)タール便なので，上部消化管からの出血と判断した。 (3)出血直後はヘマトクリットはまだ正常範囲のことがある。 (4)消化管出血でショックの場合，太い静脈路を2本確保するべきである。 (5)ショックであったが，酸素飽和度が98％なので，酸素投与はいらない。 Ａ：(1)，(2)
問題 11 子宮外妊娠について，正しいものはどれか。(1)尿hCG定性による妊娠反応検査は，妊娠8週でほぼ100%陽性となる。(2)最終月経が2週間前であれば，子宮外妊娠は否定的である。 (3)子宮外妊娠の既往歴は子宮外妊娠のリスクファクターである。 (4)腹痛のない子宮外妊娠もある。 (5)超音波検査で子宮内に胎嚢が確認されれば，子宮外妊娠は否定できる。 Ａ：(1)，(2)
問題 12 ヘルニアおよびイレウスについて，正しいものはどれか。(1)中年以降では，鼠径ヘルニアは女性に多い。(2)中年以降では，大腿ヘルニアは女性に多い。 (3)中年以降では，閉鎖孔ヘルニアは女性に多い。 (4)大腿ヘルニアは右側より左側のほうが多い。 (5)絞扼性イレウスは保存的治療が一般的である。 Ａ：(1)，(2)
問題 13 高齢者の発熱について，正しいのはどれか。(1)寝たきり患者では褥瘡も発熱の原因となる。(2)高齢者では，肺炎を起こしても頻呼吸にならないことが多い。 (3)高齢者の無症候性細菌尿も治療したほうがよい。 (4)感染性心内膜炎は緊急性が高いので，疑ったら培養を取らずにただちに抗菌薬を投与する。 (5)肝硬変患者の発熱では，特発性細菌性腹膜炎を考慮する。 Ａ：(1)，(2)
問題 14 DKA(糖尿病性ケトアシドーシス)とHHS(高浸透圧性高血糖症候群)について正しいものはどれか。(1)痙攣や昏睡などの神経学的な徴候は，HHSよりDKAに多い。(2)DKAは高齢患者に起こりやすい。 (3)腹痛はDKAの患者に特徴的である。 (4)DKAとHHSの誘因として最も多いのは感染症である。 (5)脳浮腫は小児のDKAで特に注意を要する合併症である。 Ａ：(1)，(2)，(3)
問題 15 高体温の原因となるものを選択せよ。(1)熱中症(2)抗精神病薬の使用 (3)MDMAの使用 (4)抗Parkinson病薬の使用 Ａ：(1)，(2)，(3)
問題 16 本邦の解離性脳動脈瘤について，正しい組み合わせはどれか。(1)男性より女性に多い。(2)解離性脳動脈瘤の発生部位は椎骨動脈より内頸動脈が多い。 (3)主症状はくも膜下出血と脳虚血症状であり，脳虚血症状が多い。 (4)年齢分布は出血性，非出血性とも40歳台，50歳台が多い。 (5)外傷性の解離性脳動脈瘤として最も多いのは，血管カテーテルによる医原性損傷である。 Ａ：(1)，(2)
問題 17 くも膜下出血について，正しいのはどれか。(1)項部硬直は，軽症くも膜下出血の診断では意義が小さい。(2)歩いて受診した場合，くも膜下出血は否定的である。 (3)「突然の」「激しい」頭痛では，まずくも膜下出血を疑う。 (4)軽症くも膜下出血では，CTで異常所見のみられないこともある。 (5)軽症くも膜下出血のCTでは，くも膜下腔の高吸収域の有無を中心に観察を行うことが重要である。 Ａ：(1)，(2)
問題 18 TIA(一過性脳虚血発作)について，正しい組み合わせはどれか。(1)失神の原因としてTIAの頻度は高い。(2)複視や眼振はanterior circulationの障害で出現する。 (3)回転性めまいや運動失調はposterior circulationの障害で出現する。 (4)神経原性失神は心臓性失神と同様，予後不良である。 (5)来院時に，全く無症状で神経学的所見に異常所見を認めなくとも，TIAは否定できない。 Ａ：(1)，(2)，(3)
問題 19 髄膜炎の診断と治療について，誤っている組み合わせはどれか。(1)細菌性髄膜炎を疑った場合，ただちに腰椎穿刺を行う。(2)髄液検査の結果に影響するため，抗菌薬の投与は髄液検査後に行う。 (3)髄液検査の結果，細胞数が正常であれば，髄膜炎/脳炎は否定できる。 (4)項部硬直がなければ，細菌性髄膜炎は否定できる。 Ａ：(1)，(2)，(3)
問題 20 頭痛について，正しいのはどれか。(1)CO(一酸化炭素)中毒では，頭痛は突然の発症で人生最大の痛みであることが多い。(2)CO中毒による頭痛はCO中毒を念頭に置いた病歴聴取が重要である。 (3) CO中毒の頭痛はしばしば，感冒と間違えることがある。 (4)HBOT(高気圧酸素治療)の適応に頭痛が含まれる。 (5)頭痛を伴うCO中毒は遷延後期後遺症になりやすい。 Ａ：(1)，(2)
問題 21 急性下壁心筋梗塞右室梗塞合併例について，正しい記載はどれか。(1)ニトログリセリンは重篤な低血圧を引き起こすことがある。(2)右室梗塞単独例の場合，低酸素血症は有さない。 (3)Kussmaul’s signが陽性であれば，右室梗塞と診断できる。 (4)心電図での診断は困難である。 (5)早期血行再建が有効である。 Ａ：(1)，(2)
問題 22 肺塞栓(PE)について，正しいものはどれか。(1)単一の理学所見のみではPEの診断を確定も除外もできない(2)動脈血ガス分析はPEを疑う患者にとって必須の検査で，この結果により確定診断，除外診断が可能である。 (3)無治療のPEの死亡率は18～30％にのぼるが，適切な治療により2～8％に低下する。 (4)D-dimerはPEに特異的な検査であり，これが正常値であればPEは除外される。 Ａ：(1)，(2)，(3)
問題 23 呼吸不全の治療において正しいのはどれか。(1)CO2ナルコーシスに対しては，全例に高流量酸素を投与すべきである。(2)CO2ナルコーシスを起こしていても，低酸素血症が併存する場合は十分な酸素投与が必要である。 (3)CO2ナルコーシスでPaCO2が高値の場合は，速やかに正常値に補正しなければいけない。 (4)CO2ナルコーシスの患者で自発呼吸が保たれていれば，非侵襲的陽圧換気の良い適応となる。 Ａ：(1)，(2)，(3)
問題 24 非定型肺炎について，正しいのはどれか。(1)呼吸器以外の症状が主訴のことがある。(2)糖尿病患者の発症率が高い。 (3)マクロライド・テトラサイクリン・フルオロキノロンなどが治療薬として選択される。 (4)末梢血白血球数が正常の場合は否定的である。 Ａ：(1)，(2)，(3)
問題 25 胃腸炎について，正しいものはどれか。(1)頻回で少量の水様便を呈したら，感染性腸炎と診断できる。(2)嘔吐，下痢の症状を呈する患者には，とりあえずフルオロキノロンを投与する。 (3)多くの感染性胃腸炎は，抗菌薬を投与しなければ治癒に2週間以上かかる。 (4)キャンピロバクターはフルオロキノロン耐性のものが増加している。 Ａ：(1)，(2)，(3)
問題 26 高カリウム血症に関して，間違っているのはどれか。(1)血清クレアチニンが1.5mg/dl以下であれば，高カリウム血症を呈することはない。(2)血液維持透析患者の高カリウム血症は，緊急透析の適応となることが多い。 (3)P波の陰性化は，致死的不整脈の危険性が高いことを意味する。 (4)代謝性アシドーシスのある症例では，NaHCO3の投与が有効である。 (5)高カリウム血症を認めた場合，必ず血液検査を再検してから治療を開始する。 Ａ：(1)，(2)
問題 27 急性虫垂炎について，正しいのはどれか。(1)急性虫垂炎の診断において，McBurney’s pointの圧痛を探すことはゴールドスタンダードとされている。(2)血液検査で白血球の上昇がなくても急性虫垂炎は否定できない。 (3)超音波検査で虫垂が描出されなければ，急性虫垂炎は否定的である。 (4)尿検査で潜血や膿尿が認められることがある。 Ａ：(1)，(2)，(3)
問題 28 アナフィラキシーの薬物治療について，正しいものはどれか。(1)抗ヒスタミン薬としては，H1ブロッカーとH2ブロッカーの両者を投与するほうが効果的である。(2)低血圧に対する治療はエピネフリン，昇圧薬のみならず，十分な輸液が重要である。 (3)急激に発症した全身の蕁麻疹と浮腫で，血圧が正常な場合，エピネフリン投与の適応はない。 (4)ステロイドは効果が現れるのが遅いので，急性期反応を治療するためにはできるだけ早く投与しなければならない。 (5)エピネフリンにはmast cell(肥満細胞)からのヒスタミンの遊離を抑制する作用がある。 Ａ：(1)，(2)，(3)
問題 29 次のうち，正しい記載はどれか。(1)救急の場では低酸素血症の時に痙攣発作を起こす場合がある。(2)救急で痙攣発作の患者を診た場合，患者の全身状態を把握することが重要であり，患者の既往歴は後回しにしてもかまわない。 (3)痙攣発作が続いている場合，痙攣発作を止めることが重要であり，止めてしまえばそのまま帰宅させてもよい。 (4)救急で低ナトリウム血症患者を診た場合，血漿浸透圧と細胞外液量を測定することが重要である。 (5)低ナトリウム血症の補正はosmotic demyelinationを考慮して数時間かけて行う。 Ａ：(1)，(2)
問題 30 敗血症について，正しいものを選べ。(1)敗血症のときにはwarm shockをきたすが，その治療にはノルアドレナリンが第一選択となる。(2)現在でもなお，グラム陰性菌の敗血症が多数を占めている。 (3)敗血症の場合にステロイドパルス療法は抗炎症作用があり，有効であると見直されている。 (4)血液培養で培養されなくても，菌血症がないとはいえない。 (5)敗血症性ショックの治療において，輸液を行うことが重要である。 Ａ：(1)，(2)
問題 31 救急外来に腹痛を訴えて来院した患者に対する適切な対応は何か。(1)本人が痛がっているので，ただちにペンタゾシン15mgを筋注した。(2)ペンタゾシン15mgを投与しても腹痛が軽快しない急性腹症の患者に対して，モルヒネを続けて投与した。 (3)急性腹症の患者に対しては，確定診断がつくまでは鎮痛薬を絶対に使用してはならない。 (4)急性腹症のなかには，腹膜刺激症状を認めないものがある。 Ａ：(1)，(2)，(3)
問題 32 次の疾患のうち，ST上昇をきたしうるものはどれか。(1)高カリウム血症(2)急性大動脈解離 (3)くも膜下出血 (4)急性心筋梗塞 Ａ：(1)，(2)，(3)
問題 33 DICについて，正しいものはどれか(1)DICでは早期から血小板が減少するので，血小板数が正常範囲なら否定的である。(2)皮膚所見で紫斑を認めたため，血算と血液凝固系の検査を至急で実施した。 (3)白血病に伴うDICでは，抗癌剤治療に伴いDICが増悪することがある。 (4)DICスコアで7点なので，直ちにヘパリンを10単位/kg/hrで開始した。 (5)血算で血小板数が著明低値のため，緊急で血小板輸血を予定した。 Ａ：(1)，(2)
問題 34 薬物相互作用が問題になる組み合わせはどれか。(1)ジゴキシン－エリスロマイシン(2)テオフィリン－シプロフロキサシン (3)ワルファリン－シプロフロキサシン (4)ジゴキシン－アムホテリシンＢ (5)テオフィリン－プロトンポンプインヒビター Ａ：(1)，(2)，(3)
問題 35 以下のうちで，投与が好ましい組み合わせはどれか。(1)重症筋無力症患者－アミノ配合体系抗菌薬(2)伝染性単核球症－アンピシリン (3)緑内障－三環系抗うつ薬 (4)喘息患者－β吸入薬 (5)torsade de pointes－マグネシウム Ａ：(1)，(2)
（解答は本誌掲載）
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