医学書院

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つながる・ささえる・つくりだす

在宅現場の地域包括ケア




著:秋山 正子
  • 判型 A5
  • 頁 164
  • 発行 2016年10月
  • 定価 2,200円 (本体2,000円+税10%)
  • ISBN978-4-260-02821-9
現場発! 今日からできる地域包括ケア
現場の訪問看護師であり、地域包括ケアの先駆者として知られる著者が、日々の実践を積み重ねて地域包括ケアを実現した事例や、そのためにつくった「地域をささえ、つなぐ場所」を、ナラティブなエピソードをとおして紹介する。地域包括ケアシステムのなかで、在宅ケアの最前線にいる実践者が果たす役割がひしひしと伝わる。
目 次
  プロローグ-私の考える「地域包括ケア」

第1章 事例からみえる地域包括ケア
  地域のなかで,家族まるごとを継続的にみるためには?
    「包括」が指し示すのは「まるごと」と「継続性」
    生きづらさを抱えた一家4人
    ご近所のかかわりで,暮らしの保健室へ
    地域ケア会議をきっかけに,職域を越えて自分にできることを考える
    この事例の成功要因は? 多職種で検討
    視点(1)さまざまなサポートでも,足りないもの
    視点(2)トオルさんに本当に必要なサポートとは?
    視点(3)地域ケア会議で,さまざまな支援がつながり,補い合う
    視点(4)障がいによる生きづらさを抱える人をどうささえるか
  ◎…Current Topics 看護小規模多機能型居宅介護(看多機)

  退院後,望む療養生活のために必要なものは?
    「特養に戻るには胃ろうを造設しなければ」?
    夫婦の5年間の経緯
    看多機の泊まり,通い,訪問で自宅退院を準備
    看護師の気づきで発熱原因が判明,薬の見直しから発語も
    通いと泊まりで夫婦の在宅生活は順調
    この事例の成功要因は? 多職種で検討
    視点(1)家族が判断できるよう選択肢を増やす-特養・在宅・看多機
    視点(2)関係者が「退院しても大丈夫」と思える準備は?
    視点(3)何がタケオさんの劇的な回復につながったのか?
    視点(4)条件さえ整えば家で過ごせる人が,もっといるのでは?
  ◎…Current Topics 地域包括ケアの土壌をつくる「フラットな事例検討会」の開き方

第2章 地域をつなぎ,ささえる居場所
  人をつなぐ地域包括ケアの入り口「暮らしの保健室」
  -予約なし・無料の医療よろず相談所
    高齢化する団地の一角,商店街の空き店舗をお借りして
    敷居の低い,身近な相談所が必須
    いつでもふらりと来てほしいから,ボランティアが常駐
    住民のそばにあるからこそ聞こえてくる声
    地域包括ケアの土台である養生や予防のために
    暮らしのなかのつながりから広がる「互助」の世界
    道に迷ったキクヨさん,ご近所の力で身元判明
    大都会にも地域の力が生きている
    つながりを強めるちょっとした「おせっかい」を
    オープン5周年を迎え,多くの人を迎える場所に

  相談者が自分で考え,決める力を取り戻せるサポート
  -マギーズ・キャンサー・ケアリング・センター
    がん治療が変化して,患者さんは忙しい
    マギーズと出会い,「日本にも!」と活動を続けて
    対話によって自己決定をささえるマギーズ流サポート
    がんを経験した鈴木美穂さんとの出会い
    「マギーズ東京」実現へキックオフ
    地域包括ケアの基本理念に通底するサポーティブケア
  ◎…Current Topics 英国のマギーズ・キャンサー・ケアリング・センター
  (Maggie's Cancer Caring Centre)

  訪問介護+訪問看護+ショートステイ+デイサービスを組み合わせた地域包括ケア
    「坂町ミモザの家の物語」の始まり-高齢となった母姉妹と暮らす娘さん
    2人一緒に家でみる,想定外のケアプラン
    リハビリと訪問歯科でモトさん,前向きに
    認知症・日中独居のミホさんの生活を改善
    主治医意見書のための受診に訪問看護として同行
    デイサービス探し,最初の見学
    デイサービス,次の見学先はお琴が糸口
    訪問介護中心に切り替え-受け入れには時間をかけて
    住宅改修-要介護者2人分の改修費を合算して
    退院後すぐにデイサービスに通ったモトさん
    介護離職はしないで,自宅で2人をささえるケアプラン
    「閉じられた窓が外に向かって開くように」
    自宅を活用して一緒に「看多機」ができたら
    訪問看護と並行しての新規事業準備にサポートを
    訪問看護・くらしの保健室のご縁が看多機に
    資金融資の依頼は,地域での実績と理念を伝え

  対談 地域包括ケアはもっとやさしく,もっと自由に
  「坂町ミモザの家」で中島紀惠子氏と語り合う
    地域包括ケアに必要なハブ-看多機づくりを例に
    要介護が2人なら一緒に在宅で「みる」という手も
    本人が何をめざしているか? そこに向かって
    気持ちを引き出し,ささえ続けた10年
    退院直後の密なケアで,必ず落ち着く経験則
    病院の事情を察しつつ,退院前カンファレンスを依頼
    自分がしたい看護を自分の言葉で自由に表現できること
    高齢者の「回復」は,穏やかで緩やかなカーブ
    「ねばならない」の枠を外すと見えてくる
    地域包括ケアに必要な「自由人」の発想

第3章 住み慣れた場所で最期まで暮らす-地域包括ケアのささえ
  穏やかな老化の過程に寄り添う
    在宅看取りのバトンタッチ-訪問介護・看護・診療でささえたノブさんの14年間
    デイサービスよりも,「お寺の留守番が私の仕事」
    風邪からの脱水症で点滴-医療を重装備にしないケア
    「救急車は絶対呼ばないで」とあちこちに書いて迎えたその日

  落ち着いたお別れの場面をつくる,看取りケアの技
    看取られる人,看取る人,別れを意識するきっかけを
    お別れができるうちにコミュニケーションの場面を
    救急搬送,死亡,警察の検死となると……
    つらい場面でも,思い出話のグリーフケアで現実を受け止める
    病院に行ったあとも,在宅ケアの手は離さないで協働を

  在宅看取りの経験は,病院での看取りも変えていく
    看病にかかわる人のことを認め,ねぎらう
    家族はどうすればよいのか-看取りの指南役は訪問看護師
    “看取りの文化”を取り戻し,引き継ぐ

  夫婦をささえ続けた地域包括ケア
    自宅でリハビリ,経鼻栄養から経口摂取へ
    主介護者の妻が緊急入院,自宅で案じる要介護の夫
    家族と訪問看護・介護で最後のお見舞い決行,その日に
    妻の入院・手術を見守った「あたたかい人魂」
    寝たきりでも「家でみたい」-退院準備
    人それぞれの亡くなり方に向き合えるチームを

  人との交流で新たな力を引き出す-フォーマル・インフォーマルサポートの協働
    末期がんの元ホームレス・ヨシオさんの退院支援
    デイサービス,ヘルパー,訪問看護と訪問診療
    頑なな態度を変えたのは,デイサービス仲間との交流
    困難ケースも,それぞれの力を引き出す交流がささえに
    軽費老人ホームでの20人の共同生活が新たな地縁に
    迷惑をかけつつも,愛される存在として逝く

  地域に種を蒔く人になろう
    人を好まず気難しいオサムさん
    公園での保育園児との交流が笑顔のリハビリ
    大好きなあんぱんを話題に
    「あれから5年経ちました」という手紙
    日々の訪問が,地域を耕し種を蒔く

  心身がどんな状態でも,尊重されて暮らしていける地域を
    既存の資源を活かすアプローチを
    認知症になっても,尊重されて暮らしていけるまちをつくりたい

  対談 地域でともに老い,看取る-まるごとケアを花戸貴司医師と語り合う
    きっかけは最初の在宅看取り
    「老衰」をどうみていくか
    不可逆性の判断は困難だが,医療は本人の希望に沿って
    家族だって確信がもてない
    「ごはんが食べられなくなったらどうしますか?」
    医療者としての意識転換
    医療を「何もしない」ことは「ケアに集中」の積極的な選択
    「何かする」ほうが医療者は楽
    家族と向き合う
    元気なときと比べて変化を伝える
    自分や家族で抱え込まずに地域全体で
    まず医療者が「地域の人」になる
    「専門職にしかできないこと」と「地域の誰かにやってもらえること」がある
    都市でも地方でも「看取れるコミュニティ」はつくれる
    人は看取り看取られ

  エピローグ-つながる・ささえる・つくりだす

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  著者プロフィール
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