医学書院

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看護事故の舞台裏

22事例から徹底的に学ぼう


著:長野 展久
  • 判型 A5
  • 頁 240
  • 発行 2016年11月
  • 定価 2,700円 (本体2,500円+税8%)
  • ISBN978-4-260-02866-0
本当にあった看護事故から予防策を学ぶ事例集! 医療安全研修にも最適
重大な看護事故を時系列に沿って詳しく分析した 『看護管理』 誌の好評連載「看護事故の舞台裏」が単行本に。事例の紹介だけでなく、あらかじめ用意された「問い」が自発的な学びを促進し、さらに「事例検討」から導かれる「再発防止のポイント」が明示されているため、医療安全意識の向上に活用できる。高齢患者にまつわる看護事故事例を多く取り上げた本書は、超高齢社会を迎えるこれからの医療安全教育にも最適。
目 次
第1章 高齢患者と看護事故 認知症・せん妄患者の失踪や転倒・転落
 Case 1 認知症高齢者の徘徊・失踪事故
今問われる「結果回避義務」とは?
 Case 2 夜間せん妄に対する身体拘束
なぜ問題となるのかを事例から考える
 Case 3 転倒・転落事故(1) 転倒・転落を繰り返す患者
適切な看護を受ける期待権
 Case 4 転倒・転落事故(2) 身体拘束拒否後の転倒・転落
患者・家族と医療スタッフ間の認知のズレとは
 Case 5 転倒・転落事故(3) 身体拘束をすり抜けて転落
看護行為の適切さの証明

第2章 高齢患者と看護事故 問題行動,誤嚥,入浴中の事故など
 Case 6 ナースコールを押し続ける高齢患者への対応
ダミーのナースコールは使用してよいでしょうか?
 Case 7 紙おむつを食べる認知症患者
異食による窒息死は防げたのか?
 Case 8 入浴中の事故
高齢患者の見守りはどこまで必要?
 Case 9 おにぎり誤嚥事故
看護記録への追記は要注意

第3章 基本的行為と看護事故
 Case 10 褥瘡と患者家族の心象
誠実な対応を心掛けることの重要性
 Case 11 人工呼吸器へのエタノール誤注入
滅菌精製水との取り違え
 Case 12 その気管孔は塞がないで!
情報共有不足が引き起こした重大事故
 Case 13 異型輸血(1) 大学病院の事例
スキップされた複数の関門
 Case 14 異型輸血(2) 小児病院の事例
電子カルテ認証の落とし穴
 Case 15 クレンメ閉め忘れ・フリーフロー事故
まさか点滴が全開になるとは……
 Case 16 防腐剤を内服指示!?
あいまいな指示と知識不足が生んだミス
 Case 17 採血による神経損傷は不可抗力?
医療ミスと判断された採血事故

第4章 医療機器と看護事故
 Case 18 鳴り響くモニターのアラーム
慣れが引き起こした重大事故
 Case 19 人工呼吸器の電源入れ忘れ
繰り返される重大事故
 Case 20 タオルケットに隠れたパルスオキシメーター
血中酸素をモニターしていたにもかかわらず窒息
 Case 21 残量ゼロの酸素ボンベ
酸素が尽きるまで観察を忘れた重大事故
 Case 22 救急外来での電話対応
CVポート感染の発見が遅れて下半身麻痺
コラム
 1 医療事故被害者の感情について
 2 近年の医療職に対する行政処分の状況
 3 まさかおむつを食べるなんて……
 4 医療事故と賠償金
 5 裁判の限界
 6 「うっかり」ミスは重大な過失か?
 7 余った医薬品の持ち出し
 8 コミュニケーションエラー:研修中の苦い経験

おわりに
索引
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