医学書院

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RCA根本原因分析法実践マニュアル

再発防止と医療安全教育への活用
(第2版)

著:石川 雅彦
  • 判型 B5
  • 頁 230
  • 発行 2012年03月
  • 定価 3,520円 (本体3,200円+税10%)
  • ISBN978-4-260-01587-5
RCAの実践、教育・指導、院内展開など、明るく、楽しくRCAを実施するために
RCA(Root Cause Analysis)の要であるステップ1~4の実施のポイントをより詳説し、より適切でわかりやすい表現に改めた。また、初版発行以来届けられた読者・研修参加者からの疑問にわかりやすく回答する「RCA実施に関するQ&A」を新たに追加、「RCA指導マニュアル」を新設するなど、より実践に踏み込んだ内容にバージョンアップした。
目 次
 第2版のまえがき
 初版のまえがき

第1章 基礎編 医療安全トレーニングの目的
 医療安全を確保し,質向上をめざすために
  〈1〉個人の能力育成とチーム医療を推進するトレーニング法
  〈2〉2つのインシデント・アクシデント分析システム
  〈3〉ヒューマンエラー
  〈4〉再発防止システム
  〈5〉未然防止システム
 RCA(根本原因分析法)とは

第2章 実践編その1 臨床で実施するRCA
 14のプロセスをいつ,誰が,どのように実施するか
  スピードが求められる臨床のRCA
  プロセス1 インシデント・アクシデント事例の報告
  プロセス2 RCAを実施するかどうかを検討(トリアージ)
  プロセス3 RCA委員会の招集(メンバーの選択)
   メンバーをどのように選択するか
   多職種参加のメリットと工夫
   固定チームか,“Just-In-Time”チームか
   参加することが人材育成に
  プロセス4 ステップ1:出来事流れ図作成
   分析の4つのステップ
   1枚の付箋には1つの出来事を
   緊急時の時間短縮の工夫
  プロセス5 ステップ2:“なぜ・なぜ”分析
   RCAの基本-“なぜ”“なぜ”を繰り返す
   “なぜ”がもう出ないか,視点を変えて検討
  プロセス6 情報の隙間を埋める①現場調査
   なぜ情報の隙間を埋めるのか
   現場調査の利点
   新たな情報で報告書のフォーマットの改定をする
  プロセス7 情報の隙間を埋める②当事者インタビュー
   できる限りの配慮を講じて実施する
  プロセス8 ステップ2の“なぜ・なぜ”分析を繰り返し,根本原因を追究
  プロセス9 ステップ3:因果関係図作成・根本原因確定
   因果関係図作成の5ルール(ファイブ・ルール)
  プロセス10 ステップ4:対策立案
   「7つの留意点」をもとに具体的に検討
   対策効果のレベル・チェック
  プロセス11 管理者に報告し,対策実施の承認を受ける
   管理者の理解と協力を得るために
  プロセス12 分析結果のフィードバック(職員,患者・家族など)
  プロセス13 関係各部署の責任者に連絡し,対策を実施する
  プロセス14 実施した対策を追跡し,評価する
  RCAのプロセス完了後にすべきこと
  トリガーリストとその活用法

第3章 実践編その2 医療安全教育で実施するRCA
 11のプロセスの進め方-目標の選定,教材の準備から評価まで
  立場や目的に応じて実施するRCA
  プロセス1 研修の目標・対象・方法の選定
   (1)到達目標は明確に-期待する結果を具体的にイメージする
   (2)対象選定のポイント-ターゲットを絞る
  プロセス2 教材の準備(分析に用いる事例の選定)
   (1)自施設のインシデント・アクシデント事例を活用する
   (2)自施設の事例をもとに,新たに事例を作成する
   (3)他施設の事例を参考にして事例を作成する
   (4)市販されているDVDなどの映像を利用する
   (5)その他((1)~(3)の事例を映像化する)
  プロセス3 参加者のグループ分け
  プロセス4 研修場所の確保
  プロセス5 研修時間の確保
  プロセス6 必要物品の準備
  プロセス7 分析に入る前のミニレクチャー(RCAの概要と演習の進め方)
   研修プログラム
  プロセス8 RCA実施の4つのステップ
   ステップ1:出来事流れ図の作成
   ステップ2:“なぜ・なぜ”分析
   ステップ3:因果関係図作成・根本原因確定
   ステップ4:対策立案
   本例で立案された対策
  プロセス9 発表
   どのような発表にするか
  プロセス10 講評・まとめ
  プロセス11 研修の評価
  RCA実施中の指導
   スムーズな進行のための関わり方
 RCA指導マニュアル
  事例作成と整理のポイント
  「ステップ1:出来事流れ図作成」における指導のポイント
  「ステップ2:“なぜ・なぜ”分析」指導のポイント
  「答え」の幅を広げる指導
  例題を用いた指導トレーニング
  “なぜ・なぜ”分析指導におけるトリガーリスト活用法
  「ステップ3:因果関係図作成・根本原因確定」指導のポイント
  「ステップ4:対策立案」指導のポイント
 3つのRCA
  〈1〉RCA(根本原因分析法)
  〈2〉RRCA(Rapid RCA:迅速根本原因分析法)
  〈3〉SRCA(Simplified RCA:簡易根本原因分析法)
 RCAの展望
  〈1〉トップマネジメントが最初に参画
  〈2〉医学・看護教育などへの導入
   医学教育への導入
   看護教育への導入
   導入に際して

第4章 応用編 ケースで学びスキルアップ
 SACマトリックスを活用したトリアージ
  RCAを実施するスコア
   ケース1:転倒
   ケース2:カフのはずし忘れ
   ケース3:誤薬
   ケース4:手術部位の間違い
  “なぜ・なぜ”分析の例
   事例「気胸」
 研修で活用できるトレーニング用事例集
  1)転倒1
  2)誤薬
  3)手術における部位間違い
  4)食事の間違い
  5)苦情・クレーム
  6)重複するエラーの可能性
  7)転倒2
 RCA実施に関するQ&A

 参考文献
 あとがき
 索引

 附録 トリガーリスト・トリガーリスト(簡易版)
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