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≪ジェネラリストBOOKS≫

いのちの終わりにどうかかわるか


編集:木澤 義之/山本 亮/浜野 淳

  • 判型 A5
  • 頁 304
  • 発行 2017年11月
  • 定価 4,320円 (本体4,000円+税8%)
  • ISBN978-4-260-03255-1
「多死社会」で役立つ終末期の実践ガイド
総合診療医や内科医、およびそれを取り巻くメディカルスタッフに求められるエンドオブライフ患者へのかかわり方の知識とスキルをまとめた1冊。患者の同定から予後予測、患者・家族との話し合い、起こりうる症状、臨終時の対応まで、余命数か月の患者に起こること、および求められる対応を網羅。来る「多死社会」に役立てられる新たな実践的ガイドとなること間違いなし!
*「ジェネラリストBOOKS」は株式会社医学書院の登録商標です。
序 文


 一人の医師として,治癒が望めない疾患をもった患者さんとどう向き合ったらよいのか,何を話したらよいのか,そして患者さんやご家族のもつ苦悩や苦痛にどのようにアプローチしたらよいのだろうか? それができるようになりたい.
 これは,私が18歳,医学部に入ってはじめての年に,聖隷...


 一人の医師として,治癒が望めない疾患をもった患者さんとどう向き合ったらよいのか,何を話したらよいのか,そして患者さんやご家族のもつ苦悩や苦痛にどのようにアプローチしたらよいのだろうか? それができるようになりたい.
 これは,私が18歳,医学部に入ってはじめての年に,聖隷三方原病院のホスピス,淀川キリスト教病院のホスピス,そして白十字診療所で訪問診療・看護を見学したことをきっかけに,将来ホスピス・緩和ケアに取り組もうと考えた際に感じた大きな課題でした.当時ホスピス・緩和ケアをしたい,と考える医学生は稀であり,相当変わり者扱いされたと思います.しかしながら,この30年余りでその状況は大きく変化してきました.わが国の緩和ケア,エンドオブライフ・ケアは急速に進歩し,特にがん医療では国の重点政策の1つとして取り上げられ,医療のなかで欠くことのできないものとなってきています.
 緩和ケアは,世界保健機関(WHO)により以下のように定義されています.「緩和ケアとは,生命を脅かす疾患による問題に直面している患者とその家族に対して,痛みやその他の身体的問題,心理社会的問題,スピリチュアルな問題を早期に発見し,的確なアセスメントと対処(治療・処置)を行うことによって,苦しみを予防し,和らげることで,QOL(quality of life:生活の質)を改善するアプローチである」1).また,エンドオブライフ・ケアはオーストラリア緩和ケア協会により以下のように定義されています.「エンドオブライフ・ケアは死が避けることができないものとなり,予想される生命予後が限られたときに行われるケアを指す.また,最後の12か月を表現するものとして使用される」2)
 わが国の緩和ケア,エンドオブライフ・ケアの現状を表す1つの資料として,英国エコノミスト誌の「死の質の指標2015年度版」を取り上げたいと思います3).日本は前回の調査である2010年には世界第23位でしたが,今回の調査で第14位へと大幅にランクアップしています.これは,政府主導のがん対策が進み,基本的な緩和ケアが受けられるようになったことや,すべてのがん診療連携拠点病院に緩和ケアチームが整備されたことが大きく評価されたものだと思います.一方で,ほかのアジアの国をみてみると,日本から緩和ケアの手法を取り入れた台湾は第6位となっています.この差がどこから来ているかについてはさまざまな議論がありますが,日本ではがん以外の疾患に対する緩和ケアが整備されていないこと,病院以外での緩和ケア,特に診療所や在宅での緩和ケアが整備されていないこと,がその主な要因であるとされています.
 われわれに与えられた課題は明快で,その要点は以下の3つにまとめることができます.それらは,1)疾患を問わずに緩和ケアを実践すること,つまりがん以外の疾患に対する緩和ケアを推進すること,2)患者がどこで治療・療養をしていても緩和ケアが提供されること,言い換えれば在宅や施設で緩和ケアが実践されること,3)提供する緩和ケアの質を高めること,ではないかと思います.
 本書は,地域で医療の第一線に立つプライマリ・ケア医が,いのちの終わりにある患者さん・ご家族に対してどのような治療・ケア・支援を実践したらよいかについて,詳細に書かれた唯一無二のものだと自負しています.1)どのように緩和ケア,エンドオブライフ・ケアの対象者をみつけ,2)どのように評価し,3)どのような方法で余命を推定したうえで,4)治療とケアの目標を話し合ったらよいのか,そして,5)死の1週間前,6)死亡直前,7)臨終のときにどのようなケアを行ったらよいか,8)喪失と悲嘆にどう対処するか,などについてともに考えていくことができるように構成されています.この本が,プライマリ・ケア医の緩和ケア,エンドオブライフ・ケアの指針を示す海図となり,荒波に翻弄される患者さん・ご家族と舟の導き手である医療従事者の助けとなるのであれば,著者・編者一同の最大の喜びです.

 2017年10月
 編者を代表して 木澤義之 

文献
1)World Health Organization:WHO Definition of palliative care. 2002. http://www.who.int/cancer/palliative/definition/en/(2017年9月30日現在)
2)Palliative Care Australia:Palliative and end of life care glossary of terms. 2008.
3)The Economist Intelligence Unit:The 2015 Quality of Death Index. Ranking palliative care across the world. 2015.
書 評
  • 終末期の患者・家族にかかわる医療者必読
    書評者:小澤 竹俊(めぐみ在宅クリニック・院長)

     団塊の世代が高齢化を迎え,日本の社会は超高齢少子多死時代となりました。社会保障費が高騰する中で,病状が進んだ患者さんが亡くなるまでの全てを,急性期の病院でカバーすることは困難になります。これからの時代,治療抵抗性となった患者と家族に対して医療者はどのようにかかわると良いのでしょう。従来の診断と治療...
    終末期の患者・家族にかかわる医療者必読
    書評者:小澤 竹俊(めぐみ在宅クリニック・院長)

     団塊の世代が高齢化を迎え,日本の社会は超高齢少子多死時代となりました。社会保障費が高騰する中で,病状が進んだ患者さんが亡くなるまでの全てを,急性期の病院でカバーすることは困難になります。これからの時代,治療抵抗性となった患者と家族に対して医療者はどのようにかかわると良いのでしょう。従来の診断と治療というかかわり方では対応は難しいでしょう。病状を伝えるだけではなく,これからどのようなことが起こり,どのような準備をしていくと良いのか,本人・家族と一緒に考えていく必要があります。

     ここ数年,注目されている課題は,「意思決定支援」です。治療の最中から,これから予想される将来について,話し合いを行い,希望する医療,希望しない医療について,患者・家族の意思を確認しておくことは,望まない救急搬送を最小限にします。かつて治療方針は,医師が最善と思われる内容を指示してきた時代がありました。しかし,医師の最善と思う内容と,患者・家族が最善と思う内容は異なることがあり,リビングウィルや事前指示(AD)のように,患者の自己決定が尊重される動きが広がってきました。ところが,施策的に事前指示を展開しても,その目的が事前指示の書類作成に陥れば,その成果は必ずしも患者のQOL向上には寄与しないことが明らかになりました。意思決定支援は,ただ自分の希望する治療内容を書類に書くことではありません。これから起こるさまざまな出来事について,きちんとした情報を元に話し合いをしていくプロセスが大切になります。

     例えば,あなたがツアーコンダクターで,生まれて初めての場所に旅行に行く人の相談を受けることになりました。あなたは,移動手段や観光スポットの回る順番,宿泊所,食事などを決めなくてはいけません。そのためには,どのようなことを学ぶ必要があるでしょう? その旅行先の詳しい情報を知らないと,相談に乗ることはできません。気候から歴史,御国自慢,郷土料理まで幅広く知るのはもちろんですが,旅行に行く人の嗜好も大切な情報になります。

     いのちの終わりを迎えた人の場合も同じです。これからどのような身体の変化が起きてくるのか,どのぐらいの予後が予測され,もし身体・精神的な苦痛があったとしても適切な緩和ケアが提供できること,その上で,どの場所で過ごせるのか,そして,家族への配慮などの知識は欠かせません。私たちが,いのちの終わりを迎えた患者・家族に関わる上で,必要な知識がなければ,一緒に話し合いながら,これからのことを相談することができません。

     この本では,事例提示を基に,これらの必要な情報を学ぶことができます。さらに学びを深めたい人には参考になる文献もサマリー付きで紹介されています。急性期の病院にかかわらず,これからの時代は,住み慣れた地域で最後まで過ごせる社会が求められます。どこで働いていたとしても,看取りにかかわる医師には,必読の書としてお薦めします。
目 次


第1章 ケース・ファインディング どのような患者にエンドオブライフ・ケアが必要か

第2章 評価で気をつけること
 終末期の身体診察
 包括的アセスメント
 コーピング
 予期悲嘆

第3章 予後を予測する

第4章 治療とケアのゴールを話し合う
 病状認識を確かめる
 意思決定能力とその判断
 患者と家族の意向が異なるとき
 大切にしていること/したいこと
 望んでいる療養の場所
 治療・ケア
 家族評価とライフレビュー

第5章 死の1週間前に起こる症状とその対応
 痛み
 呼吸困難
 せん妄
 倦怠感 がん関連倦怠感を中心に
 鎮静
 急性増悪時の可逆性の見積もり(1)感染症
 急性増悪時の可逆性の見積もり(2)電解質異常
 急性増悪時の可逆性の見積もり(3)貧血
 死前喘鳴

第6章 Last 48 hours
 これから起こること
 身体症状のアセスメントとマネジメント
 今している治療の見直し
 今しているケアの見直し
 家族への説明

第7章 臨終時の対応
 病院の場合
 在宅の場合
 死亡診断の作法

第8章 喪失と悲嘆
 通常の悲嘆
 複雑性悲嘆の見つけ方と対応

第9章 アドバンス・ケア・プランニングとベスト・インタレスト論

索引