医学書院

書評者：佐藤　俊哉（京大教授・医療統計学）

◆珠玉の経験知がちりばめられる

　もしあなたがこれから臨床研究を行おうとしている臨床医ならば本書の7章「結果の報告」，8章「落とし穴」，9章「探索的な解析」を，臨床試験のデータセンター関係者ならば本書の6章「データマネージメントと品質管理」，5章「中間解析とデータモニタリング委員会」を，悪いことは言わないからただちにお読みになるべきである。

　「一般的にいって我々は，通常のがん臨床試験での症例数程度であれば，層別因子は最大3つとすることを提案する（p. 56，最後の文）」

　恐ろしい本である。このような記述があちこちにみられる。ランダム割り付けの際にどうしてもバランスをとりたい層別因子を増やすと，いろいろとやっかいな問題が起こることは理論的にはよく知られているのだが，

　福田「層別因子はいくつくらいまでにすべきですか？」

　佐藤「非常に強い予後因子を1つか2つ，多くても数個が限度かな」

などと言っていた自分が恥ずかしい（福田とは本書の訳者，福田治彦先生のことである）。

　著者のひとりCrowley先生は生存時間解析が専門の理論家であるが，1984年からSWOG統計センター長を務めておられ，この20年近くにわたるがん臨床試験の実践経験の成果が本書である。上述のような，理論家が実務経験を積んで得た珠玉の経験知が，本書にはちりばめられている。

　通常，この種の本をまとめる際にはどうしても「うまくいった例」だけを紹介したいという誘惑に駆られるものであるが，本書ではうまくいかなかった実例もいくつか紹介されており，これなどにも著者の自信がうかがえるし，うまくいかなかった例のほうが参考になることは多い。5章「中間解析とデータモニタリング委員会」，6章「データマネージメントと品質管理」はがん共同研究グループ，統計センターを運営する上で非常に重要な内容であるにもかかわらず，これまでまとまった紹介の少なかった内容であり必読である。

◆臨床試験の専門書

　残念ながら本書は専門書であり入門書ではない。臨床試験の経験のない臨床医や統計家が読んでも，何のことだかさっぱりわからないかもしれないが，一度でも臨床試験にかかわったことがある方には具体的で役に立つことばかりである。しかも単なるテクニックではなく，「なぜそうしなければならないか」が理論面と経験面から解説されている。がんの臨床試験にかかわっているCRC，データマネージャー，臨床医，生物統計家には欠かせない本であり，がん以外の領域の臨床試験にかかわっている方々にも，とりわけ統計センター，データセンターに関係されている方々には参考となる本である。

書評者：西條　長宏（国立がんセンター東病院副院長）

◆日本の現状

　現時点におけるがん治療は，早期がんに対する手術療法以外すべて臨床試験の域を出ないと言っても過言ではない。しかし，新薬開発のために製薬メーカーが行う治験以外では実際にまともな臨床試験は限定されたグループでのみ行われているのが現状である。

　よく週刊誌や新聞に施設別5年生存率が出され，あたかもその差が治療技術の差であるかのような報道がなされる。また，厚生労働省においてもその数字を把握するのに多大な研究費を投入する。このような話を聞くにつけ赤面の思いを禁じえない。

　がんの臨床試験はこの本の副題―臨床医と統計家の協調をめざして―にある如く，臨床腫瘍医は統計家のことを，統計家は臨床腫瘍医のことをお互いに理解しあう必要がある。わが国ではいずれのポピュレーションも欠落してきた。問題の根幹はわが国の内科学に臨床腫瘍学のカテゴリーがなく，大学に臨床腫瘍学講座がないことによる。第三次対がん十か年戦略ではこの点をも見据えたプランの具体化が必須と思われる。しかし，この国家百年の計の実現を待っていては，急速に進む学問の流れに対応できない。すなわち臨床腫瘍医が細々と養成される過程で，行えることを実行する必要がある。

◆臨床試験の考え方

　1980年代の終わりに第一次対がん十か年戦略の招へい事業により，ECOGデータセンターのDr. Steven Piantadosiを4か月招へいした。彼は本書の原著者の1人であるDr. John Crowleyと同じく，純粋の統計学者であった。帰国後JJCR（現在のCancer Science）に“Basic design considerations for clinical trials in oncology”（83:547, 1992）および“Guidelines for analysis and reporting of clinical trials in oncology”（94:929, 1993）の2つの論文を我々と共著で掲載した。その論文の中に臨床試験とは“ヒトを対象とした計画された実験である”，また，実験とは“研究者が対象患者に対する治療方法をコントロールするテストである”と記載されている。臨床試験はこのようなstrictな考え方をいかにあたたかい心を持って患者を対象として実行できる体制を確立しうるか否かにある。

　統計の本といえば難解な数式が並び，どのように頑張っても途中で眠くなってしまうようなものが多い。今回の訳本には2つの大きな特長がある。1番目はDr. John Crowleyらによる原書自体が具体例を中心として極めてわかりやすく記載されていること，すなわち数式はほとんどなく，臨床腫瘍医向けの構成がなされている。2番目は福田・新美・石塚の各先生による邦訳がよく推敲されており，読みやすくなっていることである。

　この訳書には現在臨床試験に携わっている研究者だけでなく，がんの診断・治療に興味を持つすべての研究者にとって臨床試験の意義を理解するのに必須の内容が含まれている。日本臨床腫瘍学会の会員はもちろんのこと，がんの研究をしようとする研究者にとっては研究の開始前に必読の書と思われる。

書評者：垣添　忠生（国立がんセンター総長）

　このたび医学書院より「米国SWOGに学ぶ　がん臨床試験の実践」が刊行された。本書は，Stephanie Green（SG），Jacqueline Benedetti（JB），John Crowley（JC）三統計家による名著「Clinical Trials in Oncology, 2nd ed.」の訳書である。待望久しかった訳書が，それも2nd ed.が出版されてすぐに刊行されたことを喜びたい。

◆臨床試験では大きく立遅れている日本

　わが国の医学研究のレベルは高く，疾病の本態解明や新しい現象の記述，その解明などで，世界の医学に多くの貢献をしてきた。ところが，薬物の効果や医療機器の評価など，患者を対象にした医学研究，いわゆる臨床試験の面では，従来大きく立遅れていた。その理由としては，大学に腫瘍学の講座がない，生物統計学者の絶対数が足りない，臨床試験を支える基盤が欠如していた…など色々あるだろう。しかし，世界的にもevidenceに基づいた医学，医療の展開の重要性が日々強まっているとき，わが国のこれまでの事情がこのままであってよいはずはない。

　米国では，特に新薬の有効性や毒性などの評価に占める臨床試験の重要性は早くから認識されていた。全米にはいくつもの巨大な臨床試験グループがあるが，SWOG（Southwest Oncology Group）は中でも最も大きく，45年以上の活動の歴史をもつ。原著者の1人SGが献辞の中で述べているように，「過去45年以上にわたってSWOGの臨床試験に参加してくださったすべての患者さんへ：あなた方が私たちの試験に協力してくださったことは，がんとの戦いに対して計り知れない助けになりました」とある。この認識は重要である。つまり，患者の協力を得て，研究者とのパートナーシップのもとに，例えば抗がん剤やその組合せの有効性，安全性を評価する。そして，それらの積み重ねによって標準的な治療が次々と書き換えられていく。米国中心のがんの臨床試験のダイナミックな展開は，研究者のこの思想と，それを支える強固なインフラストラクチャーに秘密がある。

◆日本にもJCOGが発足

　わが国においてもがんの臨床試験を遂行するためにデータセンターの必要性を痛感した下山正徳元国立がんセンター東病院長などが中心となり，厚生省，科学技術庁などの助成金を得て，JCOG（Japan Clinical Oncology Group）が発足した。そして，今やわが国を代表する臨床試験グループに成長した。本書は現在のJCOGの活動の事務局機能を支える福田治彦，新美三由紀，石塚直樹氏を代表として翻訳されたものである。また，本書に推薦の序を書いている東京大学医学部・生物統計学／疫学・予防保健学教授の大橋靖雄先生もまた，わが国に臨床試験を定着させる上で大きく貢献された1人である。

　本書の目次に目をやると，統計的概念，臨床試験のデザイン，多群の試験，中間解析とデータモニタリング，データマネジメントと品質管理…重要項目が目白押しだ。眼から鱗が落ちる人も多いのではないかと期待する。

　本書を，わが国でがん臨床に携わる医師，看護師はもちろん，製薬企業に働く皆さん，生物統計学に興味をもつ学生など，多くの方々に推薦したい。