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≪ジェネラリストBOOKS≫

子どものけいれん&頭痛診療


著:二木 良夫

  • 判型 A5
  • 頁 162
  • 発行 2020年08月
  • 定価 3,850円 (本体3,500円+税10%)
  • ISBN978-4-260-04278-9
子どもの神経症状の7割をカバーする! けいれん&頭痛のポイントとアプローチを解説。
小児科診療のなかでも判断に悩みがちな「けいれん」「頭痛」(小児神経の7割を占める)の適切なアプローチを学べる1冊。けいれんか否かの判断、鑑別診断、治療。また、意外と多い子どもの頭痛についても解説。けいれんや頭痛の子どもに「問診で何を聞くか」「診察で何をみるか」「必要な検査の判断」「専門医へつなぐ時」「予防投薬」「保護者からの質問への答え方」など、ジェネラリストが最低限備えておく知識をまとめている。
*「ジェネラリストBOOKS」は株式会社医学書院の登録商標です。
序 文
はじめに

 小児神経外来と聞くと,どんなイメージがあるでしょうか? 寝たきりの重度の遅れがある子どもや,教科書や国試に出てくるようなまれな患者を思い浮かべる人もいると思います.もちろんそういう患者もいますが,約7割の患者はけいれん疾患(てんかん,熱性けいれんなど)と頭痛です.残り...
はじめに

 小児神経外来と聞くと,どんなイメージがあるでしょうか? 寝たきりの重度の遅れがある子どもや,教科書や国試に出てくるようなまれな患者を思い浮かべる人もいると思います.もちろんそういう患者もいますが,約7割の患者はけいれん疾患(てんかん,熱性けいれんなど)と頭痛です.残りの約2割が注意欠如・多動症(ADHD),約1割がまれな神経疾患です.ADHDは,精神科や一般小児科でもみられている境界領域の疾患で,地域によって担当する医師の専門は異なるかと思います.

 筆者は米国で小児神経科専門医として9年間開業し,その後帰国して,教育病院で神経科外来や一般小児科外来を担当し,現在は沖縄で一般小児科医として開業しています.日常診療では,風邪,下痢などの感染症と,喘息,アトピー,時に食物アレルギーなどのアレルギー疾患が大多数ですが,けいれん疾患や頭痛の患者も少なくありません.また,研修医に講義をするときに,小児神経の分野で一番リクエストが多いのが,「けいれん疾患」と「頭痛」です.
 けいれん疾患は熱があるかないかで全くアプローチが異なります.筆者の指導医の1人は,“a totally different ball game(全く別のスポーツ)”と表現していたほどです.

 小児神経というと,とても難解な分野で,苦手なイメージをもっている方も多いでしょう.筆者も最初は難解な印象があり,米国で小児神経科の研修を始めたときには,指導医によく質問をしました.彼らは,「大事なポイントはこれ」「ここまではわかっている」「それ以上は議論が分かれるところだ」と明快に答えてくれました.百科事典のように各疾患について細かく説明するのではなく,そのように教えられて,ずいぶんすっきりしたことを覚えています.本書では,その教えをもとにまとめています.

 米国小児神経科専門医の試験は,筆記試験(一次試験)と口頭試験(二次試験)があります.口頭試験では,試験官の前で,実際の患者(もしくは模擬患者)に対して問診,診察を行い,その後,質問攻めにあいます.試験官が知りたいのは,正確な診断ができるかどうかではなく,問題に対するきちんとしたアプローチができているかどうかです.たとえ最終診断が間違っていても,その過程ができていれば合格.逆に診断が合っていても,その過程ができていなければ不合格になります.
 小児神経科のカンファレンスなどに参加すると,症例の多くはまれな疾患です.研修医や一般小児科医にとっては,今後経験する可能性がないような疾患では学ぶ意欲も下がるでしょう.彼らにとって大事なのは,最終診断をすることではなく,どのように,どこまでアプローチしたらよいかを学ぶことです.そしてあとは,専門家にまかせればよいのです.

 本書では,研修医や一般小児科医がどのように「けいれん疾患」と「頭痛」にアプローチしたらよいかを一緒に考えていきます.米国の指導医を見習って正確を期するための詳細な記述は避け,むしろややざっくりとした記述にとどめて解説しています.
 本書を通して,子どものけいれん疾患と頭痛に対する苦手意識が少なくなれば幸いです.

 2020年7月
 二木良夫
書 評
  • これを読めば小児神経の外来診療ができる!!?
    書評者:児玉 和彦(こだま小児科理事長)

     私は,子どもの診療が得意な総合診療医として,小児診療と総合診療の両分野でお仕事をさせていただいています。数年前,小児のまれな疾患についての症例カンファレンスをする機会をいただいたときに,最初の数分で見事な推論から一発診断をしたのが二木良夫先生でした。本書は,「けいれん」と「頭痛」について,米国小児...
    これを読めば小児神経の外来診療ができる!!?
    書評者:児玉 和彦(こだま小児科理事長)

     私は,子どもの診療が得意な総合診療医として,小児診療と総合診療の両分野でお仕事をさせていただいています。数年前,小児のまれな疾患についての症例カンファレンスをする機会をいただいたときに,最初の数分で見事な推論から一発診断をしたのが二木良夫先生でした。本書は,「けいれん」と「頭痛」について,米国小児神経科専門医でもある二木先生のあふれんばかりの情熱と,整理された知識と経験が詰め込まれた良書です。

     子どもの「けいれん」は,小児科医にとってはコモンディジーズですが,総合診療医としては対処に悩むテーマです。熱性けいれんの対応に自信を持つには,本書にあるフローチャートをみるとよいです。熱性けいれんの子どもを持つ親御さんからのさまざまな質問に答えるためのエビデンスに基づいた説明例が記載されているのも,初学者には親切です。

     また,小児科医でも苦手な子どもの「てんかん(発作)」について,専門医の視点からわかりやすく記載されていて,多くの気付きがあるところが本書の真骨頂です。「Rage attackはてんかんではない」など,てんかんに似た病気の鑑別はベテラン小児科医でも役に立ち,明日からの診療意欲につながります。付け焼き刃では専門家には敵わないことがわかります。

     一方,「頭痛」診療は総合診療医が得意とするところですが,小児科医からは鑑別診断が十分に挙がってこないことがあります。小児科医が正しく片頭痛を診断することは,子どもたちの学校生活において非常に重要です。本書では二木先生の平易な語り口で,片頭痛について学べます。子どもから適切な病歴を得ることは難しいですが,それについても小児神経科医ならではのアドバイスをもらえます。後半に書かれている片頭痛の治療,特に予防投与の解説は,果たしてプライマリ・ケア医がどこまでやってよいのかと迷ってしまうくらい,「明日から処方できる」具体的な記述になっています。

     随所にちりばめられる米国での臨床経験からのピットフォールとコツは,本書でしか読めない内容で,これだけでも価値があります。頭部CTをどの症例に撮るべきか,眼底の診察はどのようにするべきかなど,日本の現状を踏まえた二木先生だからこその,バランスのよい意見には納得するところが多いでしょう。

     何よりすごいのは,この本が一人の開業医によって書かれているところです。忙しい一般診察を丁寧に笑顔で行いながら,執筆を続けた二木先生はすごい!と思います。たくさん勉強して,たくさん患者さんをみる医者は最強であると再確認させてくれる本書を,子どもをうまく診療できるようになりたいあなたにお薦めします。
目 次
はじめに

第1章 無熱性のけいれんではどうする?
 ■子どものけいれん診療フローチャート
 無熱性のけいれん患者がきました!
 けいれんって何?
 けいれんの特徴
 Big Question! そもそも本当にけいれん?
 脳波は答えを教えてくれません
 問診が最重要!
 けいれんではない,とすると何が考えられる?
 「けいれん」を起こす理由はさまざま
 けいれんしているときに,どうするか?
 けいれん重積を知ろう
 けいれん重積を治療しよう
 けいれん重積の薬物療法
 初回の無熱性けいれんを抗てんかん薬で治療するか否か?
 再発のリスクは何か?
 特徴的なてんかんは知っておこう
 抗てんかん薬について知ろう
 保護者からの質問に答えます

第2章 有熱性のけいれんではどうする?
 熱性けいれんって何?
 都会でも田舎でも,熱性けいれん患者はきます
 なぜ発熱でけいれんするの?
 なぜ大きくなったら治るの?
 子どもが熱を出してけいれんしています!
 問診,診察のポイント
 検査は何をする?
 腰椎穿刺は必要?
 頭部CTは必要?
 脳波検査はあまり役に立ちません
 保護者からの質問攻めにどう答えるか?
 再発のリスク
 解熱薬は熱性けいれん予防に無効
 熱性けいれん予防に抗てんかん薬内服はしない
 ジアゼパムをどう使うか?
 熱性けいれん時にどうするか?
 熱性けいれん後の知的予後は?
 熱性けいれんによるてんかんのリスク
 薬・予防接種の注意点

第3章 子どもの頭痛ではどうする?
 ■子どもの頭痛診療フローチャート
 子どもに頭痛ってあるの?
 国際頭痛分類で頭痛を分類すると?
 一次性頭痛を理解しよう
 問診のポイント
 片頭痛か緊張型頭痛か,それが問題?
 危険な二次性頭痛を問診で除外しよう
 その他の二次性頭痛を判断する
 危険な二次性頭痛を診察で除外しよう
 早め早めの治療が大事
 いつ予防投薬を開始するか?
 予防投薬はなぜ効くの?
 予防投薬の進め方
 保護者からの質問に答えます

索引

レクチャー
 1 脳性麻痺の早期診断
 2 意識障害の鑑別
 3 眼底診察のコツ
 4 片頭痛とてんかんの関連

コラム
 1 医療訴訟と日本の未来?
 2 とっても大事な海外旅行保険
 3 一般小児科医と小児神経科医のアプローチの違い