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こころの回復を支える

精神障害リハビリテーション


著:池淵 恵美

  • 判型 A5
  • 頁 284
  • 発行 2019年03月
  • 定価 3,672円 (本体3,400円+税8%)
  • ISBN978-4-260-03879-9
精神障害リハビリテーション入門の決定版!
「精神障害リハビリテーションってなんだろう?」統合失調症のこころの回復を支えて40年の著者がそんな疑問にわかりやすく答えます。精神障害リハビリテーションの基本的な概念や理論の解説にはじまり、実際にリハビリテーションを進めていく手順、ひとりひとりの人生に寄り添うことの重要さ、支援者に必要な技術や心構えまで、この1冊でわかります!
序 文
はじめに─この本を手に取ってくださった方に

・精神障害リハビリテーションはとてもおもしろい!!
 おもしろさを伝えたいと思って,この本を書きました。
 筆者が精神障害リハビリテーションにはまったきっかけは,なんと1979年(昭和54年)にさかのぼります。医学部を...
はじめに─この本を手に取ってくださった方に

・精神障害リハビリテーションはとてもおもしろい!!
 おもしろさを伝えたいと思って,この本を書きました。
 筆者が精神障害リハビリテーションにはまったきっかけは,なんと1979年(昭和54年)にさかのぼります。医学部を卒業して精神科に入りましたが,筆者が研修を受けた病院では入院病棟がなく,代わりにデイケアで患者さんたちといろいろな活動をしました。そのなかで,はじめは硬い表情で口数の少なかった人が,生き生きと周りの人との交流を楽しむようになり,それまで見られなかった元気な発言をしたり自信を取り戻す様子を見て,とてもひきつけられ,そうした患者さんの回復を支えるスタッフの活動に興味を持つようになりました。元気になった人たちはやがて学校や仕事へと旅立っていくのですが,そのときの本人や家族の深い喜びにも心を動かされました。精神障害リハビリテーションや,それを提供する場としてのデイケアを勉強したいと強く思ったのです。
 この仕事についてみると,精神疾患やこころの病を持つ人たちは,もともと人づきあいが苦手で居場所のなさを感じていたり,自分に自信を持てず悩んでいたり,なかにはいじめにあったり,生育過程で苦労があったりする人も多いのですが,それに追い打ちをかけるように,疾患によって大きく人生の行路をゆがめられて挫折を味わい,若いうちから人生の理不尽に打ちのめされるつらさも,そばで見ることになりました。そうした人たちが元の生活に戻ろうとするときの社会の壁や,精神疾患であると聞くときの周りの反応などにも,昔から今に続く,社会のなかで不遇な存在となっていることを感じました。このような人たちに,どんな生きていく場を私たちは提供できるのでしょうか。今に続く,筆者の問題意識のひとつであり,リハビリテーションをやっていこうとする思いにつながっています。
 それから,精神疾患やこころの病を持つ人たちが回復してくるとともに,生きることの不器用さや,その不器用さから無理な努力をして自滅してしまうなど,彼らのもろさにも驚かされました。かつては科学的に理解することのむずかしい「闇の力」で再発が起こると考えられた時期もありましたが,現在では,本人が環境のなかで感じるなんらかのストレスによって再発は起こると考えられています。なぜそこまで不器用だったり,もろかったりするのでしょうか。これも筆者のずっと抱き続ける問題意識であり,なんとか彼らの生きづらさを解明し,乗り越える方法を見つけたいという筆者の動機につながっています。
 作家が処女作で,その後の作家としての発展を予測できるような方向性をすでに示すのと同じように,医師などの支援者もはじめの数年で,何を経験し,何を学んだか,どんな研修環境に身を置いていたかが,その後の発展を方向づけるように思います。筆者もまた,大学卒業後に経験したことによって,精神障害リハビリテーションに何を求めていくかが決定づけられました。そしてもう40年,ずっと学んだり,経験したり,考えたりしていますが,はじめに感じたおもしろさは続いているし,精神疾患によってもたらされる理不尽さや筆者の抱いた謎はまだ解消されていません。そうと意識していなかったのですが,いつしかその解消に努めることがライフワークとなりました。読者にも,そのおもしろさの一端を少しでも伝えられればと思います。
 実際の精神障害リハビリテーションの現場は,もっと個別性に満ち,波瀾万丈であって,ドラマチックな展開があるのですが,文章にしてしまうとどうしても平板になってしまい,筆者の力量のなさをおわびするしかありません。その分,提示しているケース(筆者の経験をもとに創作したものです)から,実際の現場を少しでも味わっていただけたらと思います。

・この本を読むと何かよいことがある?
 精神疾患・こころの病を持っている人に対して,どのような専門的な援助ができるか,ということについて,この本では,精神療法家とも違うし,認知行動療法家とも違うし,薬物療法の専門家とも違うスタンスを提供していると思います。治療する技のキレ味や,疾患についての知識の豊富さだけでは語れない「何か」について考えるよすがになれば,と筆者は希望しています。それは,精神疾患・こころの病にかかることになって,その人の生活や人生にどのような影響が出てくるのかについて,思いをはせることでもあります。
 障害 disability からの回復は,現在の医療・福祉制度の限界から,当事者や家族にとって必ずしも納得のゆくものではないかもしれません。そして,薬物療法が必要なくなるくらいに回復してほしい,という専門家の願いもまた,まだ夢の段階で終わっています。いずれはもっと回復を助けていく科学や技術が生まれてくるかもしれませんし,筆者はそれを強く希望していますけれども。そうした現状のなかで,精神障害リハビリテーションに従事していくことは,回復すること=すっかり症状がなくなって「当たり前の生活」ができるようになることだ,という既存の概念を転換していく必要が出てくるということです。働かなくてもその人なりの人生がある,という考え方は,身体疾患や精神疾患などで障害がもたらされることで,生きていく術(すべ)が制限される人たちが生み出してきた知恵なのです。精神療法では「心的事実」という言葉があります。実際に皆が認識している事実とは違うかもしれないが,ある人のこころのなかで起こっている,感じているもののことです。それはその人にとっては重要な主観的体験です。社会福祉の領域では,「誰でも社会のなかで平等に生きていく権利を持っている」と教えられます。主観的な体験に重きを置きつつ,社会のなかでより望ましいと考えられる生き方や社会のあり方を求めていくことが,精神障害リハビリテーションの専門家には求められます。
 こうした考え方は,日頃の世間の営みにおける常識的な考え方からすると,理屈が勝っているように感じられたり,あくまで理念にすぎないと感じられるかもしれません。しかしそこに,困難を抱えつつより豊かな人としての生き方を求める志を感じてくださる方もおられるのではないでしょうか。精神障害リハビリテーションに毎日どっぷり浸っている筆者にとって,この本を書くことによって,私たちの常識がしばしば世間ではそうではないことについて,考えるよい機会となりました。筆者と逆の視点から,この本が述べることと日頃の生活との乖離を感じる方もいるかもしれません。そのような方にも乖離が生じる意味をぜひ考えていただけたらと思います。筆者にとって,パーソナルリカバリー(本書の第2章でくわしくお話しします)を語る当事者の言葉は,そうした乖離がどのように越えられていくかを物語っています。
 それから,ひとりの専門家ができることとできないこと,チームの大切さや周囲の環境がどのように障害や疾患の経過に影響を与えるかについても,考えていただける機会になってほしいと思っています。

・この本を書くにあたってお世話になった方々
 まず一番に,これまで筆者とリカバリーの道を歩んできた多くの当事者の方々や,ご家族に感謝いたします。筆者をパートナーにしていただいたこと,不安や悩みを相談してくださったこと,不満や焦りを話してくれたこと,ひとつひとつが得がたい体験となりました。
 それから,精神障害リハビリテーションの仕事をいっしょにしてくださったたくさんのスタッフには,これまで本当に支えていただきました。ひとりでは途方に暮れるようなときや,勇気や知恵がわいてこないときに,仲間の存在は大きかったです。ひとりひとりのお名前を挙げることはしませんけれども,書きながら皆さんの顔を思い浮かべています。
 筆者に手ほどきしてくれた多くの先輩――医師も看護師もそのほかの職種の方々もおられます――にも,多くのものを与えていただきました。専門家としての成長には,先輩の存在は欠かせないものなので,筆者自身も若い人を育てることをこれからもしていきたいと思いますし,この本がそれに役に立つことを願っています。
 筆者を丸ごと受け止めて支えてくれ,癒やしてくれた家族には,どう気持ちを伝えていいかわかりません。診療や教育や家事のすき間を縫って,何とか原稿書きができました。家族には大分迷惑をかけたかもしれません。
 最後に,編集に携わった小藤崇広さんに感謝します。この原稿が出版に至ったのは彼の尽力によるものですし,初めての読者として,忌憚のない意見をたくさん述べてくれました。厳しい意見もたくさんあったのですが,よく考えるともっともだと思うことばかりでしたので,ずいぶん加筆・修正をしました。この本は小藤さんとの共同創造でできあがったと言えます。
 皆さん,ありがとうございました。

 2019年初頭に
 池淵恵美
書 評
  • 精神科治療+リハビリテーションで人生の支援を
    書評者:武田 雅俊(大阪河﨑リハビリテーション大認知予備力研究センター長)

     「精神障害リハビリテーション」をライフワークとして実践と研究をリードされている池淵恵美先生が,帝京大学主任教授としての定年を迎えられるのを機に上梓された本書には,40年間の「精神障害リハビリテーション」第一人者からのメッセージが詰め込まれており,精神障害を持つ人への専門的援助について,精神療法家と...
    精神科治療+リハビリテーションで人生の支援を
    書評者:武田 雅俊(大阪河﨑リハビリテーション大認知予備力研究センター長)

     「精神障害リハビリテーション」をライフワークとして実践と研究をリードされている池淵恵美先生が,帝京大学主任教授としての定年を迎えられるのを機に上梓された本書には,40年間の「精神障害リハビリテーション」第一人者からのメッセージが詰め込まれており,精神障害を持つ人への専門的援助について,精神療法家とも認知行動療法家とも薬物療法家とも違うスタンスが提供されている。著者は,専門家の視点からのリハビリテーション(社会参加などを目標とする客観的リカバリー)と当事者の視点からのリカバリー(満足できる自分なりの生き方を達成するパーソナルリカバリー)とが統合されて初めて本当の意味でのリカバリーが達成できると考えており,エビデンスに基づくパーソナルリカバリーの実践をめざした活動の軌跡が記述されている。

     リハビリテーションとは,脳とこころの機能回復と共に当事者が社会の中での生き方や人生を取り戻していくことを支援するアプローチであるが,著者が伝えたいことは,精神科治療にリハビリテーションが加わることによって,当事者がリアルワールドで生活していく支援が可能となるとの指摘である。精神科医,看護師,心理士,社会福祉士,リハビリテーション専門職など精神障害の臨床に携わる全ての人に知ってほしいメッセージである。

     現在の精神科治療が,全ての当事者に納得のいく人生や豊かな社会参加を提供できているとは言えない。その理由としては,精神疾患の複雑さ,治療現場の時間とマンパワーの不十分さ,社会的なリソースの不足と偏見などの要因が考えられるが,「精神障害リハビリテーション」は,直接的に当事者のリカバリーを支援する生活臨床の重要な領域であり,個々の事例の中からサイエンスとして提示できるメッセージを抽出することがなかなか困難な領域でもある。本書はそのような困難な課題に正面から取り組まれた力作であり,臨床家に役立つ内容となっている。

     著者は,精神障害リハビリテーションは初診の時から始まるという。精神症状がよくなればおのずから生活が回復するわけではなく,初診時から当事者のリアルワールドでの生活を念頭に置いた見方が必要であると断言する。そして,精神障害に起因する苦しい症状に対しては,まずは本人が楽になることを見つける努力をすることが必要という。精神科医の中には,ここまでの役割しか果たせていない者もいるのかもしれないが,本書で述べられているように,リハビリテーションの視点からいうと,これは治療的かかわりの第一歩にすぎない。著者は,臨床家に求められている役割を,「当事者だけでなく家族や周囲の人たちに,障害の特徴を知ってもらい,どうつきあっていくかを学んでもらう」こと,「楽しいことや興味を持てることを見つけ,自信や気力を取り戻していき」,「本来の自分の力が戻ってきたら社会参加の目標を見つけていき」,「リアルワールドにチャレンジする」ことであると述べて,順番にそのプロセスと手順を述べる。さらに,臨床家でないと思いもつかないような丁寧さで,「なかなかよくならない症状や障害とつきあっていくやり方を探す」こと,「リハビリテーションから次の一歩が踏み出せない場合」の方法に加えて,「再発・再入院への対応」についても述べる。著者は,「長い目で見て,回復を信じていくことが大切である」ことと,「人それぞれのリカバリー」があると締めくくる。

     著者は,「精神障害リハビリテーションの現場は,もっと個別性に満ち,波瀾万丈であって,ドラマチックな展開がある」と言うが,本書にちりばめられた40例超の事例(「CASE」欄)を読み返してみて,どの事例にも著者の回復を願う温かい心と温かいまなざしが感じられ,その通りだと思った。
目 次
第1章 精神の「障害 disability」とは何か
 1 統合失調症の人の生きづらさから障害 disability を考える
 2 障害・生きづらさはどの程度改善するのか
 3 障害 disability をもたらす基盤としての脳機能
 4 障害の構造──機能・活動・社会参加
 5 環境(文化・社会制度・人とのつながり)は障害を変える
 6 ノーマライゼーションと障害 disability の克服

第2章 リハビリテーションとはどういうものか
 1 リハビリテーションという言葉が示すもの
 2 リカバリー概念の発展
 3 エビデンスに基づく実践とパーソナルリカバリー
 4 精神障害リハビリテーションの基本的な考え方
 5 精神障害リハビリテーションの技術
 6 地域におけるリハビリテーション
 7 希望を育むこと・成長していくこと

第3章 精神障害リハビリテーションのプロセス
 1 精神医学の治療とリハビリテーションの違いを考える
 2 初診のときからリハビリテーションは始まる
 3 苦しい症状に対して,まずは本人が楽になることを見つける
 4 家族や周囲の人たちに,疾患や障害の特徴を知ってもらい,
     どうつきあっていくかを学んでもらう
 5 「楽しいこと」「興味の持てること」を見つけ,
     自信や体力や気力を取り戻していく
 6 本来の自分の力が少しずつ戻ってきたら,社会参加の目標を見つけていく
 7 リアルワールドにチャレンジする
 8 なかなかよくならない症状・障害とつきあっていくやり方を探していく
 9 リハビリテーションから次の一歩が踏み出せない場合がある
 10 再発・再入院への対応
 11 長い目で見て,回復を信じていくことが大切である
 12 人それぞれのリカバリー
 13 早期介入・こころの健康

第4章 精神障害リハビリテーションを計画する
 1 治療・リハビリテーションの計画を立てるときの基本的な考え方
 2 初診察(面接)時の治療・リハビリテーション計画
 3 急性期を乗り切るための計画
 4 うまく急性期が乗り切れないときの治療・リハビリテーション計画の修正
 5 日常生活の再開や退院を準備していくための計画
 6 社会参加に向けた計画
 7 外来中断・引きこもりなどへの計画
 8 社会参加の継続を支援する

第5章 人生を支援するリハビリテーション
 1 ライフステージと精神障害
 2 就労支援
 3 恋愛・結婚・子育て支援
 4 ひとり暮らしや身体的健康の支援

第6章 回復を支える支援者の役割
 1 Personal support specialist
 2 リハビリテーションに携わる personal support specialist の視点
 3 定期的な個人面接
 4 リハビリテーションの専門家として知っておきたい技術
 5 精神障害リハビリテーションについて深く学ぶ
 6 多職種協働チーム

第7章 精神障害リハビリテーションをゆたかにする研究
 1 障害 disability の解明
 2 障害 disability を改善するためのリハビリテーションの開発と効果検証
 3 「主体」の意欲を育て,パーソナルリカバリーを支援するための研究
 4 有用なリハビリテーションの実装・普及研究とサービスの効果研究
 5 どのような社会のあり方が,障害を持つ人の社会参加を促し,
     ノーマライゼーションにつながるか

終章 時代の精神を越えて

初出一覧
索引

CASE
 1-1 生きづらさがだんだん大きくなって発症したSさん
 1-2 前節で紹介したSさんのその後
      ――時間がかかったけれど,自分の生きる方向を見つけました
 1-3 Kさんは仕事をきちんとこなしていますが,
      神経認知機能障害の影響を受けています
 1-4 ご主人のサポートを受けて主婦業をこなしているYさん
 1-5 Mさんは社会的認知の偏りが見られることがあり,時々周りの人と
      うまくいかなくなります
 1-6 障害の認識がうまくできないため混乱しているKCさん
 1-7 なぜ自分の調子が悪くなるのか,うまくつかめていなかったUさん
 1-8 Vさんは自分の障害について自覚していなかったのですが,いろいろな体験を
      積み,仲間の話を聞いたり心理教育を受けたりするうちに,少しずつ
      自分がどうしてつまずいてしまうのか,気づくようになりました。
 1-9 Aさんは仕事熱心で生真面目な会社員ですが,その認知パターンと
      ストレスとがからみあって時々調子を崩すことがあります
 1-10 職場が変わったら,無口なことが評価されるようになったNさん
 2-1 リハビリテーションを経験し,リカバリーのプロセスも順調で,
      今は仕事に生きがいを感じているTさん
 2-2 なかなか就労支援がうまくいかなかったXさん
 2-3 家でのお母さんとのやり取りからいらいらして壁を蹴ってしまったUAさん。
      e-SST で症状への対処,自分の認知のゆがみ,お母さんとの
      コミュニケーションを練習しました。
 2-4 自分がやりたいと思っていることを進めていく過程で,
      リカバリーしていったAIさん
 2-5 Bさんのよいところが見えてきたら,支援もうまくいくようになりました
 2-6 現実とつながらない願望から,実際の希望へと1歩踏み出したRさん
 2-7 あきらめと絶望のなかで,仲間の力によって希望が生まれてきたJさん
 3-1 リカバリーしていく過程のなかで少しずつ自分の生き方が変わったPさん,
      支援者との二人三脚でした
 3-2 ずいぶん試行錯誤しましたが,やっとHさんは自分なりの生き方を見つけました
 3-3 長い入院の後のひとり暮らしで,英会話が生きがいになったJBさん
 3-4 50代に入ってパートナーとめぐりあい,あたたかい家庭を築いたDさん
 4-1 苦しい急性期を乗り切ることに難渋したFEさん
 4-2 単一家族心理教育のなかで,退院後の生活について自分の考えを
      周りに伝えられたVさん
 4-3 母親に頼って自宅で生活し,外に出ようとしないWさん
 4-4 デイケアでのリハビリテーションからはじまり,学校生活,仕事経験,
      恋愛などを通して成長していったMさん
 4-5 Zさんは「服薬中断実験」などを経験しながら社会での生き方を
      自分のものにしていきました
 5-1 やりたい仕事が見つかるまで長い道程を重ねたYCさん
 5-2 職場のちょっとした出来事で幻聴がはじまり,
      いつも解雇させられると心配していたEさん
 5-3 病気になったあと,給料は安くなったがゆったり仕事できる職場が見つかり,
      納得して仕事しているCさん
 5-4 恋愛をするたびに大混乱するYKさん
 5-5 周囲の反対にもかかわらず結婚したJMさん
 5-6 Lさんは病気になって周囲に過敏になり悩みましたが,
      パートナーと出会って病気のことも話して結婚し,その後2人の子育てを
      通してふつうのお母さんの苦労をしています
 5-7 グループホームでの生活を通してひとり暮らしの技術と自信をつけたOさん
 5-8 けんかが絶えない家庭から飛び出して,グループホームの世話人の支えで
      仕事もしているNさん
 5-9 親が亡くなってLCさんは急にひとり暮らしになりましたが,母方の叔父さんや
      デイケアの支えを受けて,趣味を楽しみ,さみしさともつきあって
      生活しています
 5-10 Yさんは20年の長期入院のあと,グループホームで生活をはじめましたが,
      いろいろ苦戦しています
 5-11 いらいらから食べ過ぎてしまうことを乗り越える練習をしているGさん
 6-1 REさんは自分で試行錯誤しながらリカバリーの道をたどってきました
 6-2 病院に来たくない,自分は病気と違う,と言い続けていたAGさん
 6-3 病気や薬の説明なんかちゃんと受けていないと,治療中断してしまうZCさん
 6-4 しばしば妄想を訴えるLSさん
 6-5 LFさんのお母さんは娘の妄想に悩んでいましたが,ほかのお母さんから
      素晴らしいヒントをもらいました
 6-6 支援者として力量をつけてきたSKさん